朱章基 郎健 戴迪 董慧萍 段躍

膀胱過度活動癥（overactive bladder symptom，OAB）是以尿急為主要表現(xiàn)，常伴有尿頻、夜尿增多等癥狀，可伴或不伴急迫性尿失禁的一種尿急尿頻綜合征，其發(fā)病率隨著年齡增長呈升高趨勢[1-2]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，成人OAB 發(fā)病率約為12%[3]。目前關(guān)于OAB的病因尚不明確，可能的機制有膀胱傳入神經(jīng)異常、逼尿肌自發(fā)性收縮、肌細胞間沖動傳遞增強誘導(dǎo)的不自主收縮等；治療OAB 藥物主要有β3 受體激動劑、抗膽堿藥物，臨床上常將兩者聯(lián)合使用，以最大程度緩解OAB 癥狀。對于女性患者，臨床上還可嘗試使用陰道內(nèi)低劑量雌激素[4]。雖然使用藥物是治療OAB 的主要方法，但是其療效有限且常存在視力模糊、口干、便秘等藥物不良反應(yīng)，多數(shù)患者難以忍受。因此，本文對近年來OAB 非藥物治療研究進展作一綜述。

1 保守治療

1.1 行為治療 行為治療主要包括膀胱功能訓(xùn)練（bladder training，BT）、盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）和生物反饋（biofeedback，BF）。其中BT 是通過膀胱再訓(xùn)練進行行為矯正，重新學(xué)習(xí)逼尿肌收縮的皮層抑制，從而改善膀胱功能的中樞控制，具體操作如下：鼓勵患者從間隔1 h 開始定時排尿，伴隨癥狀的緩解，每次逐步增加15～30 min 的間隔時間，當尿急發(fā)作時可采用尿急控制法緩解，努力使排尿間隔時間延長至2～4 h，并堅持完成每日的排尿日記[5]。PFMT 又稱為Kegel 運動，其關(guān)鍵在于掌握盆底肌的收縮運動，并學(xué)會準確控制盆底肌。盆底肌每次收縮視個人能力持續(xù)5～10 s，盡量延長，放松后反復(fù)，10～15次為單次訓(xùn)練量，每天完成3 次訓(xùn)練，持續(xù)8 周[6]。倪莉莉等[7]比較PFMT 與藥物治療女性O(shè)AB 患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后兩組患者盆底肌肌力牛津分級評估均有明顯提高，OAB 癥狀評分量表均有下降；這表明PFMT 對女性O(shè)AB 患者是有效的，可以有效增強盆底肌肌力，緩解患者的臨床癥狀。有學(xué)者對PFMT 作了優(yōu)化并提出云式盆底最佳訓(xùn)練療法，相較傳統(tǒng)PFMT 緩解OAB 患者癥狀的效果更佳[8]。然而亦有學(xué)者認為在目前已發(fā)表的關(guān)于PFMT 的研究尚無法確定其對OAB 癥狀有影響[9]。此外，BT 對OAB 的療效也缺乏實驗證據(jù)，目前只是作為其他治療的輔助療法?？紤]到單一的行為治療對OAB 的療效欠佳，為了提高療效，臨床上往往會將行為療法與其他治療方法進行聯(lián)合應(yīng)用。范天麗等[10]研究發(fā)現(xiàn)，BF 聯(lián)合盆底磁刺激治療OAB 患者的療效明顯優(yōu)于單一BF 治療。袁方等[11]研究發(fā)現(xiàn)，行為治療聯(lián)合玻璃酸鈉膀胱灌注治療OAB的效果優(yōu)于單一使用玻璃酸鈉膀胱灌注。Firinci 等[12]應(yīng)用BT 聯(lián)合BF 或電刺激可提高OAB 治療效果，其中聯(lián)合應(yīng)用電刺激的臨床效果更佳。

1.2 骶神經(jīng)磁刺激 磁刺激是一項非侵入性刺激神經(jīng)系統(tǒng)的新技術(shù)，具有激活深部神經(jīng)結(jié)構(gòu)的作用[13]。磁刺激是經(jīng)典物理原理的新應(yīng)用，變化的磁場會引起場內(nèi)的電子流[14]。該電流具有誘導(dǎo)神經(jīng)軸突去極化的作用，進而引發(fā)神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，隨后乙酰膽堿的釋放導(dǎo)致相應(yīng)肌纖維去極化和收縮。神經(jīng)去極化引起肌肉活動的反復(fù)激活可以增強肌肉的力量和耐力，改變盆底肌群的活動。磁刺激作為一種無創(chuàng)、無痛的新型神經(jīng)電生理技術(shù)，具有穿透力較強、能興奮電刺激不易達到的深層組織、即使透過骨質(zhì)結(jié)構(gòu)仍不衰減、操作簡便、患者接受度普遍較高等優(yōu)勢。胡裕君等[15]研究發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)磁刺激可有效改善脊髓損傷后OAB患者的臨床癥狀。此外，磁刺激還可增加OAB 患者膀胱容量，對急迫性尿失禁的療效較好[16]。Tezer 等[17]研究發(fā)現(xiàn)在特發(fā)性O(shè)AB 女性患者中，BT 聯(lián)合磁刺激治療較單一使用BT 更為有效。然而，目前磁刺激的最大問題是單一使用效果不明顯，往往需要聯(lián)合其他治療方法。筆者認為可能與刺激靶點不夠精確、判斷磁刺激是否作用于靶點缺少客觀標準等有關(guān)。

1.3 其他保守療法 有學(xué)者使用物理療法[18]、CO2點陣激光[19]、高壓氧艙[20]等方法治療OAB，結(jié)果顯示均有療效，但因其操作較為繁瑣，理論支持較少，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)認為OAB 的病因是腎氣不足、濕熱倒灌，治療上多采取攻補兼施，以溫陽補腎治其本，清利熱濕治其標。研究表明，草藥可以增強體質(zhì)，促進機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[21]。袁越偲等[22]研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散可改善圍絕經(jīng)期女性O(shè)AB 患者的排尿狀況及生活質(zhì)量，升高血清雌二醇水平，降低卵泡生成激素、黃體生成激素水平。雖然中醫(yī)治療OAB 的療效確切，但是尚缺乏系統(tǒng)的療效評估，而臨床上更為常見的是中西醫(yī)結(jié)合治療。朱文靜等[23]采用芒針聯(lián)合陰部神經(jīng)電刺激治療OAB 患者，結(jié)果顯示其療效優(yōu)于單一使用索利那新治療。蔣行之等[24]采用溫針灸聯(lián)合盆底肌電刺激治療絕經(jīng)后女性O(shè)AB 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對患者的尿急、尿失禁癥狀的改善作用明顯優(yōu)于單一使用溫針灸治療。

3 有創(chuàng)治療

有創(chuàng)治療主要包括注射A 型肉毒素[25]、膀胱灌注[26]、神經(jīng)調(diào)節(jié)[27]等。由于有創(chuàng)治療的費用高昂、患者創(chuàng)傷性大，指南將其列為三線治療，常用于難治性O(shè)AB。A 型肉毒素的主要給藥方式是在膀胱壁內(nèi)選取10～20 個點均勻給藥，因此采用此法治療OAB 患者時需先麻醉[26]。相關(guān)研究證實，A 型肉毒素對OAB 的療效較好[28-29]，但也存在操作繁瑣、需要定期反復(fù)給藥以及易導(dǎo)致尿路感染、排尿困難、殘余尿增多等問題[26]。膀胱灌注因其微創(chuàng)性，近年來被越來越多應(yīng)用于OAB治療。事實上，A 型肉毒素的另一種給藥方式就是膀胱灌注。通過膀胱灌注治療OAB 的藥物除了A 型肉毒素，還有透明質(zhì)酸鈉、維拉帕米等。研究證實這些藥物通過膀胱灌注可以緩解OAB 患者的癥狀[30-31]，但是臨床療效未能達到患者預(yù)期。這可能是由于藥物停留時間不夠長或藥物難以透過尿路上皮雙分子層導(dǎo)致的。傳統(tǒng)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（sacral neuromodulation，SNM）需要手術(shù)植入骶神經(jīng)電刺激裝置，患者在永久植入刺激器之前需要作Ⅰ期植入評估療效，當療效高于50%時行Ⅱ期植入。Poole 等[32]證實SNM 對保守治療失敗的OAB 患者安全、有效。劉曉東等[33]的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)，SNM Ⅰ期至Ⅱ期的轉(zhuǎn)化率為79.1%。但是SNM 也存在一些弊端，目前臨床上也出現(xiàn)了脛神經(jīng)刺激（tibial nerve stimulation，TNS），TNS 對患者的創(chuàng)傷性較SNM 小，且不需要Ⅱ期植入，臨床有效率達60%～80%[34-35]。為了進一步減小對患者的創(chuàng)傷性，TNS又開始向非侵入性經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激（transcutaneous tibial nerve stimulation，TTNS）轉(zhuǎn)變。相關(guān)研究表明，TTNS 與侵入性TNS 在改善患者癥狀和生活質(zhì)量方面無明顯差異[36-38]。

目前OAB 治療出現(xiàn)了一種全新的手術(shù)方式——膀胱微射頻療法[39]。該療法通過附著在導(dǎo)管上的射頻天線，經(jīng)尿道進入膀胱，然后發(fā)射微射頻能量作用于膀胱壁下的纖維神經(jīng)，使得該部分神經(jīng)暫時性鈍化，從而降低排尿頻率和尿意感。有學(xué)者報道該療法對緩解患者癥狀有效[40]。Xu 等[41]一項前瞻性、多中心臨床研究評估經(jīng)尿道低功率微射頻治療OAB 的療效和安全性，結(jié)果顯示治療有效率為76.1%，提示該療法對OAB 是安全、有效的。但是目前此療法臨床應(yīng)用較少，臨床數(shù)據(jù)有限，需進一步研究和探討。

4 小結(jié)與展望

OAB 嚴重影響患者的生活質(zhì)量，尋找有效的治療方案很有必要。目前OAB 的治療雖以藥物治療為主，但仍有許多患者不能忍受藥物的不良反應(yīng)，因此臨床上亟需尋找有效的非藥物治療方法?，F(xiàn)有文獻報道聯(lián)合多種不同非侵入性治療方法能起到增強療效的目的，且有創(chuàng)治療也向著微創(chuàng)、無創(chuàng)的方向發(fā)展。隨著研究的不斷深入，未來OAB 的非藥物治療會取得重大進展。