郭翠翠

【摘要】報告了1例高齡患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后因在家不慎跌倒致假體脫位，進行二次翻修術(shù)后合并譫妄的護理體會。術(shù)前通過預(yù)見性護理干預(yù)、制定明確的護理目標，術(shù)后給予針對性干預(yù)措施及輔助中醫(yī)護理技術(shù)，患者譫妄癥狀得到控制，在助行器輔助下能夠下地行走，并順利康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】? 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；高齡患者；假體脫位；二次翻修；譫妄；護理

中圖分類號：R473.6? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）21-0147-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.047

譫妄是一種急性、一過性、可逆性的精神紊亂綜合征，臨床主要表現(xiàn)為意識障礙、注意力渙散、感知能力下降等[1]，與手術(shù)創(chuàng)傷造成術(shù)后疼痛加重、低氧血癥、睡眠障礙或機體內(nèi)環(huán)境破壞等因素相關(guān)[2]。據(jù)報道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者譫妄發(fā)生率為13%～41%[3]，尤以高齡患者多見，因為相關(guān)易感因素會隨著年齡的增長而累積，如認知損害、并存疾病、感知覺受損、營養(yǎng)不良、多藥共用及衰弱等，但若有急診手術(shù)或大型手術(shù)等危險因素，所有年齡組均易發(fā)生術(shù)后譫妄[4]。全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)后患者合并譫妄，常因時間、空間錯亂出現(xiàn)日夜顛倒、躺在床上誤以為躺在地下的幻覺等，而導(dǎo)致跌倒、墜床、拔管、抓傷、自殘、脫位、假體松動等不良事件的發(fā)生，不僅給護理工作帶來很大的挑戰(zhàn)，也對患者術(shù)后康復(fù)造成不利影響[5]。因此，針對骨科高齡患者，在術(shù)前、術(shù)后及時評估，采取針對性的措施對譫妄進行積極干預(yù)非常重要，且有研究表明[6]，早期識別高危因素并采取相應(yīng)干預(yù)措施，可預(yù)防30%～40%的譫妄發(fā)生。2021年9月，聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院骨科在循證護理思維的指導(dǎo)下，通過制定一系列的預(yù)見性及針對性護理措施，成功護理了1例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后二次翻修合并譫妄的高齡患者，報告如下。

1? ? ?病例介紹

患者，女，漢族，88歲，已婚喪偶，育有2男1女，均體健，家庭關(guān)系良好，家庭經(jīng)濟狀況一般，住院期間由女兒照顧，患者及女兒依從性好?；颊哂?016年6月發(fā)現(xiàn)右膝部行走時疼痛，外院行右膝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：右股骨下段骨髓炎癥性病變及周圍肌群廣泛炎癥感染，骨盆正位示左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變，右側(cè)股骨頭缺血性壞死并右髖關(guān)節(jié)半脫位，骨盆構(gòu)成骨骨質(zhì)疏松。2017年5月無明顯誘因出現(xiàn)雙髖關(guān)節(jié)疼痛，站立、行走時明顯，關(guān)節(jié)活動受限，外院診斷為“雙側(cè)股骨頭壞死”當(dāng)時予以藥物治療，疼痛稍有緩解，2017年7月來聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院診治，行右股骨骨髓炎病灶清除加閉式灌注引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。2017年12月在外院行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后左髖關(guān)節(jié)疼痛較前好轉(zhuǎn)。2019年2月左髖無明顯創(chuàng)傷出現(xiàn)疼痛加重，考慮“左側(cè)全髖置換術(shù)后感染”，于2019年5月14日在全麻下行左全髖術(shù)后感染假體取出、關(guān)節(jié)清創(chuàng)、骨水泥曠置術(shù)，術(shù)程順利，患者術(shù)后恢復(fù)可?；颊咭蜃陨碓蛭醇皶r返院行翻修手術(shù)，2021年9月3日患者不慎在家跌倒，致左髖部腫痛、畸形、活動受限，為求進一步診治前往該院就診。入院體查：步態(tài)跛行，左髖關(guān)節(jié)略屈曲、內(nèi)收及外旋畸形，雙側(cè)4字征（+），左下肢較右側(cè)短縮2 cm，左髖部稍腫脹，局部壓痛及叩擊痛明顯，左髖關(guān)節(jié)活動障礙，左膝關(guān)節(jié)活動度0°～90°，右膝關(guān)節(jié)活動度0°～130°，左側(cè)髖部可見一長約15 cm弧形切口，雙下肢遠端血運、感覺正常及足趾活動可。入院診斷：髖關(guān)節(jié)假體感染并脫位（左側(cè)，骨水泥曠置術(shù)后）、繼發(fā)性單側(cè)髖關(guān)節(jié)病（右側(cè)） 、高血壓三級（極高危組）。患者入院時意識清，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，有高血壓病史30年，否認腦卒中、老年癡呆、糖尿病病史，9月4日各項護理評估表顯示：患者自理能力（activise of daily living，ADL）評估55分（中度依賴）、跌倒/墜床風(fēng)險評估55分（高風(fēng)險）、Braden壓瘡風(fēng)險評估12分（高風(fēng)險）、Autar深靜脈血栓風(fēng)險評估15分（高危）、疼痛評分5分（中度）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分65分（中度）。抽血結(jié)果：紅細胞3.54×1012/L、白蛋白27.5 g/L、D-二聚體4.62 mg/L。9月5日患者術(shù)前1 d使用譫妄評估量表（confusion assessment method，CAM-CR）進行篩查：患者術(shù)前評估為20分，屬于可疑譫妄。2021年9月6日10：05—15：35，患者在全麻下送手術(shù)室行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)翻修+滑膜切除+下肢松解術(shù)，術(shù)中失血100 mL，16：00 返回病房，意識清醒，采用疼痛評估數(shù)字評分法（numeric rating scale，NRS）進行疼痛評估（1～3分），留置股神經(jīng)鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后按醫(yī)囑常規(guī)予以消炎、護胃、抗凝、止痛等藥物治療。2021年9月7日10：00使用CAM-CR對患者進行譫妄評估，評分為24分，屬于有譫妄；9月7日晚上患者出現(xiàn)腹瀉不能自控，肛周皮膚潮濕、糜爛，按醫(yī)囑予以止瀉治療及做好肛周皮膚護理；9月8日21：10患者出現(xiàn)煩躁不安，易怒、思維混亂、注意力不集中等癥狀，持續(xù)3 h，按醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物治療；9月9日患者仍有腹瀉，肛周皮膚潮紅，晚上23：10患者出現(xiàn)煩躁不安、無法入睡等癥狀，持續(xù)2 h，按醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物治療；9月10日凌晨03：00患者出現(xiàn)煩躁不安、精神興奮、手舞足蹈等癥狀，持續(xù)0.5 h；9月11—14日患者未出現(xiàn)譫妄癥狀，9月14日患者腹瀉停止，正常大便，肛周皮膚潮紅；9月15日上午患者在醫(yī)生協(xié)助下扶助行器可在床邊站立30 min，9月16日上午患者在醫(yī)生協(xié)助下扶助行器可在病房走廊行走45 m，未再出現(xiàn)譫妄癥狀，譫妄評分10分，無譫妄。肛周皮膚恢復(fù)正常，9月22日康復(fù)出院。

2? ? ?護理診斷及相應(yīng)的護理措施

2.1? ? 譫妄? ? 譫妄與與高齡、手術(shù)、麻醉藥物等因素有關(guān)。患者術(shù)前采取預(yù)防性措施防止譫妄的發(fā)生：常規(guī)抬高床頭30°；按醫(yī)囑給予低流量吸氧1～2 L/min，2次/d，每次1 h，維持血氧飽和度在98%～100%；指導(dǎo)患者行深呼吸訓(xùn)練：給患者準備3個容量為1 000 mL的氣球，讓患者先深吸氣，然后盡力吹滿氣球，每天吹滿3個，以鍛煉肺功能。術(shù)后按醫(yī)囑予心電監(jiān)護，低流量吸氧1～2 L/min。每小時監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度、意識、瞳孔等，監(jiān)測血壓情況，督促患者按時按量服用降壓藥，保持血壓平穩(wěn)，每日使用譫妄評估量表評估患者譫妄程度。予患者保暖，調(diào)節(jié)室溫24～26 ℃，在患者床尾懸掛1個小公仔，鼓勵患者白天用手拍打小公仔500下。將患者安置在單人單間病房，保持病房環(huán)境安靜，避免強光刺激，盡量避免患者白天睡覺，21：00后關(guān)閉病房燈光，并保持安靜，建議患者家屬不要在旁邊玩手機、打電話，各項護理治療操作盡量在21：00前集中完成。有研究指出，疼痛是導(dǎo)致術(shù)后譫妄產(chǎn)生的重要因素之一，及時有效干預(yù)患者疼痛能降低術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險[7]，因此按醫(yī)囑采取多模式鎮(zhèn)痛措施非常重要，方法為：對患者進行動態(tài)、全程疼痛評估，采用看電視、聽廣播、冰敷、聽佛教音樂等非藥物措施鎮(zhèn)痛，予消炎鎮(zhèn)痛類藥物按時鎮(zhèn)痛，并配合留置股神經(jīng)鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛治療，控制患者NRS評分在3分以下。患者煩躁嚴重時，予以安撫，按醫(yī)囑適當(dāng)進行身體約束，以免髖關(guān)節(jié)再次脫位，必要時按醫(yī)囑予藥物進行鎮(zhèn)靜治療，并觀察藥物的不良反應(yīng)，有異常及時報告醫(yī)生。每晚20：00按醫(yī)囑予耳穴壓豆（取穴神門、交感、皮質(zhì)下、心、髖、內(nèi)分泌）、開天門治療，耳穴屬于耳部反應(yīng)點與刺激點，是耳廓附近分布的腧穴，當(dāng)軀體或內(nèi)臟發(fā)生疼痛時，耳廓局部會產(chǎn)生壓痛、結(jié)節(jié)等反應(yīng)，能通過經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)體液等直接反映至耳廓相應(yīng)穴位上，耳穴貼壓法可發(fā)揮疏通氣血、改善局部血供狀態(tài)等作用，且一定程度上起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與催眠效果[8]。經(jīng)過綜合醫(yī)療及護理干預(yù)，患者譫妄評分由24分降至10分，9月11開始未再出現(xiàn)譫妄癥狀。

2.2? ? 皮膚完整性受損? ?該狀態(tài)與患者腹瀉、排黏液便持續(xù)量多、肛周潮濕、術(shù)后翻身困難有關(guān)?；颊呤中g(shù)當(dāng)天準備氣墊床，協(xié)助每2 h 變換體位1次，腹瀉期間及時清洗肛周皮膚，用氧化鋅及珍珠層粉混合物外涂保護肛周皮膚，留置肛袋（同時保留肛管引流糞便）收集糞便，9月8日因肛袋留置效果不佳，頻繁脫落，患者肛周出現(xiàn)小皮損，9月9日留置肛袋前，肛周破損處用康惠爾水膠體透明敷料保護，3M透明敷料封邊保護，撤除松脫肛袋時使用剝脫劑，防止皮膚受損加重。9月10日留置肛袋效果欠佳，有大便時及時溫水清洗，禁止使用紙巾擦拭，改用OB棉塞肛，每隔4? h取出1次，人為控制患者大便頻次，肛周皮膚每隔8? h予3M液體敷料均勻噴灑，待干后繼續(xù)用氧化鋅及珍珠層粉的混合物進行外涂。根據(jù)患者證型（脾虛濕熱證）按醫(yī)囑吳茱萸穴位貼敷，取穴中脘、雙側(cè)天樞、雙側(cè)涌泉穴五穴，保持床頭抬高30°～45°，30°與45°交替進行，改變患者骶尾部的受力點，避免加重患者骶尾部皮膚損傷。按醫(yī)囑予中脘、天樞、足三里穴位按摩，采用補法，每日2次，每次20 min，配合腹部中藥封包外敷治療以促進胃腸功能恢復(fù)。經(jīng)過精心護理，9月14日，患者左側(cè)肛周皮膚糜爛已完全愈合，皮膚無發(fā)紅；右側(cè)肛周皮膚見0.2 cm×0.2 cm范圍的破損，潮紅，輕度糜爛，少許滲液；9月16日患者肛周皮膚已完全愈合，殘留色素沉著，Braden壓瘡風(fēng)險評分由12分升至15分。

2.3? ? 焦慮? ? 該情緒與擔(dān)心疾病預(yù)后、害怕連累兒女有關(guān)。經(jīng)與患者溝通，患者自訴因高齡又長期患病，行動不便，一直需子女照顧，之前行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院費用高額，現(xiàn)再次行翻修術(shù)，家庭負擔(dān)重，同時擔(dān)憂行翻修術(shù)后長期不能下地行走，會成為子女的累贅。根據(jù)患者的擔(dān)憂，主管護士在患者意識清醒時，通過多次巡視，認真傾聽患者的訴說，給予肢體接觸，以肢體語言傳遞護理人員的關(guān)心，通過圖片、視頻等形式向患者講解科室類似患者的成功案例，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，開導(dǎo)患者以積極良好的心態(tài)配合治療，吃好睡好才能更好更快地康復(fù)，減輕子女的負擔(dān)。因只允許患者女兒1人進行陪護，鼓勵患者的2個兒子進行視頻探視，讓患者體會到子女的關(guān)心?；颊叩谋孀C分型為脾虛濕熱型，飲食上給予清熱祛濕之品，如土茯苓瘦肉湯、紅豆薏米粥、冬瓜蒸排骨等，同時配合飲用玫瑰菊花茶、合歡花茶等以舒肝解郁。根據(jù)五行音樂療法的原則[9]，推薦患者聆聽對應(yīng)治療脾、肝的宮音、角音，宮音宜淳厚莊重，如《秋湖月夜》《閑居吟》《梅花三弄》《高山流水》《洞天春曉》《陽春》等，角音宜舒展爽朗，如《江南好》《江南竹絲樂》《藍色多瑙河》《胡笳十八拍》《溪山秋月》等。同時按醫(yī)囑給予穴位按摩，包括脾俞、肝俞、足三里、三陰交、陽陵泉等，對脾經(jīng)、肝經(jīng)進行經(jīng)絡(luò)拍打以養(yǎng)肝益脾，每天2次，每次5 min。使用視頻、彩色圖片的方式對患者進行健康教育，督促按時按量進行功能鍛煉，在患者配合進行功能鍛煉的過程中，多給予鼓勵、認可，讓患者意識到保持平穩(wěn)心態(tài)，少胡思亂想，積極配合功能鍛煉和治療才更快康復(fù)，從而最大程度減輕子女的負擔(dān)。9月14日患者的焦慮自評量表（SAS）評分由入科時的中度焦慮（65分）降為無焦慮（45分），醫(yī)護人員巡視病房時患者能主動與醫(yī)護人員進行交談，情緒平穩(wěn)，配合各項治療。

2.4? ? 潛在并發(fā)癥? ? 髖關(guān)節(jié)假體二次脫位翻修術(shù)后患者出現(xiàn)譫妄，與高齡、跌倒評分高危有關(guān)。術(shù)后患者持續(xù)保持患肢外展中立位，患肢抬高20°～30°，患肢予 T 形鞋制動，使患肢保持外展 15°～ 30°，于兩膝間夾一軟枕，避免患肢發(fā)生內(nèi)、外旋及過度內(nèi)收，翻身時給予軸線翻身，搖高床頭時避免屈髖超過90°，指導(dǎo)患者“三不”體位，即不盤腿、不交叉、不彎腰拾物，以防止髖關(guān)節(jié)假體脫位。指導(dǎo)患者行功能鍛煉治療，給患者制定床上功能鍛煉康復(fù)計劃，每日早、中、晚各運動1次，通過視頻宣教的方式指導(dǎo)患者以下康復(fù)鍛煉：（1）引體向上，每次10～20個。（2）擴胸運動，每次20個。（3）呼吸訓(xùn)練，縮唇呼吸，每次15～20 min。（4）直腿抬高練習(xí)，每次20個，每個動作保持5 s。（5）踝泵運動練習(xí)，每次10～15 min。（6）足趾屈伸練習(xí)，每次10～15 min。指導(dǎo)患者下床時宜動作緩慢，先在醫(yī)護人員協(xié)助下坐在床邊，再離床站立，教會患者正確使用助行器，扶助行器行走時動作跨度不宜過大，以不疲勞為宜，患者家屬必須要身邊密切陪護，以免患者在行走的過程中跌倒。經(jīng)過護理，患者住院期間未發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位，左下肢肌力4+，可扶助行器站立。

3? ? 討論

人的認知能力會對自身行為和思想等產(chǎn)生極大的影響，進而引起不同的后果[10]。行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，因報銷比例低，手術(shù)費用高昂，康復(fù)過程漫長，若手術(shù)后出現(xiàn)感染、脫位等并發(fā)癥，會加重經(jīng)濟負擔(dān)；高齡患者失去勞動能力，日常生活需要子女協(xié)助，常會因感到連累子女而產(chǎn)生負罪感。日積月累的沉重心理負擔(dān)，情緒難免抑郁、焦慮，髖關(guān)節(jié)置換二次翻修后，因大手術(shù)對機體的刺激、高齡患者身體機能下降、大量失血等各種因素綜合在一起，加重了術(shù)后譫妄、焦慮的發(fā)生。術(shù)后譫妄的定義為術(shù)后 1 周或出院前發(fā)生的譫妄[11]，根據(jù)《國際疾病分類》第10版，其臨床特征為急性起病，病程波動變化，患者表現(xiàn)為意識水平波動、認知功能下降、記憶力受損、定向力障礙、睡眠—覺醒周期紊亂等[12]。隨著我國臨床護理專業(yè)的不斷發(fā)展和進步，臨床護理理念也在向著人性化的方向轉(zhuǎn)變，心理護理的使用也成為我國臨床護理人性化目標實現(xiàn)的主要手段[13]。本例患者圍術(shù)期重視心理評估，使用護理專項評估單評估患者術(shù)后發(fā)生各類不良并發(fā)癥如跌倒、壓力性損傷、譫妄等的風(fēng)險程度，并給予針對性的干預(yù)措施，重視臀部皮膚護理，在循證護理和中醫(yī)整體思想的指導(dǎo)下，采用多種方法促進臀部皮膚愈合，同時配合中醫(yī)五行音樂療法、經(jīng)絡(luò)拍打、穴位按摩、辨證施護等，起到疏肝健脾、清熱祛濕的功效。針對高齡患者記憶力差、接收新知識水平差的問題，采用視頻、彩色圖片等方法給予最直觀的健康教育，使患者快速掌握功能鍛煉方法；同時，主管護士日常對患者關(guān)懷備至，能讓患者感受到有醫(yī)護人員和子女們一起陪同戰(zhàn)勝疾病，給予患者最大的精神支持，引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)自我調(diào)節(jié)[14]，使患者主動配合治療，而不是被動、消極地接受。高齡患者出院后的延續(xù)性護理也非常重要，如何能與患者直接進行有效溝通，盡量不麻煩患者子女，減輕患者的心理負罪感，提高出院后的生活質(zhì)量，是值得深思和需要解決的問題。

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（收稿日期：2023-04-16）