吳亞星 劉翠翠 張淑婷 李晨晨 劉 穎 張 靜

骨性III 類錯牙合是臨床上較常見的一種錯牙合畸形，因該類錯牙合畸形病因復雜、易反復且治療時間長，一直以來都是臨床治療的難點[1]。對于重度骨性III類錯牙合的患者通常選擇手術治療，而對于頭影測量結果為-4°＜ANB＜0°、-5.8 mm＜Wit 值＜-1 mm的輕、中度的骨性III 類錯牙合畸形，通常是正畸掩飾性治療的適應癥[2]。以往掩飾性治療通常會采取拔除下頜兩顆雙尖牙或者一顆下切牙來解除擁擠，調整上下前牙的覆牙合覆蓋及磨牙的位置關系，但過度的下前牙內收會增加前牙區(qū)骨開裂、骨開窗的風險。有學者指出，可以通過拔除下頜第三磨牙為下牙列后移提供更多的空間，從而調整上下前牙及磨牙關系[3]。近年來，微種植體支抗技術的發(fā)展為下牙列整體遠移創(chuàng)造了條件，臨床上關于種植釘支抗遠移下牙列的文獻報道越來越多[4,5]，其中磨牙后間隙(retromolar space, RMS)的大小是影響下牙列遠移的關鍵因素。以往研究發(fā)現不同矢狀骨面型[6]及骨性III類錯牙合不同垂直骨面型[7]患者的磨牙后間隙存在差異，有無第三磨牙的存在[8]也對磨牙后間隙大小產生影響，但對骨性III 類錯牙合患者的Spee 曲線深度、下頜形態(tài)特征及第三磨牙的位置與磨牙后間隙的關系鮮有研究。本文對輕、中度骨性III類錯牙合患者Spee 曲線深度、第三磨牙的萌出狀態(tài)及下頜骨形態(tài)相關指標與磨牙后間隙的相互關系進行研究，探討磨牙后間隙與這些測量指標之間可能存在的相關性，利用對全景片、頭顱側位片的測量結果，初步評估磨牙后間隙大小，為輕、中度骨性III 類錯牙合患者采用拔除智齒、利用磨牙后間隙遠移下牙列的掩飾性治療的可行性及相關影響因素提供有益參考。

資料與方法

1. 研究對象：在取得徐州市中心醫(yī)院倫理委員會批準后，選取2020 年1 月～2021 年12 月在徐州市中心醫(yī)院口腔正畸科就診的骨性III類錯牙合患者，并將符合以下標準的96 例患者納入研究中：①年齡18～38歲；②-4°＜ANB＜0°，-5.8 mm＜Wit值＜-1 mm，患者下頜不能后退至前牙對刃，或下頜能后退，但ANB 角仍＜0°，可診斷為輕中度骨性III類錯牙合；③下頜平面角(FMA≤32°)；④下頜雙側有第三磨牙存在，且雙側的萌出狀態(tài)基本一致，均為阻生或完全萌出；⑤下牙列完整，無齲病或牙周病等造成的牙列缺損，無先天缺牙；⑥下牙列無多生牙、埋伏牙、過小牙等畸形牙，無乳牙滯留和恒牙遲萌；⑦既往無正畸治療史；⑧無中度或重度的牙槽骨吸收；⑨無系統(tǒng)性疾病史。根據第三磨牙的萌出狀態(tài)將納入對象分為阻生組、萌出組，通過全景片判斷第三磨牙的萌出狀態(tài)，萌出并達咬合面視為萌出，因鄰牙阻擋、軟組織或骨組織阻力未能正常萌出視為阻生。

2. 測量儀器：口腔全景X光機（型號PLANMECA，芬蘭生產），掃描條件：管電壓66 kV，管電流8 mA，曝光時間15.8 s，放大倍率1.2倍，劑量面積乘積為99.5 mGy×cm2，管球型號D-054SB。將掃描的數據導入PLANMECA Romexis 軟件（版本號：3.8.1.0）進行測量。

3. 測量項目：Spee 曲線深度的測量：將保存完好的患者石膏模型用單反數碼相機進行拍照如圖1，拍照條件：將下頜的石膏模型放置在水平桌面上，標尺垂直于最后一個磨牙遠中頰尖和中切牙切端連成的直線上，相機鏡頭與后牙頰面平行，鏡頭中的水平參考線與標尺平行，將相機距石膏模型40 cm 處固定后拍攝照片。將圖像導入AutoCAD2022 軟件進行分析，測量雙側頰尖最低點到第二磨牙遠中頰尖和中切牙切端連線的垂直距離，將雙側的測量值取平均值即為Spee曲線的深度。

圖1 石膏模型上測量Spee曲線深度

下牙列擁擠度的測量：用分規(guī)測量下頜兩側第一磨牙前牙弓內各個牙的牙冠寬度，并計算其總和（牙弓應有長度），再用分規(guī)分段測量兩側前牙區(qū)和兩側前磨牙區(qū)現有的牙弓長度，牙弓應有長度與牙弓現有長度間的差值即牙列擁擠度。

第二磨牙后間隙的測量:將全景片導入PLANMECA Romexis 軟件后，利用軟件上的測量工具進行測量如圖2，以下頜牙合平面（OP 平面，連接下頜第一磨牙近頰尖和下頜中切牙切端）作為參考平面，該平面與下頜升支前緣交于M點，在第二磨牙遠中最突點作一垂線，與OP 平面垂直并與其交于J點，M點與J點間的距離即磨牙后間隙(RMS)，過第二磨牙與第三磨牙牙長軸分別做直線，兩線相交的后下角為α 角，磨牙后間隙和α 角的測量值均取雙側平均值。

圖2 全景片上測量磨牙后間隙(RMS)及第二、三磨牙交角(α)

采用Uceph-Basic-4.4.3 軟件對頭顱側位片進行測量，由同一實驗者對全部頭顱側位片測量。如圖3，測量的標志點有：鼻根點(N)、耳點(P)、眶點(O)、上牙槽座點(A)、下牙槽座點(B)、頦頂點(Gn)、髁頂點(Co)、下頜角點(Go)，測量項目：ANB 角（上牙槽座點、鼻根點和下牙槽座點形成的交角）、下頜體長度(Go-Gn)、下頜角（髁頂點、下頜角點和頦頂點形成的交角，當下頜角兩側不重合時，選取兩側Go-Gn 連線的角平分線作為下頜平面）。以上測量項目在間隔兩周后重新測量，并取兩次的平均值。

圖3 頭影測量各標志點、線距、角度

4. 統(tǒng)計學分析：采用SPSS24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示,左右側的磨牙后間隙、Spee 曲線深度及α 角采用Wilcoxon 符號秩和檢驗比較，不同性別間磨牙后間隙采用Wilcoxon 秩和檢驗比較，阻生組與萌出組間測量數據分別采用卡方檢驗、獨立樣本t檢驗和Wilcoxon 秩和檢驗進行比較，磨牙后間隙的大小與Spee 曲線深度、下頜體長度、下頜角角度、α 角、下牙列擁擠度采用Spearman 相關性分析，對篩選出有意義的因素進行多元線性逐步回歸分析，認為P＜0.05有顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義。

結果

1. 可靠性檢驗：隨機選取30 例患者資料，對前后兩次的測量結果進行分析，采用組內相關系數(intra-class correlation coefficient, ICC）評估實驗者自身的可靠性，顯示測量結果的一致性較高（ICC:0.882～0.947）。

2. 左右側磨牙后間隙、Spee 曲線深度及α 角比較：左右側的磨牙后間隙、Spee曲線深度及α角大小比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此測量值取兩側測量結果的平均值（表1）。

表1 左右側磨牙后間隙、Spee曲線深度及α角比較

3. 不同性別磨牙后間隙的比較：不同性別磨牙后間隙大小比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此將男性和女性的測量結果進行合并分析（表2）。

表2 不同性別磨牙后間隙的比較

4. 第三磨牙不同萌出狀態(tài)下基本信息、Spee 曲線深度、磨牙后間隙及下頜相關指標比較：萌出組與阻生組的性別、年齡、ANB 角比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組間的RMS、Go-Gn、下頜角角度、α 角、下牙列擁擠度均存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），其中萌出組RMS、Go-Gn、下頜角角度大于阻生組，α 角和下牙列擁擠度小于阻生組，兩組間的Spee 曲線深度無統(tǒng)計學差異（P＞0.05,表3）。

表3 第三磨牙不同萌出狀態(tài)下基本信息、Spee曲線深度、磨牙后間隙及下頜相關指標比較

5. 磨牙后間隙與Spee 曲線深度及下頜指標相關性分析：將磨牙后間隙與Spee 曲線深度及下頜相關指標進行Spearman 相關性分析，磨牙后間隙大小與Spee 曲線深度、Go-Gn、α 角具有相關性（P＜0.05），與Go-Gn成正相關，與α角、Spee曲線深度成負相關，而與下頜角角度、下牙列擁擠度無顯著相關性（P＞0.05,表4）。

表4 磨牙后間隙與Spee曲線深度及下頜指標相關性分析

6. 磨牙后間隙與各項指標的逐步回歸分析：以磨牙后間隙為因變量，以Spearman 相關性分析有統(tǒng)計學意義的變量（Spee 曲線、Go-Gn、α 角）為自變量進行多元逐步回歸分析，設定磨牙后間隙為Y，Spee曲線深度為X1，Go-Gn 為X2，α 角為X3，得到回歸方程：Y=-6.273+0.233X1-0.035X2-1.237X3，結果表明Spee 曲線深度、Go-Gn、α 角均是磨牙后間隙的影響因素，且Spee 曲線深度的影響程度高于Go-Gn、α角(表5)。

表5 磨牙后間隙與各項指標的逐步回歸分析

討論

下頜第三磨牙的阻生、異位情況與磨牙后間隙的關系一直備受關注，研究報道顯示有第三磨牙存在人群的磨牙后間隙大于無第三磨牙人群[8]，且第三磨牙的萌出高度越接近咬合面，磨牙后間隙越大[9]。本研究發(fā)現第三磨牙的萌出狀態(tài)對磨牙后間隙存在影響，阻生組磨牙后間隙小于萌出組，兩組的Go-Gn、下頜角角度及α 角均存在統(tǒng)計學差異，阻生組的Go-Gn 小于萌出組，這與喬峰等[6]的研究相一致；陳威等[10]在對下頜第三磨牙阻生因素進行l(wèi)ogistic回歸分析時發(fā)現阻生組下頜角角度大于萌出組，這與本研究的結果相反，造成這一差別的原因可能是與選取的樣本不同有關；本研究中阻生組的α角大于萌出組，這與Jakovljevic 等[11]的研究一致。以往學者比較第三磨牙萌出與先天缺失兩組間Spee曲線深度的差異[12]，而對阻生組與萌出組Spee 曲線深度的差異研究較少，我們研究結果顯示阻生組與萌出組的Spee 曲線深度無統(tǒng)計學差異，提示第三磨牙的萌出程度與Spee 曲線深度無明顯相關性。本研究中阻生組的下牙列擁擠度大于萌出組，下牙列的擁擠大多發(fā)生在牙弓的前、中段，Selmani[13]研究發(fā)現第三磨牙的角度和位置與下牙列的擁擠之間存在很強的關系，也有學者認為下頜第三磨牙已萌出、未萌出和阻生組受試者的下切牙擁擠發(fā)生率和增加量均無明顯差異[14]，這些報道的研究方法和實驗設計都存在差異，因此下頜第三磨牙與下頜前牙擁擠是否有關尚無明確的定論。

本研究通過對磨牙后間隙與Spee 曲線深度及下頜有關指標進行相關性分析與逐步回歸分析時發(fā)現磨牙后間隙大小與Go-Gn 成正相關，與α 角成負相關，當α角越小，第二磨牙與第三磨牙的牙長軸越接近平行，第三磨牙萌出的可能性越大；而第三磨牙不同的萌出狀態(tài)與下頜體長度之間存在相關性，以往文獻報道第三磨牙的萌出可引起下頜升支前緣骨吸收，升支后緣骨沉積，升支后移，下頜體的長度增加，磨牙后間隙增大，這些結果均表明磨牙后間隙的大小與下頜骨的吸收與改建、第三磨牙的發(fā)育及萌出有關。Spee曲線的整平是正畸治療過程中的常規(guī)步驟，異常的Spee 曲線損害口頜系統(tǒng)健康，也不利于骨性Ⅲ類錯牙合患者矯治完成后的長期穩(wěn)定性。有研究表明Spee 曲線越深，下前牙越直立，第二磨牙越前傾[15～17]，這提示Spee 曲線較深時可能存在下牙弓牙量和骨量的不調、牙列的擁擠以及磨牙后間隙不足等問題，因此臨床上如何合理利用磨牙后間隙，來整平Spee 曲線同時解決牙列擁擠等問題，需要我們對磨牙后間隙特征有全面充分地認識。然而本研究的線性回歸分析結果提示Go-Gn、α 角、Spee 曲線深度只能解釋少部分的磨牙后間隙的變化，是否有其它因素同時影響磨牙后間隙的變化，有待進一步的研究。

Stramotas[18]等人指出，如果在相同的全景X 線片設備上用不同時間曝光，牙齒的長度保持不變。在這項研究中，所有的全景X 線片都是在相同的條件下由同一技術人員拍攝。但郭學強[19]等人研究發(fā)現CBCT 水平軸位上測量的磨牙后間隙明顯大于頭顱側位片上的磨牙后間隙，原因在于：全景片和頭顱側位片存在頰舌側影像重疊，一般將下頜支外斜嵴作為下頜支前緣，而在CBCT 上，下頜支前緣為下頜支內斜嵴。另外，下牙列的遠移不僅要考慮磨牙后間隙的大小，也需要評估磨牙后區(qū)頰舌側牙槽骨寬度[20]、下頜神經管的位置、磨牙根尖區(qū)舌側骨皮質[21]等限制因素。因此，應用CBCT 在三維方向上評估下牙列可遠移的量是必要的，而本研究在全景片上測量磨牙后間隙只是對下牙列整體遠移的可行性做初步的評估。

綜上所述，磨牙后間隙的大小與Spee 曲線深度、第三磨牙的萌出狀態(tài)、阻生角度以及下頜體長度有著密切的關系，當輕、中度的骨性III 類錯牙合患者下頜體長度較長，Spee 曲線較平且第三磨牙已完全萌出達咬合面時，可以初步評估該患者有較充足的下頜磨牙后間隙，因此在設計和制定矯治方案時，可考慮下牙列整體后移，但是正畸醫(yī)師要注重其可行性及安全性，同時可結合CBCT 評估下牙列遠移的界限以及測量第二磨牙根尖區(qū)舌側骨皮質的厚度，預防其在遠移過程中可能發(fā)生牙根吸收。