譚穎 桑文鳳 李丹鳳

【摘要】目的：應(yīng)用RCA質(zhì)量管理工具分析和改進(jìn)不當(dāng)氧療行為的經(jīng)過(guò)與流程，以降低氧療行為的錯(cuò)誤率，為臨床用氧安全提供保障。方法：對(duì)2020年某市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科發(fā)生的用氧不當(dāng)導(dǎo)致二氧化碳潴留事件，使用質(zhì)量安全管理工具根本原因分析法（RCA）深層次刨析根本原因，制定出改進(jìn)措施，并于實(shí)施半年后評(píng)估整改成效。結(jié)果：實(shí)施RCA后，不當(dāng)氧療安全核查執(zhí)行率由62.4%上升至90.5%。結(jié)論：通過(guò)運(yùn)用RCA對(duì)不當(dāng)氧療行為進(jìn)行分析、改進(jìn)，避免了類(lèi)似事件的發(fā)生，從而降低不當(dāng)氧療發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 RCA；氧療；質(zhì)量管理工具；氧療行為

Application of root cause analysis to prevent improper oxygen therapy behavior

Tan Ying1， 3， SANG Wenfeng2， LI Danfeng3

1.College of Xinxiang Medical University nursing， Xinxiang， Henan 453003， China； 2.Xinxiang Medical University， Xinxiang， Henan 453003， China； 3.Puyang oilfield general hospital， Puyang， Henan 457000， China

【Abstract】Objective： To analyze and improve the course and process of improper oxygen therapy behaviors by using RCA quality management tools， so as to reduce the error rate of oxygen therapy behaviors and provide guarantee for the safety of oxygen therapy in clinical practice. Methods： In 2020， the root cause of carbon dioxide retention caused by improper use of oxygen in the department of respiratory medicine of a top-three hospital in a city was analyzed by using RCA， work out the improvement measures and evaluate the effect after half a year. Results： After RCA， the rate of implementing safety check of inappropriate oxygen therapy increased from 62.4% to 90.5% . Conclusion： By using RCA to analyze and improve the improper oxygen therapy behavior， the occurrence of similar events can be avoided and the incidence of improper oxygen therapy can be reduced.

【Key Words】RCA； Oxygen therapy； Quality management tool； Oxygen therapy behavior

氧療又稱(chēng)氧氣治療，是指通過(guò)提高患者吸入氣體氧濃度高于環(huán)境氧濃（20.9%），從而提高肺泡內(nèi)氧分壓，改善并糾正低氧血癥的一種治療措施[1]。2007年美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)（American Association for Respiratory Care，AARC）家庭氧療指南指出氧療同藥物一樣，應(yīng)根據(jù)患者不同的病情選用合適的氧療方案、劑量及療程，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧療的不良反應(yīng)；此外要有著嚴(yán)格的使用指征并遵循相應(yīng)的操作規(guī) 程[2]。然而目前臨床氧療種類(lèi)繁多，其應(yīng)用普遍存在隨意性和誤區(qū)[3-4]，有研究表明醫(yī)護(hù)人員對(duì)用氧的安全認(rèn)知水平欠缺[5-6]。導(dǎo)致患者治療效果不佳[7]。根本原因分析（root cause analysis，RCA）是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討，進(jìn)而改善流程以減少失誤再次發(fā)生。從20世紀(jì)90年代中期開(kāi)始，RCA被引入并用于改善患者護(hù)理和安全，并通過(guò)識(shí)別和消除錯(cuò)誤的根本原因來(lái)防止錯(cuò)誤或傷害的再次發(fā)生[8]。本研究分析了2020年濮陽(yáng)市某三級(jí)甲呼吸內(nèi)科發(fā)生的一起因不當(dāng)氧療引發(fā)二氧化碳潴留案例，事件原因及整改措施報(bào)告如下。

1 不當(dāng)氧療不良事件與RCA法

1.1 不當(dāng)氧療事件資料

事件基本情況：在2020年1月2日，我院呼吸科一名男性患者，65歲、慢性阻塞性肺病、腦梗死患者，突發(fā)意識(shí)障礙，急查血?dú)饨Y(jié)果示：二氧化碳分壓高達(dá)111mmHg，立即護(hù)送患者進(jìn)RICU搶救。事后我科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病情分析，組織討論。

按照 SAC 分級(jí)本事件屬為1級(jí)，1年內(nèi)發(fā)生1次，需要RCA分析。此事件近1年內(nèi)發(fā)生過(guò)一次，某些情形下可能再次發(fā)生。雖然未出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果，但醫(yī)院全面質(zhì)量管理辦公室，認(rèn)為該事件為嚴(yán)重威脅到患者生命安全的重大醫(yī)療不良事件。

1.2 RCA事件調(diào)查

1.2.1 差錯(cuò)情況分析：組建以護(hù)理部副主任為組長(zhǎng)，科主任為主導(dǎo)的RCA工作小組，確定了不當(dāng)氧療導(dǎo)致患者二氧化碳潴留加重事件為此次需要解決的根本問(wèn)題。調(diào)查時(shí)間為2019年12月31日08：00—2020年1月2日11：36先后對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了訪談，并對(duì)物品資料如病歷、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢查單、氧療工具及相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)查看，調(diào)閱錄像并對(duì)事件進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)還原。

1.2.2 找出近端原因：通過(guò)正確的時(shí)序法（見(jiàn)表1）還原事件經(jīng)過(guò)找出五條近端原因：①氧療工具單一；②無(wú)明確的氧療調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)；③氧氣無(wú)調(diào)節(jié)權(quán)限設(shè)計(jì)；④ 無(wú)用氧安全警示標(biāo)識(shí)；⑤氧療醫(yī)囑不規(guī)范。

1.2.3 通過(guò)近端原因繪制問(wèn)題樹(shù)，確定了根本原因：對(duì)用氧安全進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示安全核查執(zhí)行率為62.40%，通過(guò)近端原因繪制問(wèn)題樹(shù)，找出五大根本原因，分別是：①無(wú)氧流量調(diào)節(jié)警示標(biāo)識(shí)；②無(wú)規(guī)范的氧療醫(yī)囑模板；③無(wú)嚴(yán)格的氧流量調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)；④交接班制度落實(shí)不到位；⑤對(duì)氧流量調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)不到位。

2 整改措施

我們進(jìn)行屏障分析（見(jiàn)表2）及矩陣分析（見(jiàn)表3），制定行動(dòng)計(jì)劃，整合出以下四大對(duì)策。

2.1 根據(jù)病情需要，制定氧療目標(biāo)，規(guī)范氧療醫(yī)囑、氧療用具

根據(jù)2017版BTS指南[9]和我國(guó)成人急診氧療指南[10]及慢阻肺患者氧療有關(guān)規(guī)定[11-12]，氧療醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)包括：準(zhǔn)確的氧療方式、氧流量、吸氧濃度和目標(biāo)，以指導(dǎo)護(hù)士合理實(shí)施，避免過(guò)量氧療導(dǎo)致的高氧血癥等不良反應(yīng)。改善后氧療醫(yī)囑模板增加了氧療目標(biāo)等內(nèi)容。根據(jù)2020中華護(hù)理學(xué)會(huì)氧療團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)，我們?cè)谠谢A(chǔ)上進(jìn)一步規(guī)范氧療工具的使用指征，操作程序，并發(fā)癥及處理原則。

2.2 完善安全用氧警示標(biāo)識(shí)

（1）氧流量數(shù)字處粘貼紅色警示標(biāo)識(shí)；（2）病房設(shè)備帶粘貼氧濃度調(diào)節(jié)警示牌

2.3 制作調(diào)節(jié)氧流量和吸氧濃度SOP

全科培訓(xùn)，保障氧療培訓(xùn)覆蓋率100%，全院推廣。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程從患者入院，醫(yī)生查看患者開(kāi)始，針對(duì)氧療工具、氧流量的選擇，及動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)維持血氧飽和度兩大重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定了標(biāo)準(zhǔn)處理流程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，方便臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)。

2.4 成立氧療小組，交接血?dú)怅?yáng)性指標(biāo)，制定氧療checklist

氧療交接內(nèi)容主要包括氧流量吸氧濃度、目標(biāo)氧飽和度、實(shí)際氧飽和度、吸氧方式等內(nèi)容。制定血?dú)怅?yáng)性指標(biāo)表格，每日晨起記錄交接血?dú)怅?yáng)性結(jié)果，醫(yī)師動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)患者氧療方案。

3 討論

3.1 運(yùn)用RCA對(duì)不當(dāng)氧療事件進(jìn)行了系統(tǒng)的 改進(jìn)

通過(guò)多學(xué)科努力，RCA小組制定了氧療目標(biāo)，規(guī)范氧療醫(yī)囑、氧療用具、完善安全用氧警示標(biāo)識(shí)、制作調(diào)節(jié)氧流量和吸氧濃度SOP、成立氧療小組，交接血?dú)怅?yáng)性指標(biāo)，制定氧療checklist等措施。從2020年1月至今未再次發(fā)生氧療不良事件，氧療安全核查執(zhí)行率由 62.4%上升至90.5%。

3.2 運(yùn)用RCA獲得臨床成果

此次根因分析的應(yīng)用，獲得了許多有形成果和無(wú)形成果。有形成果：首先降低了患者的平均住院日和平均住院費(fèi)用，提高了患者滿(mǎn)意度。無(wú)形成果：通過(guò)此次活動(dòng)不僅解決了氧療問(wèn)題，同時(shí)提升了全員職業(yè)敏感性，保障醫(yī)療安全。

4 結(jié)論

根本原因分析是一種用于解決問(wèn)題的結(jié)構(gòu)化方法。它通過(guò)找出問(wèn)題的根源，提出解決方案以實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)[13]，以達(dá)到防止類(lèi)似事件再次發(fā)生的目的。本研究運(yùn)用RCA質(zhì)量管理工具找到了導(dǎo)致不當(dāng)氧療發(fā)生的深層次原因，通過(guò)繪制問(wèn)題樹(shù)找到了根本原因，制定了相應(yīng)措施，因此，在不良事件中采用RCA能有效減少不良事件的發(fā)生，提高管理效率，確?；颊甙踩?p>

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