李萌 祁向爭 周月

【摘 要】慢性胃炎，歸于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“痞滿”范疇，為消化系統(tǒng)常見病，其預(yù)后與Hp感染、飲食因素等有關(guān)，尤與情志因素密切相關(guān)。文章簡要介紹逍遙散及其化裁方治療慢性胃炎的理論基礎(chǔ)、臨床療效、作用機制，提出應(yīng)加強對此的臨床觀察實驗研究，進一步闡明其詳細作用機制及胃鏡下病變轉(zhuǎn)歸情況，以期為臨床應(yīng)用逍遙散治療慢性胃炎及臨床辨證論治提供進一步參考。

【關(guān)鍵詞】逍遙散；慢性胃炎；中醫(yī)基礎(chǔ)；中醫(yī)治療

【中圖分類號】R259 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）17-0065-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.17.zgmzmjyyzz202317015

Clinical Research Progress of Xiaoyao Powder and Its Modified Formula for the Treatment of Chronic Gastritis

LI Meng1 QI Xiangzheng2* ZHOU Yue1

1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China; 2.The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300250，China

Abstract：Chronic gastritis， classified in the category of “stomach pain” and “fullness” in traditional Chinese medicine， is a common disease of the digestive system， its prognosis is related to H. pylori infection， diet factor， etc.， especially closely related to emotional factor. This paper briefly introduces the basic theory， clinical efficacy and mechanism of Xiaoyao Powder and its modified formula in treating chronic gastritis， and proposes that clinical observation and experimental research should be strengthened to further expound its detailed mechanism of action and the pathological change under gastroscope， so as to provide further reference for the clinical application of Xiaoyao Powder in treating chronic gastritis and clinical syndrome differentiation and treatment.

Key words：Xiaoyao Powder；Chronic Gastritis；Fundamentals of TCM；Traditional Chinese Medicine Treatment

慢性胃炎為消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥或萎縮性病變，最常見的病因是Hp感染［1］。本質(zhì)是胃黏膜上皮受到反復(fù)損害后發(fā)生變化，最終致不可逆的固有腺體的萎縮，甚至消失。該病常反復(fù)發(fā)作，一定程度上影響患者生活質(zhì)量。

逍遙散首載于《太平惠民和劑局方》，方由柴胡、當歸、白術(shù)、白芍、茯苓、薄荷、甘草、生姜八味藥組成，共成疏肝解郁，健脾補血之功，主治肝郁血虛脾弱證。該方可以治療情志之“郁”［2］，癥見兩脅脹痛、不欲飲食等。從中醫(yī)基礎(chǔ)理論角度，肝主疏泄，指肝氣具有疏暢全身氣機的功能，可助脾胃運化及調(diào)暢情志［3-4］。從中醫(yī)五行學(xué)說角度，肝屬木，脾胃屬土，木氣過旺，則克脾土。這與“肝氣可橫逆犯胃”的說法相一致。脾胃疾病與肝的關(guān)系密切，肝之病亦可影響脾胃。誠如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中所說：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！保?］由此可以看出，肝氣不舒一定程度上可以導(dǎo)致脾胃疾病的發(fā)生。肝主疏泄，情志舒暢有賴于肝疏通氣機功能的正常發(fā)揮。若肝失條達，情志不舒易致胃絡(luò)血瘀，黏膜失濡養(yǎng)而出現(xiàn)缺血、糜爛等表現(xiàn)［6］。因而在臨證治療中應(yīng)當注意治病求本。對于治療慢性胃炎患者要注意調(diào)暢情志，肝脾同調(diào)，逍遙散是較好的選擇，其可“和之”治療脾胃疾?。?］。近年來，逍遙散及其化裁方治療慢性胃炎的臨床療效良好，通過查閱近年文獻資料，將逍遙散及其化裁方治療慢性胃炎從理論基礎(chǔ)、臨床療效、作用機制方面進行總結(jié)，以期為臨床應(yīng)用逍遙散治療慢性胃炎及臨床辨證論治提供進一步參考。

1 中醫(yī)理論基礎(chǔ)

慢性胃炎（chronic gastritis），歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”“痞滿”等范疇，主要臨床表現(xiàn)為上腹疼痛不舒或脹滿、反酸、不欲飲食等。其中以上腹疼痛不舒為主癥的可診斷為胃痛，以上腹脹滿為主癥的可診斷為痞滿。其病因主要與外邪犯胃、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、脾胃素虛相關(guān)［8］。《素問·六元正紀大論》篇第七十一記載：“木郁之發(fā)……故民病胃脘當心而痛?！保?］《沈氏尊生書·雜病源流犀燭》所說：“胃痛，邪干胃脘病也。……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！保?0］《景岳全書》記載：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！保?1］這均體現(xiàn)出肝與脾胃的病理關(guān)系，肝氣郁滯，橫逆乘脾犯胃，引發(fā)脾胃疾病。另一方面肝疏泄不及，肝氣壅滯，土失木疏，也可發(fā)病。治療當肝脾同調(diào)。

當代中醫(yī)醫(yī)家從臨證實踐出發(fā)，對慢性胃炎的病因病機有進一步見解。如馮偉勛教授認為慢性胃炎的產(chǎn)生及表現(xiàn)多與肝、脾、胃三臟長期的功能失調(diào)有關(guān)，尤與氣機升降關(guān)系密切；肝脾不和型患者，多表現(xiàn)為脘腹脹痛不舒、不欲飲食、疲乏、口苦，可伴有脅肋部脹痛，常因情緒波動而引發(fā)；治療上提出“治脾胃病不離調(diào)肝”。對此類患者應(yīng)調(diào)和肝脾，可用逍遙散加減以疏肝健脾，抑木扶土［12］。楊明會教授指出，慢性胃炎的主要病機為本虛標實，本虛即胃陽虛，標實主要指氣滯。胃陽虛則順降無力，加重氣機失調(diào)，同時也會影響肝的疏泄，加重脾胃氣機紊亂，因此提倡治 療時要補胃陽，同時疏肝理氣，調(diào)節(jié)氣機以使肝胃合和［13］。張繼東教授認為脾胃虛弱是慢性胃炎發(fā)病基礎(chǔ)，而精神抑郁會影響肝之疏泄，進而克制脾胃，可誘發(fā)或加重慢性胃炎，歸屬于肝氣犯胃型，可用疏肝理氣法，方可用逍遙散化裁［14］。

脾胃為氣機升降之樞紐，在脾胃虛弱基礎(chǔ)上，氣機升降失調(diào)，情志不暢致肝氣郁滯，久之肝疏泄功能失司，脾胃氣機紊亂，血絡(luò)瘀阻，誘發(fā)或加重慢性胃炎。臨床表現(xiàn)為肝郁脾虛、本虛標實之證。由此可見，肝郁氣滯、脾胃氣機升降失調(diào)被認為是慢性胃炎的重要病機，因此治療上以疏肝解郁、養(yǎng)血健脾為法。

逍遙散原方由八味藥組成，方中柴胡為君藥，可疏肝解郁，以順肝用；當歸、白芍為臣藥，養(yǎng)血柔肝，助柴胡順肝性；白術(shù)、茯苓健脾益氣，促進生化氣血；薄荷性辛涼，助柴胡疏散郁遏之氣、透肝經(jīng)郁熱；燒生姜（煨姜）辛溫，降逆和中；甘草與茯苓、白術(shù)相配可健脾益氣，與白芍相配可緩急止痛，兼有調(diào)和諸藥之功。全方合舒柔于一方，肝脾同調(diào)，氣血兼顧。《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》記載：“逍遙散，治肝家血虛火旺，頭痛目眩煩赤，口苦倦怠煩渴，……脈弦大而虛?！保?5］臨床上常用其治療肝郁氣滯、脾胃虛弱之肝脾不調(diào)之證，這與慢性胃炎的病機相符。藥理研究表明，柴胡皂苷具有鎮(zhèn)痛、保肝等作用［16-17］，當歸多糖、揮發(fā)油可抗炎、鎮(zhèn)痛［18］，白芍中芍藥苷可抑制炎癥反應(yīng)，保護肝臟及抗氧化［19］，薄荷提取物有保肝利膽作用，揮發(fā)油及薄荷醇可抑制豚鼠回腸平滑肌張力［20-21］，茯苓復(fù)合多糖對Hp有抑制作用［22］，白術(shù)內(nèi)酯、多糖等可修復(fù)胃黏膜損傷［23-24］，生姜可減輕胃黏膜損傷，興奮胃腸道平滑?。?5］，甘草具有保肝、抗炎等藥理活性［26］。

2 臨床研究

2.1 提高Hp根除率 慢性胃炎的主要病因為Hp感染。逍遙散在緩解Hp陽性胃炎患者臨床癥狀及輔助提高Hp根除率方面有良好效果。李國梁［27］對肝胃不和型Hp陽性慢性胃炎患者在常規(guī)療法基礎(chǔ)上予加味逍遙散加減治療，結(jié)果顯示患者胃脹痛、無食欲、反酸燒心等癥狀改善程度優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)療法，且幽門螺桿菌根除率（96.87%）明顯高于對照組（82.8%）。這一實驗提示逍遙散聯(lián)合西藥在改善Hp陽性胃炎患者的癥狀及提高Hp根除率方面的效果優(yōu)于單純西藥治療。趙勝乾［28］的隨機對照試驗也證明了這一結(jié)論，其選方為加味逍遙散做底方，得出研究組在改善患者胃脘痛、反酸燒心等癥狀上有良好療效，并且說明了聯(lián)合應(yīng)用逍遙散治療患者Hp根除率明顯優(yōu)于單純西藥療法。

2.2 改善胃黏膜萎縮 慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎重要分型，應(yīng)用逍遙散及其化裁方可以幫助改善胃黏膜萎縮程度，抑制炎癥進展，改善患者臨床癥狀。馬燕［29］等對慢性萎縮性胃炎肝郁脾虛型患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予加味逍遙散治療，評定其療效，結(jié)果顯示治療后胃鏡下腺體萎縮、腸上皮化生、異型增生等嚴重程度評分較療前下降，且明顯低于西醫(yī)常規(guī)對照組。這肯定了加味逍遙散在治療慢性萎縮性胃炎方面的價值。鄧璐璐等［30］對肝郁脾虛型慢性萎縮性胃炎且伴Hp感染的患者在常規(guī)療法上給予加味逍遙散治療，研究顯示聯(lián)合逍遙散治療可減輕胃腺體萎縮，改善腸上皮化生等病理變化，且可以降低炎癥因子IL-1β、IL-2、IL-11等指標。這說明應(yīng)用加味逍遙散可幫助改善胃黏膜萎縮程度，并減輕炎癥反應(yīng)，提高Hp轉(zhuǎn)陰可能性。有研究［31］也指出通過加味逍遙散治療后，患者胃鏡積分較前下降，萎縮、腸化、異型增生、炎癥等病理變化均較治療前有所轉(zhuǎn)歸，且優(yōu)于對照組。李綺雯等［32］對逍遙散治療慢性胃炎的Meta分析也顯示逍遙散治療慢性胃炎的療效優(yōu)于單純西藥治療。顧小生［33］觀察西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加味逍遙散治療慢性萎縮性胃炎伴HP感染患者，結(jié)果顯示觀察組在改善胃鏡下黏膜糜爛、顆粒增生及膽汁反流征象上優(yōu)于對照組，且可以改善胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生等病理征象。

3 作用機制研究

3.1 保護胃黏膜 逍遙散可以通過上調(diào)相關(guān)血清因子水平、促進蛋白表達等來發(fā)揮其保護胃黏膜作用，提高治療慢性胃炎療效。胃蛋白酶原（PG）是胃蛋白酶的前體，其中包括I和II兩個亞型。通常條件下，約有1%的胃蛋白酶原可透過胃黏膜毛細血管進入血液循環(huán)，進入血液循環(huán)的PG在血液中保持較穩(wěn)定的狀態(tài)。胃黏膜腺體和細胞數(shù)量及胃黏膜不同部位分泌功能可通過血清PG I和PG II反映。當胃黏膜產(chǎn)生病理變化時，血清PG含量也會相應(yīng)改變［34］。有研究證明［35］聯(lián)合逍遙散治療后血清PG I和PG II水平均較治療前提高，提示胃黏膜狀態(tài)較前有所好轉(zhuǎn)，提示了逍遙散在一定程度上可保護胃黏膜；同時可以通過刺激胃底平滑肌來促進胃腸蠕動、改善胃動力，幫助恢復(fù)正常的胃腸激素水平。HSP70是熱休克蛋白中重要的一類，具有細胞保護作用，其表達降低可能減弱胃黏膜細胞的自穩(wěn)和應(yīng)激適應(yīng)能力［36］。楊曉鷗等［37］通過無水乙醇灌胃致大鼠胃黏膜損傷后應(yīng)用聚普瑞鋅灌胃，同時以空白組作對照觀察檢測胃黏膜HSP70表達，結(jié)果顯示聚普瑞鋅能夠誘導(dǎo)損傷后大鼠胃黏膜產(chǎn)生大量HSP70，發(fā)揮保護胃黏膜的作用。周巖［38］研究發(fā)現(xiàn)逍遙散一定程度上對胃黏膜損傷有保護作用，其機制可能與它可促進胃黏膜產(chǎn)生HSP70，從而抑制相關(guān)炎性細胞因子釋放有關(guān)。

3.2 抑制炎癥反應(yīng) 逍遙散可以通過抑制相關(guān)炎性因子、調(diào)節(jié)相關(guān)信號通路來抑制炎癥反應(yīng)以治療慢性胃炎。IL-6、 TNF -α是慢性胃炎發(fā)生發(fā)展過程中的重要炎性因子［39］。 TNF -α是一種主要由巨噬細胞和單核細胞產(chǎn)生的促炎細胞因子，參與多種慢性疾病的炎癥反應(yīng)。TNF -α可致血管損傷和血栓形成，促進釋放TNF -α、IL-6、IL-8等炎癥因子，從而引起和加重炎癥反應(yīng)。石博宇等［40］通過脂多糖誘導(dǎo)抑郁樣小鼠模型，應(yīng)用逍遙散進行對照研究檢測其對IL-6、TNF -α水平的影響，結(jié)果顯示逍遙散組血清 IL-6 水平、皮層 TNF-α、IL-6 水平下調(diào)，提示逍遙散可抑制相關(guān)炎性因子釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)。另有研究［41］證實逍遙散對LPS誘導(dǎo)的抑郁樣大鼠模型有干預(yù)作用，其與抑制IL-6、TNF-α等炎癥因子，阻斷IDO激活，增加5-HT分泌相關(guān)。此外，衛(wèi)拂曉等［42］通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究得出逍遙散主要是通過調(diào)控AGE-RAGE 、HIF-1和VEGF三個信號通路減少炎癥的發(fā)生，并指出逍遙散主要通過減少炎癥反應(yīng)來發(fā)揮其“異病同治”的作用。

3.3 改善腸道菌群 逍遙散可改善腸道菌群、調(diào)節(jié)胃腸運動來改善患者因胃腸菌群失調(diào)所致的便溏、腸鳴、消化不良等癥狀。逍遙散方多用于治療肝郁脾虛證，肝郁脾虛證有其現(xiàn)代生理及病理學(xué)基礎(chǔ)，其與腸道菌群及消化系統(tǒng)有密切聯(lián)系，其可影響NPY、5-HT、SP、VIP等聯(lián)系腦-腸軸、腦腸-菌軸的腦腸肽類物質(zhì)，亦可影響胃泌素、胃動素等胃腸道靶器官，影響胃腸運動及感覺和分泌功能［43-44］。腸道菌群是構(gòu)成腸道微生態(tài)系統(tǒng)的重要成分，正常情況下各菌落保持相對平衡狀態(tài)，當腸道內(nèi)有益菌數(shù)量減少或異常時會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，繼而引發(fā)各種臨床癥狀及病理改變。腸道菌群狀態(tài)與胃炎的進展有密切關(guān)系，特定的腸道菌群是胃炎發(fā)生的重要生物學(xué)基礎(chǔ)，它們產(chǎn)生的某些細菌因子影響著胃炎相關(guān)進程［45］。慢性胃炎患者存在不同程度的腸道菌群紊亂，恢復(fù)腸道菌群正常水平可幫助疾病恢復(fù)。逍遙散可以幫助改善腸道菌群，一定程度上保護菌群多樣性。陳斌等［46］的動物實驗研究證明了逍遙散能一定程度上恢復(fù)腸道菌群正常結(jié)構(gòu)，并闡明了“肝病實脾”的可能作用機制。此外，另有研究證實［47］逍遙散可緩解腸道菌群失調(diào)小鼠模型腸道炎癥，可幫助增加腸道厭氧菌濃度及腸源性短鏈脂肪酸，一定程度上維護結(jié)腸上皮屏障。

4 結(jié)語

綜上所述，逍遙散及其化裁方治療慢性胃炎有良好療效，可改善患者便溏、胃脘脹痛、不欲飲食、反酸燒心等癥狀，幫助提高慢性胃炎Hp根除率，改善胃黏膜萎縮狀況。其作用機制主要與保護胃黏膜、抑制炎癥因子、改善腸道菌群有關(guān)，三者在一定程度上相輔相成。逍遙散在治療慢性胃炎方面有肯定的價值，但關(guān)于其在治療慢性胃炎方面研究仍有不足，諸如中醫(yī)辨證分型不統(tǒng)一，治療療程不一致，臨床觀察實驗研究樣本量較少，且關(guān)于其治療慢性胃炎的詳細作用機制及改善胃鏡下病變情況研究不足，今后應(yīng)當增加臨床觀察實驗樣本量，從中醫(yī)辨證、胃鏡病變逆轉(zhuǎn)等多角度對逍遙散治療慢性胃炎進行研究，為臨床應(yīng)用逍遙散治療慢性胃炎提供進一步參考。

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