鄺永龍 陳卡爾 陳嘉勝 黃啟豪 吳榮聰

【摘要】? 目的? ? 分析行腸造口關(guān)閉術(shù)后皮膚切口環(huán)形縫合技術(shù)的應(yīng)用效果。方法? ? 于2015年3月—2020年2月到臺(tái)山市人民醫(yī)院進(jìn)行腸造口關(guān)閉術(shù)的患者中選取79例作為本次研究對(duì)象，根據(jù)所采用的切口縫合技術(shù)分組，其中39例采用單純縫合法的患者納入A組，另外40例采用環(huán)形縫合技術(shù)的患者納入B組。對(duì)比2組患者的傷口愈合情況、瘢痕增生情況、傷口疼痛、術(shù)后傷口感染發(fā)生率以及患者滿意度。結(jié)果? ? B組患者的切口愈合優(yōu)良率以及滿意度均高于A組，瘢痕增生、傷口疼痛程度和感染發(fā)生率低于A組，且平均瘢痕寬度比A組短（P<0.05）。結(jié)論? ? 對(duì)行腸造口關(guān)閉術(shù)后皮膚切口應(yīng)用環(huán)形縫合技術(shù)，能有效降低感染發(fā)生率，促進(jìn)切口愈合，有利于組織瘢痕增生，改善切口美觀程度，臨床價(jià)值顯著。

【關(guān)鍵詞】? 腸造口關(guān)閉術(shù)；皮膚切口；環(huán)形縫合技術(shù)；應(yīng)用效果

中圖分類(lèi)號(hào)：R619? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）07-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.016

腸造口關(guān)閉術(shù)屬于二次手術(shù)，是手術(shù)治療過(guò)程中的最后項(xiàng)目，有利于消除因腸造口帶來(lái)的不利影響，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[1]。臨床上用于手術(shù)閉口的縫合方式較多，直接縫合關(guān)閉較為常用，操作簡(jiǎn)單，但是該種縫合方式術(shù)后傷口疼痛明顯、傷口感染率高、切口瘢痕增生率高，且瘢痕較長(zhǎng)，加重患者痛苦及嚴(yán)重影響到美觀[2]。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提升，術(shù)后切口的美觀要求也逐漸提高，環(huán)形縫合技術(shù)也稱(chēng)為荷包縫合法，逐漸運(yùn)用到腸造口關(guān)閉術(shù)中[3]。為進(jìn)一步探討腸造口關(guān)閉術(shù)后皮膚切口環(huán)形縫合技術(shù)的應(yīng)用效果，本文選取79例行腸造口關(guān)閉術(shù)患者展開(kāi)研究，分析如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 從2015年3月—2020年2月到臺(tái)山市人民醫(yī)院進(jìn)行腸造口關(guān)閉術(shù)的患者中選取79例作為本次研究對(duì)象，根據(jù)所采用的切口縫合技術(shù)分組。其中39例采用單純縫合法的患者納入A組，另外40例采用環(huán)形縫合技術(shù)的患者納入B組。A組：男26例，女13例，年齡41～63歲，平均年齡（52.17±7.28）歲。B組：男25例，女15例，年齡39～64歲，平均年齡（52.75±7.15）歲。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。

1.2? ? 方法? ? A組：采用單純縫合法，沿造口做梭形切口，常規(guī)方法行造口部分腸管切除后吻合，全層縫合腹膜及腹直肌前后鞘。（1）準(zhǔn)備韌線；（2）縫針于創(chuàng)緣3～8 mm處進(jìn)入組織，于對(duì)側(cè)穿出；（3）打結(jié)，左手執(zhí)線長(zhǎng)頭，右手執(zhí)持針器放于長(zhǎng)線，逆時(shí)針繞一圈，夾短頭，交叉拉緊，完成一個(gè)單節(jié)。根據(jù)患者切口長(zhǎng)度決定單節(jié)數(shù)量，每個(gè)單節(jié)間隔1 cm左右。

B組：采用環(huán)形縫合技術(shù)，沿造口做棱形切口，常規(guī)方法行造口部分腸管切除后吻合，全層縫合腹膜及腹直肌前后鞘。由棱形邊的中點(diǎn)真皮層內(nèi)進(jìn)針，距離進(jìn)針點(diǎn)0.3～0.5 cm處出針，依次縫合棱形的四邊中點(diǎn)，縫合完畢逐漸收緊縫線，使創(chuàng)緣逐漸向中心靠攏，關(guān)閉創(chuàng)面，縫線打結(jié)。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 傷口愈合情況：患者切口愈合良好，沒(méi)有不良反應(yīng)，即為甲級(jí)；切口愈合有缺陷，出現(xiàn)血腫、積液、皮膚壞死、切口破裂等，但切口未化膿，即為乙級(jí)；切口化膿，并且因?yàn)榛撔枰ㄩ_(kāi)缺口或者切開(kāi)引流，即為丙級(jí)。優(yōu)良率=（甲級(jí)+乙級(jí)）/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)2組患者的瘢痕增生情況（瘢痕增生例數(shù)以及存在瘢痕患者的瘢痕寬度）和術(shù)后切口感染例數(shù)。

疼痛評(píng)分：使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)定，0～3分屬于輕度疼痛，4～7分屬于中度疼痛，8～10分屬于重度疼痛。

滿意度：采用該科室自制問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)定，總評(píng)分為100分，90～100分為非常滿意，80～89分為一般滿意，低于80分為不滿意。滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者的切口愈合情況對(duì)比? ? B組患者的切口愈合優(yōu)良率高于A組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患者的瘢痕增生情況和術(shù)后感染發(fā)生情況對(duì)比? ? B組患者的瘢痕增生和術(shù)后感染發(fā)生率低于A組（P<0.05），且平均瘢痕寬度比A組短（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組患者的疼痛評(píng)分對(duì)比? ? A組和B組的疼痛評(píng)分分別為（4.37±0.95）分、（2.19±0.88）分，差異顯著（t=10.585，P<0.001）。

2.4? ? 2組患者的滿意度對(duì)比? ? B組患者滿意度高于A組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

由腸壁引出的腸道出口稱(chēng)為腸造口，可用于創(chuàng)傷、急性遠(yuǎn)端梗阻、晚期腸癌姑息手術(shù)等，使用腸造口能改善患者的排泄情況，提升生活質(zhì)量。腸造口大多是暫時(shí)性，除遠(yuǎn)端腸管切除或毀損之外，造口關(guān)閉術(shù)可將腸道納入腹腔以恢復(fù)腸道的完整性，將糞便從肛門(mén)排出，而不是于腹腔表皮排出，可消除腹部造口不適，減少并發(fā)癥，緩解心理障礙，提高生活質(zhì)量[4]。

造口關(guān)閉時(shí)要注意傷口、腹腔以及腸道的炎癥情況，還要考慮到患者的全身情況以及原發(fā)疾病。創(chuàng)傷性造口腹腔大多污染比較嚴(yán)重，直腸、膀胱、陰道創(chuàng)傷，要確定沒(méi)有直腸陰道瘺以及直腸膀胱瘺才能進(jìn)行關(guān)閉[5]。而炎性腸病需要經(jīng)過(guò)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定后才能進(jìn)行手術(shù)。要注意高齡患者的肛門(mén)括約肌功能不良，在考慮手術(shù)時(shí)須慎重。

在使用造口術(shù)前應(yīng)當(dāng)做血常規(guī)尿、肝功、腎功、凝血、四項(xiàng)傳染病、B超、配片、肝膽胰脾等檢查，保證遠(yuǎn)端腸道通暢，吻合口完全愈合是關(guān)鍵。肛門(mén)直腸功能檢查能對(duì)患者的術(shù)后控便功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于女性患者要進(jìn)行相關(guān)的婦科檢查。鈀劑灌腸檢查能了解患者的近、遠(yuǎn)端腸管長(zhǎng)度、形態(tài)，還有近、遠(yuǎn)側(cè)殘端的距離，有助于醫(yī)生選擇合適的切口和術(shù)式，需根據(jù)患者情況謹(jǐn)慎選擇手術(shù)時(shí)間。腸造口術(shù)并發(fā)癥包括吻合口瘺、腸造口內(nèi)外疝形成、切口感染水腫或是周?chē)つw炎癥等，大多和手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前準(zhǔn)備等密切相關(guān)，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查，精確定位，選擇腸造口位置，并結(jié)合患者具體情況精心設(shè)計(jì)手術(shù)，細(xì)致操作[6]。

如果確定要進(jìn)行造口閉合手術(shù)，則要在遠(yuǎn)端腸管留下相應(yīng)的標(biāo)記，方便下次手術(shù)時(shí)可以找到具體位置。結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)有不定型性的特點(diǎn)，因此，術(shù)者應(yīng)知曉患者上次手術(shù)的具體情況，最好是由上次的主刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于多次手術(shù)的患者，由于術(shù)中粘連嚴(yán)重，在手術(shù)前應(yīng)該讓泌尿科醫(yī)師給予患者輸尿管置管，能夠防止術(shù)中損傷。在手術(shù)中要仔細(xì)檢查腸管的近、遠(yuǎn)端，當(dāng)出現(xiàn)系膜過(guò)短的情況時(shí)，要開(kāi)展合理的血管設(shè)計(jì)工作，利用好動(dòng)脈吻合弓的解剖。術(shù)中要注意無(wú)菌操作，提升結(jié)腸吻合的技術(shù)，讓吻合口保持無(wú)張力狀態(tài)，對(duì)漿肌層的縫合不要穿透全層，避免出現(xiàn)污染，以免對(duì)吻合口修復(fù)產(chǎn)生影響。還要注意沖洗腹腔，有效引流以及術(shù)中、術(shù)后合理使用抗生素[7]。使用好吻合器和雙吻合器對(duì)直腸吻合有著巨大的意義，在確定周?chē)鞴俨粫?huì)受到損傷后，就可以在直腸盲端或前端進(jìn)行吻合。如果出現(xiàn)了橫直腸和直腸吻合張力過(guò)大的情況，則可以用橫直腸系膜穿過(guò)小腸系膜后方?jīng)]有血管的區(qū)域與直腸吻合。

經(jīng)環(huán)形方式縫合關(guān)閉腹壁造口部位能夠改善菱形或星形皮膚切口，讓切口呈現(xiàn)出十字架形或者小孔形，明顯降低切口感染率，提升切口的美觀性，并且縮短手術(shù)操作時(shí)間，緩解患者術(shù)后疼痛感。術(shù)前消毒時(shí)要注意縫合造口腸段，經(jīng)造口處切口容易受到感染，為了避免術(shù)中腸液滲漏從而污染切口，切口的設(shè)計(jì)要充分暴露術(shù)野，有助于游離造口腸段和皮下組織、前鞘組織及其腹膜組織粘連；在吻合過(guò)程中要注意保護(hù)切口，環(huán)形縫合關(guān)閉皮膚切口時(shí)，要合理設(shè)計(jì)切口，切口在縫合后要敞開(kāi)；選取適合的縫合線，操作要輕柔，在縫合皮內(nèi)組織時(shí)要保證切口有充足的抗張性。

術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)中的無(wú)菌操作是避免術(shù)后切口感染的重要環(huán)節(jié)，腸道里存在多種細(xì)菌，易殘留于切口處，為了減少切口細(xì)菌的數(shù)量，術(shù)前口服瀉藥行腸道準(zhǔn)備，使用抗生素能夠起到預(yù)防作用。首先可以先進(jìn)行造口縫閉，以免糞水污染腹腔與切口，造口關(guān)閉前也應(yīng)徹底沖洗。腫瘤患者在術(shù)后的抗感染能力低下，容易引起切口感染，因此術(shù)前應(yīng)改善低蛋白血癥，緩解其組織水腫，在吻合口處和盆腔內(nèi)應(yīng)置入引流管。要謹(jǐn)記“無(wú)粘連外科”與“損傷控制”原則，對(duì)原手術(shù)情況有詳細(xì)的了解，術(shù)中要仔細(xì)分析腸道近遠(yuǎn)斷端，只松解粘連造口腸管附近和吻合腸管，開(kāi)展正確且規(guī)范的手術(shù)操作、完整的術(shù)前檢查、準(zhǔn)備以及其術(shù)后的科學(xué)管理工作，均是促使手術(shù)的成功率及效果提升的重要條件，術(shù)后要盡早下床活動(dòng)以便促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，進(jìn)而加快康復(fù)[8]。

環(huán)形縫合技術(shù)經(jīng)Ⅱ期縫合法改良而來(lái)[9]，其與直接縫合的不同之處在于，不會(huì)全部關(guān)閉皮膚切口，而是利用環(huán)形縫合留下的中央孔隙對(duì)積液等進(jìn)行引流，形成一個(gè)引流通道[10-11]，降低了易感染滲液積聚的可能性，從而促進(jìn)傷口愈合。本研究中，與A組相比，B組患者的傷口愈合優(yōu)良率更高，且感染率更低（P<0.05）。環(huán)形縫合法不會(huì)對(duì)切口處皮膚進(jìn)行過(guò)多的切除，縫合后皮膚張力比直接縫合小[12]。從閉合后的美觀角度來(lái)看，環(huán)形縫合技術(shù)也具有較大優(yōu)勢(shì)，本研究中，B組比A組患者出現(xiàn)瘢痕更少，瘢痕寬度也明顯比A組更短（P<0.05）。隨著胃腸鏡、腹腔鏡等技術(shù)的不斷發(fā)展，胃腸疾病手術(shù)患者病情大多能得到有效控制，但是許多臨床醫(yī)生都忽略了造口關(guān)閉術(shù)后的美觀效果，同時(shí)術(shù)后疼痛也是影響患者滿意的一個(gè)重要問(wèn)題。本研究中，B組的疼痛評(píng)分低于A組，且滿意度高于A組（P<0.05）。利用環(huán)形縫合法能夠縮小手術(shù)切口，通常為長(zhǎng)度20 mm左右的“十”字形，縮小了瘢痕面積，并且能夠在一定程度上抑制瘢痕增生的發(fā)生，降低切口張力，減輕疼痛?；颊叩牟∏橹委熎谕褪中g(shù)切口美觀期望均得到較好的滿足，促進(jìn)了滿意度的提升。

總之，對(duì)行腸造口關(guān)閉術(shù)后皮膚切口應(yīng)用環(huán)形縫合技術(shù)，能明顯降低感染概率，減輕患者痛苦，促進(jìn)切口愈合，有利于組織瘢痕增生，改善切口美觀程度，臨床價(jià)值顯著。

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