陶鑄磊 方立

歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南推薦輸尿管軟鏡下腎內(nèi)碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)可作為直徑＜2 cm 腎結(jié)石的首選治療方法[1]。由于輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL）手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力過高，引發(fā)腎臟損傷、感染等并發(fā)癥[2]。此外，F(xiàn)URL 術(shù)后可發(fā)生一種臨床少見但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，即腎包膜下血腫（subcapsular renal hematoma，SRH）。SRH 是指腎實(shí)質(zhì)或腎包膜血管損傷后破裂出血，血腫位于腎包膜與腎實(shí)質(zhì)之間；如果血腫位于腎周筋膜以內(nèi)則稱為腎周血腫，但部分文獻(xiàn)未將SRH 與腎周血腫進(jìn)行明確區(qū)分[3-4]。因兩者發(fā)病機(jī)制、診斷和治療方式類似，故本文不作單獨(dú)區(qū)分。自發(fā)性SRH 通常有腎臟病理性改變，最常見的是腎積水。醫(yī)源性SRH 常見于體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、雙J 管置入、心臟介入、腰叢阻滯麻醉等術(shù)后[5]。Yu等[6]回顧性分析1 535 例接受輸尿管鏡碎石術(shù)（包括輸尿管硬鏡和軟鏡）治療的患者臨床資料，術(shù)后SRH 發(fā)生率為0.39%；其中硬鏡和軟鏡碎石術(shù)后SRH 發(fā)生率分別為0.38%和0.41%。本文就FURL 術(shù)后SRH 的發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防等研究進(jìn)展作一綜述。

1 FURL 術(shù)后SRH 發(fā)生機(jī)制

1.1 腎盂壓力變化 FURL 手術(shù)過程中腎盂壓力變化是造成SRH 的直接原因。腎盂內(nèi)壓力突然發(fā)生變化，可能導(dǎo)致腎靜脈壓力增加，使得小血管破裂，從而導(dǎo)致SRH。腎盂內(nèi)高壓也可能導(dǎo)致腎臟穹隆破裂，進(jìn)而使得SRH 形成[7]。當(dāng)腎盂壓力＞30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，即可發(fā)生腎內(nèi)液體反流入血、腎周外滲、感染擴(kuò)散，導(dǎo)致腎功能損害、膿毒癥，甚至感染性休克[8]。腎盂壓力升高的機(jī)制有以下4 點(diǎn)：（1）在FURL 手術(shù)過程中，為了獲得更好的視野和降低激光產(chǎn)生的溫度，需要增加0.9%氯化鈉溶液的灌注流量和灌注壓力來沖洗結(jié)石碎片。（2）腎盂的平均容積約7.5 mL（3～10 mL）[9]，而人體輸尿管內(nèi)徑為5～7 mm，且輸尿管鏡占據(jù)了輸尿管大部分通道的空間，使得術(shù)中出水通道受限。（3）其他原因引起的尿路梗阻，如炎癥、腫瘤、周圍組織壓迫、發(fā)育不良引起的輸尿管狹窄、輸尿管結(jié)石梗阻、術(shù)后石銜的堵塞等均會(huì)增高腎盂壓力。（4）輸尿管鏡碎石術(shù)中采用手推注射器灌注、吊袋灌注等方式處理腎結(jié)石時(shí)，腎盂壓力也遠(yuǎn)高于正常生理范圍[10-12]。

1.2 輸尿管梗阻、感染及腎積水 輸尿管梗阻、感染和不同程度的腎積水可能是FURL 術(shù)后發(fā)生SRH 的重要原因。首先，結(jié)石梗阻和感染常伴隨存在，當(dāng)結(jié)石引起梗阻并發(fā)感染時(shí)，細(xì)菌毒素和炎癥相關(guān)介質(zhì)通過淋巴和靜脈系統(tǒng)反流引起腎臟炎癥，而炎癥反應(yīng)又會(huì)增加腎包膜下血管滲透性和脆性。因此，當(dāng)腎內(nèi)壓力發(fā)生變化時(shí)，腎包膜下小血管更易破裂出血，從而引起SRH[13]。此外，輸尿管梗阻和感染會(huì)引起尿液外滲和炎癥，導(dǎo)致腎盂與周圍脂肪組織粘連、固定；當(dāng)梗阻解除后，腎臟實(shí)質(zhì)回縮，易引起SRH[5]。Bai 等[14]認(rèn)為引起腎積水的梗阻解除后，被壓迫的腎小血管快速恢復(fù)血液流通，使得血管內(nèi)壓力升高，進(jìn)而造成血管膨脹破裂，出現(xiàn)SRH。Alrabadi 等[15]認(rèn)為梗阻及其他原因引起腎積水進(jìn)而造成腎萎縮、腎皮質(zhì)變薄時(shí)，即使在正常的灌流壓力下，腎臟也易發(fā)生破裂并形成血腫。

1.3 腎臟病理性改變和凝血功能異常 一些合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、慢性腎病等）的患者的腎臟組織和血管易發(fā)生病理性改變，如腎動(dòng)脈管壁硬化、腎小球纖維化、腎臟組織變脆，導(dǎo)致SRH 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。某些影響凝血功能的因素，如長(zhǎng)期服用抗凝藥物或抗血小板藥物也會(huì)增加FURL 術(shù)后SRH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 直接損傷 閉合性或開放性腎外傷以及一些醫(yī)源性損傷（如腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)、腎穿刺活檢、血管造影等）通常也可能引起SRH，尤其是在凝血功能異常的患者中[16]。行輸尿管鏡檢查時(shí)，導(dǎo)絲和鈥激光光纖也會(huì)直接損傷腎臟黏膜，進(jìn)而導(dǎo)致出血[17-18]。

2 危險(xiǎn)因素

目前認(rèn)為高血壓、糖尿病、慢性腎病、感染、腎皮質(zhì)厚度、女性、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、結(jié)石大小、高灌注壓、中重度腎積水等因素是FURL 術(shù)后發(fā)生SRH 的危險(xiǎn)因素。王洛夫等[19]研究發(fā)現(xiàn)，感染、年齡、糖尿病和高血壓是SRH 的危險(xiǎn)因素，而腎盂壓力是誘因。Kao 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎病、腎皮質(zhì)厚度和BMI 是SRH 的危險(xiǎn)因素。李天等[21]研究認(rèn)為女性是SRH 危險(xiǎn)因素是由于凝血功能降低。Bai 等[14]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小、術(shù)前腎積水程度、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、高灌注壓與SRH 形成有關(guān)。王軍衛(wèi)等[22]一項(xiàng)Meta 分析顯示，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增加腎盂液體的灌注量，從而升高術(shù)中腎盂壓力，最終形成SRH。而結(jié)石大小與手術(shù)時(shí)間關(guān)系密切，同樣也會(huì)增加SRH 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)石大小≤4、5 cm的患者FURL 術(shù)后SRH 發(fā)生率分別為1.43% 、8.89%[20-21]。李勛鋼等[23]研究發(fā)現(xiàn)，灌注壓、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石大小、腎積水、感染、孤立腎、糖尿病、高血壓等均與FURL 術(shù)后SRH 有關(guān)；而結(jié)石位置、結(jié)石側(cè)別、年齡、性別及術(shù)前是否留置雙J 管等均與FURL 術(shù)后SRH 無關(guān)。Yu 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，SRH 與結(jié)石大小、結(jié)石位置、腎積水程度及手術(shù)時(shí)間有關(guān)。Somiya 等[24]對(duì)1 235 例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡碎石術(shù)后發(fā)生SRH 的患者年齡63（49，69）歲，手術(shù)時(shí)間為66（35，115）min，血腫直徑為8.2（5.4，10.5）cm，Hb 下降值為16（7，26）g/L。該研究認(rèn)為手術(shù)前后支架留置、輸尿管鞘使用、腎臟手術(shù)史、體外沖擊波碎石術(shù)等也是發(fā)生SRH 的危險(xiǎn)因素。

3 FURL術(shù)后SRH的臨床表現(xiàn)與診斷

患者FURL 術(shù)后發(fā)生SRH 的臨床表現(xiàn)會(huì)因出血量和持續(xù)時(shí)間不同而存在較大的差異，主要表現(xiàn)為持續(xù)性患側(cè)腹痛或腰痛，一般伴發(fā)熱和Hb 降低；其他癥狀還有腹脹、頭暈、肉眼血尿、不明原因血壓下降等。若患者血腫體積較大且合并尿外滲繼發(fā)感染時(shí)，甚至可能出現(xiàn)膿毒癥表現(xiàn)，如高熱、意識(shí)改變、休克等[4]。急診血常規(guī)、血生化以及床邊腎臟超聲檢查是首選檢查方法，然后可采取CT 檢查進(jìn)一步評(píng)估腎損傷程度和血腫大小，同時(shí)確定是否存在活動(dòng)性出血。SRH 的CT表現(xiàn)為環(huán)繞腎周的弧形或新月形占位，臨近腎實(shí)質(zhì)受壓、變形或移位；在腎周血腫急性期可表現(xiàn)為高密度占位性病變[4]。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為Hb 下降和血清肌酐升高。增強(qiáng)CT 檢查顯示，無活動(dòng)性出血的SRH 表現(xiàn)為腎周不規(guī)則、不均一區(qū)域，衰減值小于動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)。Chen 等[25]分析2001 年1 月至2020 年9 月收治的18 例因囊性腎病而自發(fā)性出血患者的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者CT 檢查均可見包膜下、腎周、腎旁血腫，其中15 例患者增強(qiáng)CT 檢查可見對(duì)比劑滲出；血管造影檢查顯示活動(dòng)性出血14 例（有對(duì)比劑滲出6 例）。

4 FURL 術(shù)后SRH 的治療

4.1 保守治療 FURL 術(shù)后SRH 的治療方式以保守治療為主，如臥床、鎮(zhèn)痛、止血、抗感染等對(duì)癥處理。血腫消退時(shí)間一般在2 年內(nèi)（平均13.2 個(gè)月），治療過程中多數(shù)患者相關(guān)癥狀會(huì)持續(xù)存在。血腫體積較小的無癥狀SRH 患者，一般采取保守觀察的方式，血腫一般在3～6 個(gè)月吸收消失[4]。合并發(fā)熱的患者應(yīng)根據(jù)術(shù)前無菌尿培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素治療。在監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，如果出現(xiàn)Hb 持續(xù)降低或血壓不穩(wěn)，應(yīng)警惕患者失血性休克，及時(shí)予以輸血、補(bǔ)液等抗休克治療[21]。

4.2 外科干預(yù) 對(duì)于保守治療后血壓仍控制不佳的患者，需行腎動(dòng)脈栓塞治療[21]。尤其是合并腎功能不全和孤立腎患者，選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)是保存腎功能的一種有效治療方法。一項(xiàng)20 年的單中心研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)控制腎出血的技術(shù)成功率為100%，臨床成功率達(dá)到94%（17/18）[26]。少數(shù)情況下可能需要經(jīng)皮引流，極少數(shù)情況下可能需要手術(shù)和開放引流，這取決于出血程度、潛在疾病和感染情況[7]。當(dāng)血腫體積較大時(shí)，血腫消退時(shí)間較長(zhǎng)，易壓迫腎實(shí)質(zhì)或出現(xiàn)細(xì)菌感染，繼發(fā)高血壓、腎衰竭、腎膿腫等并發(fā)癥。因此，對(duì)于體積較大的SRH，應(yīng)該盡早采取外科干預(yù)[4]。Zemp 等[27]研究表明，血腫直徑＜6 cm 的患者外科干預(yù)比例明顯低于≥6 cm 的患者（1.6%比31.1%），而血腫直徑＞4 cm 的患者外科干預(yù)率為16.2%；提示當(dāng)血腫直徑＞6 cm 時(shí)可能有助于是否手術(shù)干預(yù)的決策。目前外科干預(yù)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對(duì)血腫的清除和引流充分徹底，但費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。B 超、CT 引導(dǎo)下腎周穿刺引流是目前的首選治療方法，具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也存在引流不徹底等缺點(diǎn)[28]。

4.3 其他方法 目前一些學(xué)者正在探索一些新的治療方法。Shen 等[29]聯(lián)合使用經(jīng)皮穿刺引流和腔內(nèi)注射尿激酶治療20 例體積巨大的SRH 患者,結(jié)果顯示在確保沒有活動(dòng)性出血的情況下，該技術(shù)在治療體積巨大的SRH 中具有良好的療效、安全性和耐受性。李本根等[28]報(bào)道2 例上尿路結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生腎周血腫，經(jīng)腎周穿刺引流+雙J 管引流聯(lián)合尿激酶治療后恢復(fù)。李恩惠等[4]嘗試局麻下經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲負(fù)壓吸引術(shù)治療12 例體積巨大的腎周血腫患者，結(jié)果顯示臨床效果顯著，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Whitehurst等[3]研究表明，55%的腎周血腫患者接受保守治療，27.5%的患者接受經(jīng)皮血腫引流，17.5%的患者接受外科干預(yù)（血管造影術(shù)、外科血栓清除術(shù)、腎造瘺術(shù)、錯(cuò)位支架的外科矯正術(shù)和腎切除術(shù)）。

5 FURL 術(shù)后SRH 的預(yù)防

5.1 術(shù)前預(yù)防 慢性腎病、合并高血壓、合并糖尿病的患者腎臟本身已發(fā)生病理性改變，因此需要術(shù)前干預(yù)，以預(yù)防FURL 術(shù)后SRH 的發(fā)生。對(duì)于長(zhǎng)期服用抗血小板藥物或抗凝藥物的心血管疾病患者，應(yīng)停用抗凝藥物，監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)于術(shù)前尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)合并尿路感染的患者，應(yīng)積極給予合適的抗生素治療。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，特別是腎積水嚴(yán)重、腎皮質(zhì)變薄或輸尿管結(jié)石完全嵌塞的患者，術(shù)前可實(shí)施腎造瘺術(shù)[6]。

5.2 術(shù)中預(yù)防 術(shù)中腎盂壓力突然變化是出血的直接原因。維持穩(wěn)定和較低的腎內(nèi)壓是避免腎損傷的首要條件，尤其是輸尿管梗阻伴明顯腎盂積水和腎皮質(zhì)變薄的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制術(shù)中灌注壓。研究表明，使用輸尿管通路鞘可將平均腎內(nèi)壓降低一半以上[30]。手術(shù)時(shí)間控制在90 min 內(nèi)，術(shù)中將光纖長(zhǎng)度控制在2～4 mm 并保持良好的水循環(huán)，將有助于改善手術(shù)視野，避免激光損傷腎盂黏膜[31]。對(duì)于術(shù)前放置雙J 管能否降低FURL 術(shù)后SRH 的發(fā)生率，目前尚不明確，可能有助于降低術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征。有學(xué)者建議在輸尿管鏡手術(shù)后放置雙J 支架可預(yù)防SRH 的發(fā)生[18]。綜上，筆者總結(jié)預(yù)防措施主要有以下3 點(diǎn)：（1）術(shù)前控制血壓、治療尿路感染、監(jiān)測(cè)凝血功能；（2）當(dāng)腎積水嚴(yán)重、尿路梗阻合并感染時(shí)，先行輸尿管支架置入術(shù)或腎造瘺術(shù)；（3）術(shù)中控制手術(shù)時(shí)間、灌注壓、使用輸尿管鞘降低腎盂內(nèi)壓等。

6 小結(jié)

FURL 術(shù)后SRH 的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜且危險(xiǎn)因素較多，臨床醫(yī)生應(yīng)盡量詳細(xì)評(píng)估患者圍術(shù)期生命體征，及時(shí)采取預(yù)防措施，以有效降低術(shù)后SRH 的發(fā)生率。對(duì)于結(jié)石梗阻合并感染、中重度腎積水、腎皮質(zhì)變薄的患者，控制術(shù)中灌注壓力和手術(shù)時(shí)間格外重要。輸尿管通路鞘能在輸尿管中建立一個(gè)穩(wěn)定的臨時(shí)通道，不僅能防止器械多次進(jìn)出而造成尿路損傷，還可以加速水循環(huán)避免腎盂壓力升高，及時(shí)帶走結(jié)石灰塵以保持術(shù)野清晰，并且一些結(jié)石碎片可以通過鞘通道取出，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。