樊志明 鮑艷舉

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院寧波分院/寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，浙江 寧波 315200；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肝病科，北京 100053）

著名經(jīng)方家胡希恕先生和其弟子首都國醫(yī)名師馮世綸教授的研究指出：中醫(yī)有兩大理論體系——以《傷寒論》為代表的經(jīng)方醫(yī)學(xué)理論體系和以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的醫(yī)經(jīng)理論體系，即六經(jīng)辨證體系與臟腑辨證體系?！秱摗酚袆e于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是具有獨(dú)特辨證理論體系的經(jīng)方學(xué)派經(jīng)典之作?！秱摗返牧?jīng)是指癥狀反應(yīng)的六經(jīng)，而不是六氣的六經(jīng)，也并非臟腑經(jīng)絡(luò)的六經(jīng)。依據(jù)胡希恕先生的六經(jīng)辨證體系，少陽病的實(shí)質(zhì)是半表半里的陽性證。半表半里為胸腹腔間的諸臟器所在，邪無直接出路。因此，其治療原則禁汗、下、吐，其治療大法只能為“和”，其典型代表方為小柴胡湯［1］。少陽病，包括氣滯、肝氣郁結(jié)、膽火上炎等，臨證很常見。處方時(shí)覺得束手無策或者一時(shí)開不出處方，就要想到少陽病與柴胡劑，其包括大、小柴胡湯、四逆散、逍遙散等（下同），當(dāng)然最重要、最主要的還是小柴胡湯，可能會(huì)有效，甚至療效出奇，這是因?yàn)樯訇柌〉臓可婷娣浅V［2］。

那么，如何診斷少陽病？《傷寒論》第96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”；《傷寒論》第97 條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之”；《傷寒論》第263條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”?？梢姡韵聨讉€(gè)可以作為診斷要點(diǎn)：口苦；往來寒熱；胸脅苦滿；嘿嘿不欲飲食；心煩喜嘔；諸孔竅疾患，如眼、耳、鼻、頭、咽等［3］。另外，還有很容易被忽視的診斷要素之一就是脈弦?，F(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家、傷寒論大家劉渡舟教授曾說：“小柴胡湯，少陽病主方也，是和解少陽邪氣的主方”［4］。現(xiàn)從其提綱與臨床角度來淺析少陽病及其主方小柴胡湯的應(yīng)用。

1 小柴胡湯典型癥狀

1.1 口苦《傷寒論》大家劉渡舟教授曾指出：“少陽諸證以口苦為第一證”［4］?？梢?，臨床上只要見到有口苦，首先就考慮有少陽病的可能。《傷寒論》第101 條曰：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”［5］，此即明證也。因此，臨證時(shí)只要見患者有口苦一癥，首先就診斷可能為少陽病，先把柴胡劑考慮進(jìn)去?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常認(rèn)為，口苦一癥，多見于肝膽系統(tǒng)疾病，如急慢性膽囊炎、膽石癥、脂肪肝、急慢性肝炎等。除此之外，口苦一癥，還多見于功能性的、尚未發(fā)展到器質(zhì)性的病變階段，所以有時(shí)是量化指標(biāo)所不能反映出來的。因此，臨證須明察，做到防微杜漸，這也是中醫(yī)“治未病”的體現(xiàn)和延伸。

1.2 往來寒熱往來寒熱一證，多見于發(fā)熱患者，尤其是長(zhǎng)期低熱者，患者時(shí)而惡寒怕冷，時(shí)而汗出怕熱，體溫一時(shí)高一時(shí)正常。往來寒熱，還見于更年期潮熱烘熱，患者自覺發(fā)熱，但是測(cè)體溫是正常的，沒有發(fā)熱?；颊咭粫r(shí)五心煩熱，一時(shí)怕冷，有些用柴胡劑也是很有效的，而且還能改善睡眠。因此，往來寒熱可見于感染性疾病和非感染性疾病。

1.3 胸脅苦滿胸脅苦滿一證臨證很常見，但臨床上很容易被接診醫(yī)生忽視。例如咳嗽一癥，有些患者常在一陣劇烈咳嗽后，感覺肺都快要咳出來了；有些患者有時(shí)咽喉奇癢；有些患者一陣劇烈咳嗽后，兩側(cè)脅肋部脹滿，以上這些不適癥狀都是少陽病的表現(xiàn)。還有，臨床上常見的胸悶、心慌、心悸，包括部分冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常，很多也屬于少陽證、少陽病的范疇，此時(shí)可合用柴胡劑會(huì)取得更好的療效。有些脾胃不好的患者，經(jīng)常感覺心下發(fā)堵、脘腹不適，這種情況也是少陽病居多，可以用柴胡劑來解決其胃腸問題，而后其胸脅苦滿等諸癥也能明顯改善。可見，胸脅苦滿一癥，常見于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病。

1.4 嘿嘿不欲飲食“嘿嘿不欲飲食”，這很容易讓人想到與消化系統(tǒng)有關(guān)的疾?。褐T如伴隨著情緒變化的消化不良、早飽、泛酸、燒心；或者挑食；或者吃多一點(diǎn)就胃脘作脹或口苦，這些通常就是小柴胡湯證。很多脾胃不好的患者，常伴有情緒不佳，所以，對(duì)于此類患者，不能認(rèn)為只是單純的里虛之太陰病，很多時(shí)候還合并半表半里之少陽病，臨床遣方用藥時(shí)，一定要將少陽病考慮進(jìn)去。只要沒有明顯的寒象，或者即使存在寒象，也可合四逆湯以溫中散寒。因此，很多消化系統(tǒng)疾病與“嘿嘿不欲飲食”有著較大的相關(guān)性。

1.5 心煩喜嘔第一，“心煩”：有些人莫名心煩，或急躁易怒，重者睡眠障礙、焦慮、抑郁，還有更年期綜合征，屬少陽病者不少。第二，“喜嘔”：《傷寒論·辨厥陰病脈證并證》曰：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”，這里的“嘔”，提出一點(diǎn)：不少人晨起刷牙就干嘔，常被診為慢性胃炎、咽炎，其實(shí)不全是。這種情況，臨床上屬少陽病的也很多，臨證處方時(shí)合用柴胡劑會(huì)明顯提高療效。

1.6 眼耳鼻咽喉等諸孔竅疾患《傷寒論》第263 條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”，所以，“眼、耳、鼻、咽、喉”等五官諸孔竅疾病以及部分頭痛、頭暈等屬少陽病范疇的居多，或者與少陽合病、并病。例如干燥綜合征、干眼癥、迎風(fēng)流淚、耳鳴、耳朵疼痛、部分突發(fā)性耳聾、急性鼻炎、慢性鼻炎、咽中異物感、慢性頭痛、頭暈等諸疾；還有很多的急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)腫大等，也是屬于少陽病范疇，用中醫(yī)中藥治療大多有確切效果。而且用得最多的還是以柴胡劑為基礎(chǔ)方，加上夏枯草、連翹、玄參、浙貝母、牡蠣等清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)之品；若里熱熾盛者，再合用生石膏。可見，五官科、神經(jīng)科等系統(tǒng)疾病用柴胡劑的機(jī)會(huì)也是很多的。

1.7 脈弦弦脈主肝膽病、疼痛、痰飲和瘧疾。可見，弦脈是肝膽病的主脈，因?yàn)楦螢閯偱K，病則經(jīng)脈拘緊，肝膽之氣郁滯不暢，所以脈端直而弦，即見弦脈。弦脈就是診脈時(shí)指下感覺脈搏的表皮比較硬，就像按在琴弦上一樣的脈象，繃得較緊、端直而長(zhǎng)、直起直落。這種脈象臨床比較多見，一般多見于精神壓力比較大或者生氣以后，或者受到外界的精神刺激，這就是肝郁證，從六經(jīng)辨證來說屬于少陽病范疇。所以弦脈為少陽病之主脈，但因挾邪之不同，臨床上可見弦細(xì)、弦滑、弦緊、沉弦等脈象，在《傷寒論》中談及單弦脈、弦細(xì)脈、弦遲脈、弦浮大脈四種弦脈。單弦脈，例如《傷寒論》第100 條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”；弦細(xì)脈，例如《傷寒論》第265 條：“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”?？梢姡颐}在臨證診斷少陽病方面具有重要的作用，但還是要與上述其他少陽病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合。特別是在無證可辨或癥狀不明顯的時(shí)候，脈診的作用尤為重要，有時(shí)甚至能起到?jīng)Q定性的作用。此外健康人在春季的時(shí)候也可以出現(xiàn)弦脈，因?yàn)榇杭臼侨梭w陽氣升發(fā)的季節(jié)，這個(gè)時(shí)候人體的陽氣順應(yīng)天時(shí)而升發(fā)，經(jīng)脈壅遏失暢所導(dǎo)致的弦脈不屬于病理情況，屬于正常的生理狀態(tài)；還有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的動(dòng)脈硬化的病人，很多也是典型的弦脈，以上幾種情況均不屬于少陽病的范疇。

2 典型醫(yī)案

患者李某，男，52歲，2019年9月4日初診。主訴：間斷咳嗽、咳痰3 月余。曾在外院診治多次，西醫(yī)診斷為“咳嗽變異性哮喘”，經(jīng)中西醫(yī)治療，無明顯好轉(zhuǎn)。就診時(shí)癥見：咳嗽咳痰、痰色白不易咳出，伴有胸悶、兩脅部不舒，心煩易怒，口苦口干渴欲飲，寐差，納可，二便調(diào)。舌偏紅、苔黃膩，脈弦滑有力。六經(jīng)辨證：少陽陽明合病。治法：和解少陽，清瀉陽明里熱，佐以宣肺化痰。處方：小柴胡湯合半夏厚樸湯加味。藥物組成：柴胡12 g，黃芩9 g，姜半夏9 g，黨參9 g，生甘草6 g，生姜3 片，大棗4 枚，厚樸15 g，桔梗9 g，茯苓15 g，生石膏30 g，魚腥草30 g，生薏苡仁30 g。上3 劑，日1 劑，水煎400 mL 分2 次溫服。9 月7 日二診：患者服完3 劑后，咳嗽咳痰、胸悶、脅部不適、口苦、口渴欲飲等癥明顯減輕，舌苔轉(zhuǎn)凈，脈象趨緩。繼服3劑，上述諸癥漸瘥，遂停藥。2 周后電話隨訪，諸癥平穩(wěn)，未再發(fā)作。

按語：本案屬于典型的少陽病柴胡證，同時(shí)還合陽明病?；颊咭钥人钥忍禐橹靼Y，并見口苦，首先診斷為少陽??；咳嗽時(shí)伴隨有胸悶不舒，就類似于“胸脅苦滿”；同時(shí)還伴見脅肋部脹滿不適、心煩易怒、寐差、脈弦等都提示此病屬于少陽病范疇；口干渴欲飲水、痰不易咳出、脈滑有力，提示里熱熾盛，按照六經(jīng)辨證體系當(dāng)屬于陽明??；因此，綜合辨證為少陽陽明合病。治療予以小柴胡湯，以清半表半里之郁熱，和解少陽；半夏厚樸湯加魚腥草、生薏苡仁、桔梗等以化痰宣肺；生石膏以清瀉陽明里熱。諸藥合用共奏和解少陽、清瀉陽明之功，并輔以宣肺化痰。

3 結(jié)語

小柴胡湯方劑出自醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》，粗略統(tǒng)計(jì)下來，它出現(xiàn)在《傷寒論》中37、96、97、99、100、101、103、104、144、148、229、230、231、266、379、394 等條文中，以及《金匱要略》的“黃疸病”“婦人產(chǎn)后病”等章節(jié)的條文中。該方劑是由柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三兩（切），大棗（擘）十二枚等組成。臨證功效：和解少陽。臨證主治證：傷寒少陽病證。邪在半表半里，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脈弦。方解：柴胡味苦、平，《神農(nóng)本草經(jīng)·上品·草部》云：“柴胡，氣味味苦平，治心腹腸胃中結(jié)氣、飲食積聚、寒熱邪氣、推陳致新”。胡希恕教授［6］認(rèn)為柴胡是一味疏氣行滯的解熱藥，且具有治療胸脅苦滿的特能，方中用作主藥，佐以黃芩除熱止煩。柴胡之升散，得黃芩之降泄，二者配伍，是和解少陽的基本結(jié)構(gòu)，既解熱，又去胸脅滿和痛。半夏、生姜逐飲止嘔，輔以人參、大棗、甘草等健胃之品以壯水谷之氣而滋養(yǎng)津液以抗外邪。諸藥合用，以和解少陽為主，兼補(bǔ)胃氣，使邪氣得解，樞機(jī)得利，胃氣調(diào)和，則諸癥自除。

臨證時(shí)還需要根據(jù)患者的實(shí)際病情，視有無諸經(jīng)合病、并病等情況，作必要的加減與化裁。綜上所述，可見少陽病和柴胡劑涉及臨床多學(xué)科、多系統(tǒng)的疾病，其牽涉面非常的廣泛。充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，能夠拓寬其臨證應(yīng)用范圍，并且提高其臨床效果。