陳巧雅 劉艷華 吳麗英 陳景華 唐彩明

【摘要】目的：觀察惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）治療后運(yùn)用彈簧繩固定PTCD管的臨床有效性和安全性，為PTCD管有效護(hù)理提供依據(jù)。方法：用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表將我院介入科住院行PTCD外引流的惡性梗阻性黃疸患者72例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組36例。試驗(yàn)組在PTCD引流導(dǎo)管體與引流管接頭連接處使用彈簧繩纏繞固定的方法，對(duì)照組使用膠布固定，觀察兩組PTCD管折管發(fā)生率以及腹部局部皮膚MDRPI發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組折管發(fā)生率為5.56%，對(duì)照組發(fā)生率為33.33%，試驗(yàn)組折管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組腹部局部皮膚MDRP總發(fā)生率為5.56%，對(duì)照組為19.44 %，試驗(yàn)組MDRPI發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：通過在PTCD引流導(dǎo)管體與引流管接頭連接處使用彈簧繩纏繞固定的方法，與傳統(tǒng)使用膠布固定的方法對(duì)比，能夠明顯降低PTCD管折管發(fā)生率以及腹部局部皮膚MDRPI發(fā)生率，可以對(duì)進(jìn)一步的大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)提供科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】彈簧繩；PTCD管；預(yù)防折管；MDRPI

基金項(xiàng)目：湛江市科技局科研項(xiàng)目《彈簧繩在惡性梗阻性黃疸患者預(yù)防PTCD管折管護(hù)理中的應(yīng)用》（2021B01403）

Application of spring rope in nursing care of patients with malignant obstructive jaundice to prevent PTCD tube folding

CHEN Qiaoya， LIU Yanhua， WU Liying， CHEN Jinghua， TANG Caiming

Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang， Guangdong 524001， China

【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy and safety of percutaneous transhepatic biliary drainage （PTCD） in patients with malignant obstructive jaundice， and to provide basis for effective nursing of PTCD tube. Methods：72 patients with malignant obstructive jaundice who underwent PTCD drainage were divided into test group （n=36） and control group （n=36） .The test group was fixed at the junction of the PTCD drainage tube body and the drainage tube joint by winding the spring rope， while the control group was fixed by adhesive tape， the incidence of PTCD tube break and the incidence of MDRPI in abdominal skin were observed. Results：The incidence of MDRP was 5.56% in the experimental group and 33.33% in the control group， the incidence of MDRP in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）， the incidence of MDRPI in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion：Compared with the traditional method of using adhesive tape to fix the junction of PTCD drainage tube body and drainage tube joint， the PTCD drainage tube body and the connection of drainage tube joint were fixed by the method of winding with spring rope， it can significantly reduce the incidence of PTCD tube folding and the incidence of MDRPI in abdominal skin， which can provide scientific basis for further large-scale multi-center randomized controlled clinical trials.

【Key Words】Spring rope； PTCD tube； Break prevention tube； MDRPI

經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）正逐漸成為惡性梗阻性黃疸病人的首選“減黃”方案[1]。引流管末端置于梗阻平面以上膽管內(nèi)，將淤積的膽汁引流到體外，可有效解除梗阻，提高病人的生存質(zhì)量[2-3]。 然而，PTCD管的材質(zhì)細(xì)、軟，在長(zhǎng)期帶管過程中易發(fā)生折管，甚至管道斷裂，需重置更換膽道引流管，不僅影響了患者的治療效果、增加患者心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力，還給護(hù)理工作提出了挑戰(zhàn)[4-5]。因此，為了解決引流管折管問題，保持引流管有效引流，本研究通過前期的小樣本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用彈簧繩纏繞固定PTCD管預(yù)防折管取得初步的成果，為進(jìn)一步全面評(píng)價(jià)其安全性和有效性，選取行PTCD外引流的惡性梗阻性黃疸患者72例進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用單中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)方法，選取2021年10月—2023年2月入住我院介入科住院行PTCD外引流的惡性梗阻性黃疸患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華人民共和國(guó)醫(yī)政司編寫的《常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不適宜手術(shù)或手術(shù)難度大的惡性腫瘤導(dǎo)致的膽道梗阻；拒絕外科手術(shù)；外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者；黃疸患者術(shù)前膽道減壓。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為惡性梗阻性黃疸；②置有PTCD管外露長(zhǎng)度≥5cm；③年齡≥18歲，意識(shí)清楚，能配合；④預(yù)計(jì)帶管時(shí)間>3個(gè)月者；⑤置管前腹部皮膚完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床結(jié)局死亡；②隨機(jī)化入組后依從性差的患者；③中途退出或隨訪失聯(lián)者；④中途發(fā)生非計(jì)劃性拔管。本研究總納入75例患者作為研究對(duì)象，用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組37例，對(duì)照組38例。在研究過程中，試驗(yàn)組中有1例患者由于病情加重放棄治療而退組，對(duì)照組中有2例患者依從性差聯(lián)系不上，最終試驗(yàn)組和對(duì)照組各36例。兩組一般資料比較，差異不顯著，P>0.05，具有可比性，見表1。

1.2 研究方法

常規(guī)使用的PTCD管為8F的Cook-Cope引流管，引流管外接三通接頭，并在三通接頭遠(yuǎn)端連接無(wú)菌引流袋。具體實(shí)施方法如下：對(duì)照組在PTCD引流導(dǎo)管體與引流管接頭連接處用膠布黏貼固定在腹部皮膚上的傳統(tǒng)方法，期間膠布松脫時(shí)及時(shí)更換膠布重新固定。PTCD管穿刺點(diǎn)使用規(guī)格為12cm×10cm的3M透明敷貼橫向黏貼覆蓋并塑型固定，三通接頭處用3M彈力膠布加繩帶綁定并將整個(gè)PTCD管裝置弧形二次固定于腹部，給PTCD管預(yù)留一定的活動(dòng)空間，不能拉直固定或預(yù)留過長(zhǎng)，以免管道被牽拉導(dǎo)致脫管。做好管道護(hù)理的健康宣教。試驗(yàn)組PTCD管穿刺點(diǎn)及引流袋管道的固定方法與試驗(yàn)組一樣的基礎(chǔ)上，選擇周徑為3mm的彈簧繩，根據(jù)PTCD管外露長(zhǎng)度選擇合適長(zhǎng)度的彈簧繩，一般選取長(zhǎng)度為4cm～7cm，在PTCD引流導(dǎo)管體與引流管接頭連接處使用彈簧繩纏繞固定。期間注意觀察，若彈簧繩有松脫時(shí)及時(shí)將彈簧繩重新纏繞或更換彈簧繩再纏繞固定。從入組時(shí)間開始，觀察時(shí)間為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）PTCD管折管的發(fā)生率：在觀察時(shí)間內(nèi)，肉眼可見的引流管連接處折管、裂開，并觀察膽汁漏出情況。（2）觀察腹部局部皮膚 MDRPI發(fā)生情況。MDRPI 按照局部皮膚發(fā)生管道壓力性損傷最新指南分期：Ⅰ期表現(xiàn)為壓力性損傷即壓之紅斑不褪色，局部組織表皮表現(xiàn)完整，出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅；Ⅱ期表現(xiàn)為部分真皮層缺損，傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，伴或不伴潮濕，可能會(huì)出現(xiàn)完整或破裂的水皰，但脂肪層和更深的組織不會(huì)被暴露，看不到肉芽組織；Ⅲ期表現(xiàn)為全層皮膚缺損；Ⅳ期為全層和皮膚組織缺失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PTCD 管折管發(fā)生率比較

觀察試驗(yàn)組折管發(fā)生率為5.56%（2/36）；對(duì)照組發(fā)生折管12例，其中折管患者當(dāng)中有3例發(fā)生穿刺口處發(fā)生了膽汁外漏，折管發(fā)生率為33.33%（12/36），兩組均無(wú)發(fā)生管道裂開及斷開，試驗(yàn)組折管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，x2=8.867，P=0.03，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 兩組腹部局部皮膚 MDRPI 發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組腹部局部皮膚 MDRP發(fā)生率為5.56%（2/36）；對(duì)照組發(fā)生率為19.44 %（7/36），其中有1例患者發(fā)生水皰，試驗(yàn)組MDRPI發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，x2=5.063，P=0.024，兩組比較有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 結(jié)論

惡性梗阻性黃疸（MOJ）是由直接或間接膽道梗阻引起的，通常由肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌和壺腹部癌等引起。這些主要表現(xiàn)為臨床上黃疸，有膽道擴(kuò)張、膽紅素顯著升高和皮膚鞏膜黃染等臨床表現(xiàn)。膽道梗阻可改變正常生理機(jī)能并影響多個(gè)器官系統(tǒng)，包括但不限于心臟、腎臟、血液和肝功能障礙。高膽紅素血癥是一個(gè)潛在的危險(xiǎn)因素，可能與不良的手術(shù)結(jié)果有關(guān)[6]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流[7]（PTCD）是一種有效的姑息治療，可顯著緩解黃疸和膽道梗阻的相關(guān)癥狀，改善肝功能，延長(zhǎng)患者生存期。然而，這是一種侵入性手術(shù)，留置導(dǎo)管會(huì)保留數(shù)周至數(shù)月，甚至幾年，這不可避免地會(huì)增加術(shù)后膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)。此類感染可能很嚴(yán)重，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致膿毒性休克甚至死亡。此外，折管的發(fā)生也較為頻繁，這為患者PTCD管有效引流帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過在PTCD引流導(dǎo)管體與引流管接頭連接處使用彈簧繩纏繞固定的方法，與傳統(tǒng)使用膠布固定的方法對(duì)比，旨在降低PTCD管折管發(fā)生率。

目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示PTCD引流管固定方法的專項(xiàng)研究較少。“工”字固定聯(lián)合抗反流裝置在經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)患者中的運(yùn)用，32例采用布膠布或紙膠布將PTCD引流管做為對(duì)照組，32例采用3M彈力膠帶剪成長(zhǎng)6cm，寬4cm的雙向單開口進(jìn)行 “工”字高舉平臺(tái)法固定定PTCD引流管做為實(shí)驗(yàn)組，在置管14d內(nèi)統(tǒng)計(jì)患者非計(jì)劃性拔管的例數(shù)，結(jié)果顯示對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率分別是 16.81%和4.42%。Cook -Cope膽道引流管在PTCD病人中應(yīng)用的護(hù)理，采用Cook-Cope的鎖定機(jī)械裝置加弧型固定PTCD引流管， 結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組中62例無(wú)脫管發(fā)生，在本組病人中起到了很好的引流作用， 全組病人癥狀與體征均得到了一定的改善。施樂扣在PTCD引流管中固定效果觀察，施樂扣固定方法固定牢固，導(dǎo)管移位率低、底座不易卷邊、患者舒適度高。

綜上，本項(xiàng)研究通過在PTCD引流導(dǎo)管體與引流管接頭連接處使用彈簧繩纏繞固定的方法，與傳統(tǒng)使用膠布固定的方法對(duì)比，能夠降低PTCD管折管發(fā)生率，同時(shí)還可以改善腹部局部皮膚MDRPI的發(fā)生，對(duì)進(jìn)一步的大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)提供科學(xué)依據(jù)，為預(yù)防PTCD管折管護(hù)理措施的創(chuàng)新固定方法的探討提供理論參考。本次研究納入樣本量相對(duì)偏少，后續(xù)研究中應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)充樣本量，減少研究偏倚。

參考文獻(xiàn)

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