陳敏 王海燕

【摘要】? 機(jī)械通氣是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者常用且有效的治療方法，但長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)輔助通氣會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，當(dāng)患者的病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早考慮呼吸機(jī)脫機(jī)及拔除氣管插管，可減少機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥、提高患者預(yù)后。但是如何識(shí)別拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)的患者、掌握最佳的拔管時(shí)機(jī)、保證成功拔除氣管插管又是臨床醫(yī)護(hù)人員面臨的一大難題。因此，對(duì)AECOPD患者機(jī)械通氣撤機(jī)拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員全面評(píng)估患者病情、識(shí)別拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)人群、實(shí)施針對(duì)性治療和目標(biāo)導(dǎo)向性的護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)，也為進(jìn)一步建立撤機(jī)拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型提供參考和借鑒。

【關(guān)鍵詞】? 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 撤機(jī)； 拔管失敗； 風(fēng)險(xiǎn)因素； 護(hù)理對(duì)策

Risk factors and extubation failure in patients with AECOPD research progress of nursing countermeasure

Chen Min 1，Wang Haiyan 2，1 The People's Hospital of Deyang City， Deyang， Sichuan? 618000; The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou，Zhejiang? 310009

【Abstract】 Mechanical ventilation is chronic obstructive pulmonary diseases acute exacerbation （AECOPD） patients commonly used and effective treatment method， but the long-term use of breathing machine auxiliary exchange meetings appear a series of complications，? when the patient once appear better， should be considered as early as possible out ventilator weaning and tracheal intubation， mechanical ventilation is to reduce the related complications， measures to improve the prognosis of patients.? However， how to identify patients with high risk of extubation failure， grasp the best extubation time， and ensure successful extubation is also a major problem facing clinical medical staff.? Therefore， this paper reviews the research status of risk factors and nursing countermeasures of mechanical ventilation extubation failure in patients with AECOPD， in order to provide medical staff with a comprehensive assessment of patients' condition， identify high-risk groups of extubation failure， and provide a basis for the implementation of targeted treatment and goal-oriented nursing intervention.? It also provides reference for further establishment of risk prediction model of weaning and extubation failure.

【Key Words】? AECOPD； Ventilator weaning；? Extubation failure；? Risk factors； Nursing countermeasure

中圖分類號(hào)：R473.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）21-0117-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.038

慢性阻塞性肺疾?。–OPD），是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性肺部疾病，慢性咳嗽、呼吸困難以及胸悶氣短等為其臨床典型癥狀，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)和生活能力。COPD是世界上發(fā)病率和病死率較高的疾病之一，隨著高收入國(guó)家人口老齡化加劇和發(fā)展中國(guó)家吸煙率的上升，COPD患病率可能會(huì)繼續(xù)上升，至2060年死于COPD及其相關(guān)疾病患者數(shù)可能超過(guò)540萬(wàn)人/年[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD患者呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀加重， 并且需要改變常規(guī)治療方案的急性臨床事件。有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療AECOPD的常用方法，但長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)輔助通氣會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥和不良后果，因此，患者的病情一旦出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早考慮呼吸機(jī)脫機(jī)及拔除氣管插管。有研究顯示，40%～50%死亡病例與拔管失敗相關(guān)[2]，因此通過(guò)科學(xué)、合理地評(píng)估，掌握撤機(jī)拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素并給予針對(duì)性預(yù)防干預(yù)，對(duì)于AECOPD患者能否順利撤機(jī)至關(guān)重要。本文通過(guò)對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員全面準(zhǔn)確地評(píng)估和識(shí)別拔管失敗高風(fēng)險(xiǎn)患者提供依據(jù)，并為撤機(jī)拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立提供參考和借鑒。

1? ? 撤機(jī)拔管結(jié)局的相關(guān)概述

機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管結(jié)局分為成功或失敗。對(duì)于拔管后到再插管時(shí)間間隔的判斷，因不同學(xué)者研究目的不同而存在差異，文獻(xiàn)所報(bào)道的有氣管插管拔管后24 h[3]，也有研究定義為72 h[4]或長(zhǎng)達(dá)1周[5]不等，但大多數(shù)定義為拔管后48 h內(nèi)[6]生命體征穩(wěn)定，能夠自主呼吸，可視為撤機(jī)拔管成功；若出現(xiàn)以下任一情況則判定為撤機(jī)拔管失敗[6]：撤機(jī)6 h內(nèi)再次出現(xiàn)呼吸窘迫和循環(huán)不穩(wěn)定，表現(xiàn)為呼吸頻率≥30次/min，心率和收縮壓（SBP）升高＞20%；動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 值≤7.15，血氧飽和度SaO2 ≤80%；經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸后以上指標(biāo)無(wú)改善，在拔除氣管導(dǎo)管后48 h內(nèi)需再次進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2? ? 撤機(jī)拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1? ? 患者的年齡? ? 年齡已被證實(shí)是AECOPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。患者年齡越大，越易出現(xiàn)臟器功能不全，免疫功能下降，對(duì)感染及應(yīng)激的反應(yīng)明顯減弱，嚴(yán)重影響臨床預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡。李嘉[7]研究發(fā)現(xiàn)70歲以上的AECOPD患者的撤機(jī)拔管失敗率明顯更高，年齡≥70歲的患者拔管失敗率是年齡＜70歲患者的2.89倍。因?yàn)楦啐g的AECOPD患者往往病程更長(zhǎng)，使氣管插管拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此在拔管前應(yīng)評(píng)估患者的年齡，以識(shí)別拔管失敗的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

2.2? ? 機(jī)械通氣時(shí)間? ? 機(jī)械通氣時(shí)間與拔管成功與否有著密切的關(guān)系。梁慧娟等[8]對(duì)AECOPD患者有創(chuàng)通氣撤機(jī)失敗的多因素Logistic分析結(jié)果顯示，機(jī)械通氣時(shí)間>5 d是拔管失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因?yàn)楹粑鼨C(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生呼吸機(jī)依賴的風(fēng)險(xiǎn)越大，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的可能性也越大，對(duì)肺功能影響越大，各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，如感染、營(yíng)養(yǎng)不良、心功能不全、上消化道出血、肝腎功能不全以及多器官功能障礙綜合征（MODS）等，而這些并發(fā)癥也可導(dǎo)致通氣時(shí)間延長(zhǎng)，從而影響成功撤機(jī)拔管[9]。另外因機(jī)械通氣患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，發(fā)生重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）獲得性功能障礙的概率大大增加，并會(huì)進(jìn)一步延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，從而增加病死率[10]。因此積極治療和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于縮短AECOPD患者機(jī)械通氣時(shí)間、降低拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)和病死率尤為重要。

2.3? ? 感染情況? ? 80%的AECOPD是由病毒或細(xì)菌感染導(dǎo)致的，其中呼吸道感染占43%[11]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）等血清感染指標(biāo)能有效反映AECOPD患者感染嚴(yán)重程度及臨床療效，可作為撤機(jī)拔管成功率的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)[9-12]。董京生等[9]通過(guò)研究證實(shí)拔管時(shí)患者的WBC及CRP水平僅能作為參考指標(biāo)，因?yàn)镃OPD患者常使用激素治療，會(huì)導(dǎo)致WBC水平升高，即使在穩(wěn)定期血清CRP水平也會(huì)高于正常水平，而拔管時(shí)僅NEU%能有效反映 AECOPD 合并呼吸衰竭患者感染嚴(yán)重程度及臨床療效，可作為撤機(jī)拔管成功率的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，不同血清感染指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)拔管的成功與否，目前仍存在不同的研究結(jié)論和觀點(diǎn)，但對(duì)預(yù)測(cè)AECOPD患者拔管結(jié)局仍有一定的參考價(jià)值。

2.4? ? 心功能情況? ? AECOPD患者常合并心功能不全，也是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的另一常見(jiàn)原因。有研究表明拔管當(dāng)日高基線B型腦鈉肽（BNP）水平與撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)的增加呈正相關(guān)，BNP和N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心臟容量與功能狀態(tài)的生物學(xué)標(biāo)志物，是心肌細(xì)胞應(yīng)對(duì)不同刺激而分泌的多肽。Vallabhajosyulas等[13]研究顯示，與BNP≤100 pg/mL的患者相比，BNP為101～500 pg/mL的患者使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣的可能性分別高1.7和2.5倍；BNP≥501 pg/mL的患者更可高達(dá)3.1和5.0倍，且會(huì)更加延長(zhǎng)住院時(shí)間。AECOPD患者合并心力衰竭時(shí)，BNP水平會(huì)明顯升高，增加了拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)和死亡危險(xiǎn)，早期評(píng)估及干預(yù)對(duì)疾病預(yù)后有重要意義。因此撤機(jī)前需要關(guān)注AECOPD患者的心功能水平，這是撤機(jī)拔管是否成功的重要影響因素之一。

2.5? ? 呼吸功能情況? ? 膈肌是主要的呼吸肌，呼吸肌在咳嗽過(guò)程中起著重要作用，可以保護(hù)氣道和肺部。機(jī)械通氣會(huì)影響膈肌的結(jié)構(gòu)和功能變化，最快12～24 h即可出現(xiàn)膈肌厚度下降，每天減少約7.5％，72 h內(nèi)膈肌厚度下降最為明顯，這可能與機(jī)械通氣造成膈肌的氧化應(yīng)激和蛋白降解有關(guān)，并且時(shí)間越長(zhǎng)膈肌受損越大，進(jìn)而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)膈肌功能障礙（VIDD），導(dǎo)致撤機(jī)失敗率升高[14]。竇志敏等[15]利用超聲監(jiān)測(cè)COPD機(jī)械通氣患者的膈肌活動(dòng)度（DD），通過(guò)呼吸頻率（RR）和 DD的比值即膈肌淺快呼吸指數(shù)（D-RBSI）來(lái)探討其對(duì)撤機(jī)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，D-RBSI>1.13 次/（min·mm）時(shí)可有效判斷撤機(jī)結(jié)果。另外楊婷等[16]通過(guò)研究肯定了肺部超聲評(píng)分（LUS）對(duì)機(jī)械通氣患者拔管成功率的預(yù)測(cè)價(jià)值， 當(dāng)LUS評(píng)分超過(guò)15分時(shí)，拔管失敗率明顯增高。陸志華等[17]在COPD機(jī)械通氣患者撤機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)，膈肌增厚率（DTF）≥30%預(yù)測(cè)撤機(jī)成功具有84%的敏感度和83%的特異度。Lshazlym等[18]發(fā)現(xiàn)膈肌位移（DE）>12.5 mm可以預(yù)測(cè)拔管成功，特異度為82.1%，敏感度為97.1%。因此在撤機(jī)前采用合適的方式來(lái)評(píng)估患者呼吸功能，以選擇最佳的拔管時(shí)機(jī)，對(duì)于提高撤機(jī)拔管的成功率非常重要。

2.6? ? 氣道保護(hù)能力? ? 氣道保護(hù)能力包括咳嗽力度、意識(shí)水平和分泌物量的評(píng)估，有證據(jù)推薦對(duì)于咳嗽能力弱（咳嗽峰流速≤60 L/min）、格拉斯哥昏迷評(píng)分＜8分或者吸痰頻率＞1次/2～3 h的患者，建議延遲拔管[19]。其中無(wú)效咳嗽是拔管失敗的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)榭人詾楹聿俊⒑粑f(xié)同作用，可清除氣道內(nèi)的黏液和異物，保持呼吸道通暢，是非常重要的氣道防御反射之一；而AECOPD機(jī)械通氣患者拔管后氣道廓清能力下降，痰液不能有效排出，可引起肺不張、呼吸道感染、氣道堵塞等，是導(dǎo)致再插管的重要原因之一。有研究表明因咳嗽力度弱再插管導(dǎo)致患者的醫(yī)院肺炎增加8倍、死亡發(fā)生概率增加5倍，足夠的咳嗽力度和良好的意識(shí)水平能保證患者良好的氣道保護(hù)能力和呼吸道通暢[20]。因此，在拔管前及時(shí)有效地做好咳嗽能力評(píng)估，對(duì)于預(yù)測(cè)拔管成功與否起著關(guān)鍵的作用。

2.7? ? 患者營(yíng)養(yǎng)狀況? ? AECOPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是負(fù)氮平衡，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣使機(jī)體代謝呈現(xiàn)分解消耗狀態(tài)，最終可導(dǎo)致全身性營(yíng)養(yǎng)不良甚至消耗過(guò)度，而充足的營(yíng)養(yǎng)是危重患者撤機(jī)成功的必要條件之一。白蛋白（ALB）是評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況和機(jī)體代謝的常用指標(biāo)，ALB水平高低可反映身體機(jī)能及免疫功能強(qiáng)弱，ALB水平越低則呼吸肌萎縮和功能下降越明顯，從而導(dǎo)致拔管困難。李嘉[7]在一項(xiàng)以AECOPD合并呼吸衰竭并接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的243例老年患者作為對(duì)象的研究中，經(jīng)多因素回歸分析得出，拔管時(shí)ALB水平≥30 g/L是拔管失敗的保護(hù)性因素之一（P<0.05）。AECOPD患者普遍存在低蛋白血癥，入ICU后無(wú)禁忌情況下應(yīng)給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以改善低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)狀況，拔管前做好及時(shí)有效的評(píng)估，并給予針對(duì)性治療，對(duì)拔管結(jié)局的預(yù)測(cè)具有很重要的意義。

2.8? ? 其他合并癥因素? ? AECOPD患者合并MODS、糖尿病或高血壓等疾病，也是拔管失敗的危險(xiǎn)因素之一。董京生等[9]研究顯示，合并MODS的AECOPD患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣后撤機(jī)拔管成功率為12.2%，低于未合并MODS的AECOPD患者的52%。王海斌等[6]研究證實(shí)了高血壓和糖尿病都是撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，AECOPD患者在治療原發(fā)疾病的同時(shí)，也要密切監(jiān)測(cè)其他臟器功能的變化，以便進(jìn)行積極的干預(yù)，爭(zhēng)取盡早成功撤機(jī)拔管。

3? ? 改善拔管結(jié)局的護(hù)理對(duì)策

近年來(lái)，出現(xiàn)了綜合護(hù)理干預(yù)在AECOPD患者中的應(yīng)用，有利于改善機(jī)械通氣治療AECOPD 伴呼吸衰竭患者的通氣質(zhì)量，對(duì)縮短拔管時(shí)間和提高撤機(jī)拔管成功率有良好的促進(jìn)作用。綜合性護(hù)理是整體護(hù)理及責(zé)任護(hù)理優(yōu)勢(shì)結(jié)合而成的一種護(hù)理模式，以基礎(chǔ)護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽?除了心理護(hù)理、呼吸道護(hù)理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)支持等一般護(hù)理之外，還會(huì)根據(jù)患者具體情況采取個(gè)體化和目標(biāo)性的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施。

3.1? ? 超聲監(jiān)測(cè)下的呼吸肌訓(xùn)練? ? 研究表明，機(jī)械通氣患者的膈肌和其他輔助吸氣肌功能可以通過(guò)呼吸肌訓(xùn)練來(lái)改善，常規(guī)的呼吸肌訓(xùn)練方法包括二氧化碳/中樞低通氣練習(xí)、流量阻力或閾值壓力訓(xùn)練器的應(yīng)用或調(diào)整呼吸機(jī)靈敏度[21]。近年來(lái)，隨著超聲在重癥護(hù)理工作中的廣泛應(yīng)用，研究也證實(shí)了超聲對(duì)機(jī)械通氣患者膈肌功能進(jìn)行床旁評(píng)估具有可行性及可信性，膈肌超聲可實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)膈肌功能，在重癥患者護(hù)理的呼吸管理中具有重要意義。劉敏等[22]對(duì)74例AECOPD患者脫機(jī)前通過(guò)膈肌超聲監(jiān)測(cè)下吸氣肌鍛煉的研究中，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)按計(jì)劃每日調(diào)整呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)靈敏度，配合使用沙袋加壓鍛煉患者吸氣肌，行床旁右側(cè)膈肌超聲監(jiān)測(cè)，超聲操作由其院內(nèi)護(hù)理重癥超聲小組骨干成員完成。宋學(xué)紅等[23]進(jìn)行了在超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行呼吸肌功能訓(xùn)練的研究，證實(shí)了呼吸肌功能訓(xùn)練可明顯提高患者肺功能、增加膈肌厚度及膈肌增厚分?jǐn)?shù)、縮短機(jī)械通氣時(shí)間，另外床旁超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估膈肌功能具有無(wú)創(chuàng)、直觀、客觀、操作簡(jiǎn)單、安全性高的特點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用推廣，且呼吸肌功能訓(xùn)練為護(hù)士可以主導(dǎo)進(jìn)行的操作方法，體現(xiàn)了護(hù)士在參與機(jī)械通氣患者氣道管理以及撤機(jī)拔管過(guò)程中觀察和護(hù)理的重要意義。

3.2? ? 綜合肺康復(fù)護(hù)理? ? 綜合肺康復(fù)指在程序化撤機(jī)過(guò)程中實(shí)施常規(guī)肺康復(fù)鍛煉的同時(shí)，增加呼吸肌訓(xùn)練與肢體功能鍛煉，具有促進(jìn)疲勞的呼吸肌恢復(fù)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)呼吸肌失用性萎縮和膈肌功能障礙的作用。譚旭[24]在對(duì)COPD 并行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣的136 例患者實(shí)施綜合肺康復(fù)護(hù)理的研究中，根據(jù)患者具體情況實(shí)施呼吸肌訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、呼吸道廓清能力訓(xùn)練、肢體活動(dòng)訓(xùn)練4種訓(xùn)練手段相結(jié)合的、個(gè)體化的綜合肺康復(fù)治療，結(jié)果證明能縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，提高拔管成功率。余超[25]對(duì)AECOPD行氣管插管機(jī)械通氣的患者實(shí)施常規(guī)治療外，增加個(gè)體化的肢體功能鍛煉、腹式呼吸法及膈肌運(yùn)動(dòng)鍛煉的肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示可以有效縮短患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間，改善肺功能及營(yíng)養(yǎng)狀況。

在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，氣道安全是危重癥患者首要關(guān)注的安全問(wèn)題之一。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有許多對(duì)AECOPD患者拔管失敗影響因素的研究，并通過(guò)多因素分析，確定了這些因素對(duì)拔管結(jié)局的預(yù)測(cè)作用。因此，不僅需要明確相關(guān)危險(xiǎn)因素，還需要了解各因素在AECOPD患者撤機(jī)拔管失敗中所占的權(quán)重，通過(guò)建立拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的客觀指標(biāo)，對(duì)患者可能發(fā)生拔管失敗的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)患者，以便在臨床工作中及時(shí)采取針對(duì)性的治療和目標(biāo)導(dǎo)向性的護(hù)理，既可以降低拔管后再插管發(fā)生率，也有助于減少并發(fā)癥和住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，使患者盡早康復(fù)。

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（收稿日期：2023-04-04）