木熱提·卡哈爾,地力木拉提·艾克熱木,徐闊,烏其坤·阿里瑪斯,王浩

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心脊柱二病區(qū),新疆 烏魯木齊 830000)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù),2018年全球約有1 000萬人感染了結(jié)核病,約有124萬患者死于結(jié)核病[1]。在我國此病主要集中在經(jīng)濟較不發(fā)達的中西部偏遠地區(qū)及西北鄉(xiāng)村。作為一種全身性疾病,結(jié)核病可波及全身各個系統(tǒng),尤其大的關(guān)節(jié),比如脊柱、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等,其中脊椎結(jié)核較為多見,其發(fā)生率為50%,主要發(fā)生于免疫力低下和老年患者[2]。脊柱結(jié)核早期不表現(xiàn)出典型癥狀,主要為腰背部疼痛,早期發(fā)現(xiàn)可通過正規(guī)抗結(jié)核治療達到治愈。當相應(yīng)椎體出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、周圍形成膿腫、脊柱后凸畸形,出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)或出現(xiàn)截癱等時考慮進行外科手術(shù)[3]。

1911年,阿爾比(Albee)和希布斯(Hibbs)描述了一種后路腰椎間融合治療腰椎結(jié)核的方法。自此,使用后路腰椎間融合固定成為一種主流。后期技術(shù)的提升又出現(xiàn)采用后路正中切口病灶清除聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)治療腰椎結(jié)核,該技術(shù)主要用于治療輕度病例,但后路手術(shù)存在增加手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間和對原本無感染的中后柱可能帶來繼發(fā)性感染而且有時無法直視下對病灶清除等不足[4]。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是Cloward在20世紀50年代描述的PLIF技術(shù)的一種改良術(shù)式,是目前廣泛應(yīng)用的脊柱融合技術(shù)之一。與PLIF相比,TLIF保留了韌帶復合體、椎板和小關(guān)節(jié),從而保持了脊柱的穩(wěn)定性[5],但其對脊神經(jīng)存在激惹、植骨融合不充分、術(shù)后出現(xiàn)慢性腰背部疼痛的可能。隨著技術(shù)的不斷改進,近幾十年來發(fā)展了幾種融合方法,其中前路腰椎間融合(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)手術(shù)治療腰椎結(jié)核已得到廣泛應(yīng)用,并取得了良好的臨床效果。前路清創(chuàng)固定一直是腰椎結(jié)核的經(jīng)典手術(shù)治療方法,但前路手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、解剖結(jié)構(gòu)復雜、多節(jié)段性病變難以處理等不足,目前不作為脊柱結(jié)核的首選方法[10-11]。近幾年來,作為一種微創(chuàng)且安全的手術(shù)技術(shù),斜外側(cè)椎體間融合(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)已被廣泛用治療進展性腰椎疾病[6-7]。該技術(shù)于1997年由Mayer等[8]首次提出,2012年由Silvestre等[9]正式命名為“OLIF”。應(yīng)用這項技術(shù)可以減少失血,大面積去除死骨及椎旁膿腫,植骨接觸面大,對多節(jié)段破壞進行有效處理,加快恢復、降低神經(jīng)損傷的可能。

本研究回顧性分析2018年1月至2021年5月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的腰椎結(jié)核患者資料,將OLIF及TLIF兩項術(shù)式治療結(jié)果進行對比評價分析,目的在于:(1)探討兩種術(shù)式對腰椎結(jié)核的有效性;(2)總結(jié)兩種術(shù)式治療腰椎結(jié)核的適應(yīng)證;(3)對比兩種術(shù)式對腰椎結(jié)核的臨床效果;(4)對手術(shù)方案選擇提供參考。現(xiàn)就結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準:(1)已診斷脊柱結(jié)核;(2)接受斜外側(cè)入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù);(3)同期接受經(jīng)椎間孔入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療作為對照;(4)有完整隨訪記錄的病例;(5)無其他手術(shù)禁忌證的患者。排除標準:(1)診斷為腰椎結(jié)核但可行抗結(jié)核保守治療的病例;(2)診斷不明確或在外院行植骨融合內(nèi)固定術(shù)的病例;(3)腫瘤導致骨質(zhì)破壞或合并并發(fā)癥出現(xiàn)的病例;(4)多節(jié)段腰椎結(jié)核的病例;(5)未按照隨訪時間隨訪或未按隨訪要求復查的病例。

1.2 一般資料 回顧性分析126例患者資料,最終通過篩查納入48例。按照不同手術(shù)方式分為兩組。OLIF手術(shù)組患者26例,男12例,女14例;年齡30～72歲,平均(49.62±16.70)歲,手術(shù)節(jié)段L1～25例,L2～38例,L3～45例,L4～56例,L5S12例。TLIF手術(shù)組患者22例,男12例,女10例;年齡30～75歲,平均(51.41±15.30)歲,手術(shù)節(jié)段L1～26例,L2～34例,L3～44例,L4～57例,L5S11例。兩組患者性別、年齡、病程持續(xù)時間、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批,所有納入對象均已簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 臨床表現(xiàn) 所有患者術(shù)前均主訴腰痛或下肢疼痛,均有腰部壓痛及叩擊痛,保守治療超過6個月無效,存在腰椎椎管狹窄癥狀或間歇性跛行。術(shù)前檢查:包括詳細的實驗室檢查和影像學檢查。實驗室檢查:所有患者入院后均完善結(jié)核T細胞學檢查并且完善布氏桿菌病滴度檢查作為排除標準。所有患者通過T細胞學檢驗均提示陽性,白細胞正?；蜉p度升高(除老年患者合并肺部感染等情況),血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)超出正常范圍(ESR>20 mm/h),C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)明顯升高。影像學檢查:所有患者均完善腰椎X線片、腰椎CT及腰椎MRI,了解骨質(zhì)破壞程度、椎旁膿腫的范圍、椎管內(nèi)硬膜外是否存在死骨或膿腫等。所有患者均有不同程度的骨質(zhì)破壞且椎旁膿腫形成,部分患者椎管內(nèi)存在死骨及膿腫壓迫硬脊膜。

1.4 術(shù)前準備 所有患者入院后在術(shù)前均接受抗結(jié)核標準治療(1～2周),口服四聯(lián)結(jié)核藥物,服用方法:異煙肼片(350 mg/d)、乙氨丁醇(300 mg/d)、吡嗪酰胺(250 mg/d)、利福平膠囊(450 mg/d)。待患者ESR有所下降后進行手術(shù)治療。

1.5 手術(shù)指征及方法

1.5.1 OLIF手術(shù)指征 體型適中,BMI<25 kg/m2,病灶位于椎體前柱未波及椎體后緣,骨質(zhì)破壞較為嚴重且出現(xiàn)后凸畸形,椎旁膿腫較大,椎管內(nèi)無明顯死骨及膿腫,必須通過較大植骨塊支撐糾正塌陷椎體并恢復高度的病例。

1.5.2 OLIF手術(shù)方法 全麻生效后患者取右側(cè)臥位,調(diào)整手術(shù)床使患者腰椎略凸向左側(cè),術(shù)者位于患者背側(cè)。定位節(jié)段后,在體表做好切口標記,按照術(shù)前在X線片或CT測量骨缺損大小,暴露左側(cè)髂嵴上緣,以骨刀取出相應(yīng)大小的三面皮質(zhì)髂骨塊,縫合切口并無菌貼貼敷保護切口。沿體表標記切開皮膚、皮下,單節(jié)段切口長3～6 cm,外層分離腹外斜肌,按照肌纖維方向分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜。再鈍性穿透腹橫筋膜后,沿腹膜后間隙分離周圍組織進入腰大肌前方。將腰大肌向椎體后方輕度剝離,充分暴露責任節(jié)段椎間隙,插入針頭且C型臂透視確定為責任間隙。安裝軟組織撐開器,在責任椎間隙側(cè)方切開纖維環(huán),用髓核鉗去除破碎髓核、椎體內(nèi)及椎間隙后緣、對側(cè)邊緣的炎性肉芽組織及死骨膿腫,用刮除器處理剩余終板部分。將三面皮質(zhì)髂骨塊混合利福平植入處理間隙,C型臂確定植骨塊大小及位置滿意后,留置負壓引流管,逐層縫合肌層、皮下及皮膚。根據(jù)患者具體經(jīng)濟情況選擇后路椎弓根釘固定或皮質(zhì)骨軌跡螺釘(cortical bone trajectory,CBT)固定。術(shù)中取出組織送病理學檢查(見病理圖)。

1.5.3 TLIF手術(shù)指征 體型及BMI不受影響,骨質(zhì)破壞輕,未出現(xiàn)嚴重骨質(zhì)破壞及椎旁膿腫,椎體前凸未明顯丟失,椎管內(nèi)出現(xiàn)膿腫及死骨造成壓迫硬膜無法通過斜外側(cè)處理椎管內(nèi)病灶的病例。

1.5.4 TLIF手術(shù)方法 氣管插管麻醉生效后患者調(diào)整為俯臥位狀態(tài),調(diào)整手術(shù)床使患者腰椎略后凸,在C型臂透視下確定病變節(jié)段,髂骨塊切取方式同OLIF,在體表標記手術(shù)范圍,一般為5～6 cm。沿術(shù)前體表標記取正中切口,切開皮膚及皮下組織達背闊肌筋膜,在棘突一側(cè)或雙側(cè)切開筋膜層,沿棘突及胸最長肌及多裂肌間隙進入顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),根據(jù)術(shù)前椎弓根情況確定使用椎弓根螺釘固定,固定完畢后,用咬骨鉗咬除下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突。根據(jù)需要可咬除部分棘突與下椎板交界部分及部分下椎板,充分顯露神經(jīng)根及椎間盤,切開纖維環(huán),用髓核鉗去除破碎髓核、椎體內(nèi)及椎管內(nèi)死骨、膿腫及炎性肉芽組織,用終板刮勺處理上下終板,將三面皮質(zhì)髂骨塊混合利福平由一側(cè)或雙側(cè)植入相應(yīng)椎間隙,C型臂確定植骨塊大小及位置滿意后,留置負壓引流管,逐層縫合肌層、皮下及皮膚。

1.6 術(shù)中病變組織改變 OLIF組中可見較大的骨質(zhì)破壞及缺損且較大的腰大肌膿腫形成,周圍肌肉組織因長期浸泡于膿液中導致組織變性且失去原有肌肉正常光澤度,肌肉組織水腫且發(fā)亮,部分血管在膿液的浸泡下與周圍無法辨別或與周圍組織出現(xiàn)黏連,彈性下降,輕微牽拉導致破裂出血,椎間隙內(nèi)骨質(zhì)破壞嚴重,主要集中在椎體前1/3,椎間隙消失,但中柱較為完整,部分纖維環(huán)內(nèi)干酪樣組織存在(見圖1)。

圖1 病理報告示干酪樣壞死及結(jié)核性肉芽組織(抗酸染色,×40)

TLIF組中可見骨質(zhì)破壞輕,未見大量骨質(zhì)缺損,但椎間盤組織周圍靜脈叢充血且側(cè)支循環(huán)增多,纖維環(huán)背側(cè)完整,部分可見后縱韌帶下方少量膿液,纖維環(huán)內(nèi)壓力增大,切開纖維環(huán)后膿液流出,可刮出破碎的終板組織,髓核組織變性,死骨量較少,干酪樣組織不明顯(見圖2)。

1.7 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均給予抗炎、補液等對癥處理2～3 d,術(shù)后引流量<50 mL給予拔除引流管。術(shù)后根據(jù)切口愈合情況3～7 d給予攜帶腰圍固定帶或胸腰椎固定支具早期負重進行功能鍛煉。術(shù)后1周完成X線片檢查,了解病灶節(jié)段植骨塊及內(nèi)固定物是否與術(shù)中透視結(jié)果一致。術(shù)后3個月、6個月及末次隨訪腰椎正側(cè)位X線片。術(shù)后繼續(xù)按標準服用四聯(lián)抗結(jié)核藥物12～18個月。負重功能鍛煉時佩戴腰圍固定帶最少3個月。

1.8 評價指標 疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[11]。0分:無任何疼痛感覺;1～3分:輕度疼痛,不影響正常工作及生活;4～6分:中度疼痛,影響工作,不影響生活;7～10分:重度疼痛,影響工作及生活。日常生活活動能力評分(activities of daily living,ADL)[12],滿分100分為生活自理,無需依賴;61～99分表示有輕度依賴;41～60分表示有中度依賴;≤40分表示有重度依賴。功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[13]評分表共10項,每項分值為0～5分,考慮到大部分患者為少數(shù)民族患者且部分患者未婚,未統(tǒng)計“性功能”的指標,故最少為45分。最終統(tǒng)計得分公式:9項得分之和/45×100%,0為正常,得分越高功能障礙越明顯。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較 OLIF組平均手術(shù)出血量(331.60±166.20) mL,TLIF組為(256.80±133.00) mL,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);OLIF組平均手術(shù)時間(131.10±30.90) min,TLIF組為(146.30±31.30) min,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);OLIF組平均住院時間(19.30±6.50) d,TLIF組為(17.30±6.40) d,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表2)。

表2 兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間比較

2.2 兩組ESR、CRP比較 兩組術(shù)前ESR、CRP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術(shù)后3個月復查兩項指標基本恢復正常水平,術(shù)后6個月兩組間指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后3、6個月ESR及CRP比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表3～4)。

表3 兩組手術(shù)前后ESR比較

表4 兩組手術(shù)前后CRP比較

2.3 兩組VSA評分及ADL評分、ODI指數(shù)比較 兩組術(shù)前VAS評分及ADL評分、ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),VSA評分術(shù)后3個月及6個月時較術(shù)前明顯降低(P<0.01),ADL評分術(shù)后3個月及術(shù)后6個月較術(shù)前明顯升高(P<0.01),ODI指數(shù)術(shù)后3個月及6個月較術(shù)前明顯改善(P<0.01)。兩組術(shù)后各項評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表5～7)。

表5 兩組手術(shù)前后VAS評分比較分)

表6 兩組手術(shù)前后ADL評分比較分)

表7 兩組手術(shù)前后ODI指數(shù)比較

2.4 典型病例 (1)22歲男性患者,以“腰部疼痛伴活動受限1年加重3個月”為主訴入院,入院診斷為:L3～4椎體結(jié)核并骨質(zhì)破壞,行OLIF病灶清除植骨融合聯(lián)合后路固定術(shù),術(shù)后功能改善。手術(shù)前后影像學資料見圖3～6。(2)52歲女性患者,以“腰腿疼痛伴下肢無力1年”為主訴入院,入院診斷:L2～3椎體結(jié)核并骨質(zhì)缺損,行前路病灶清除植骨融合聯(lián)合TLIF后路單側(cè)探查減壓固定術(shù),術(shù)后效果良好。手術(shù)前后影像學資料見圖7～12。

圖5 術(shù)前MRI示L4椎體整體破壞且椎旁兩側(cè)大量膿腫形成 圖6 術(shù)后X線片示局部腰椎前凸正常,植骨塊大小及位置良好

圖7 術(shù)前X線片示L2～3骨質(zhì)破壞并椎體向左側(cè)彎 圖8 術(shù)前CT示L3左側(cè)椎弓根消失、壞死波及上終板 圖9 術(shù)前CT示L3椎體死骨凸向椎管內(nèi)且L2同時存在骨質(zhì)破壞

圖10 術(shù)前CT示L3椎管內(nèi)繼發(fā)性狹窄 圖11 術(shù)前矢狀位MRI示L2、L3骨質(zhì)破壞并導致脊髓受壓 圖12 術(shù)后X線片示局部前凸部分恢復且植骨塊大小及位置良好

3 討 論

由于西部地區(qū)不同地域特殊的生態(tài)、氣象、地理、社會經(jīng)濟文化、生活飲食習慣和醫(yī)療水平等的差異造成結(jié)核病發(fā)病率較高,腰椎結(jié)核是脊柱結(jié)核中最為常見的疾病之一,以腰骶痛伴功能障礙為主要表現(xiàn),導致椎體、椎間盤的破壞、椎旁膿腫形成、造成脊髓神經(jīng)根損傷等[14]。腰椎結(jié)核手術(shù)治療主要以病灶清除、減壓及穩(wěn)定脊柱為主,通過牢固的內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性,控制甚至治愈病變從而改善患者生活質(zhì)量[15]。對于早期發(fā)現(xiàn)無骨質(zhì)破壞及神經(jīng)癥狀的患者主要以長期足量使用抗結(jié)核藥物聯(lián)合胸腰支具制動的保守治療為主;保守治療效果欠佳、病灶導致脊柱不穩(wěn)、壓迫神經(jīng)等情況時考慮行手術(shù)治療[16]。

前路病灶清除聯(lián)合后路固定是常見的手術(shù)方法[17],可提供徹底的清創(chuàng)和可靠的固定[18]。但傳統(tǒng)的前路病灶清除聯(lián)合前路固定手術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血多、潛在損傷神經(jīng)根的風險。隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的改進,更多傳統(tǒng)開放手術(shù)被更為微創(chuàng)的手術(shù)方式取代。近幾年斜外側(cè)病灶清除植骨融合固定手術(shù)在脊柱外科不斷興起,該術(shù)式采用腰大肌和腹部大血管之間的間隙進入病灶部位[19],此手術(shù)入路有很多亮點,較后路手術(shù)避免了腰椎后部肌肉的損傷,可直視下清楚處理椎間隙及終板,較極外側(cè)腰椎椎體間融合(extreme lumbar interbody fusion,XLIF)可避免潛在的腰叢、腰大肌的損傷風險,現(xiàn)廣泛應(yīng)用于腰椎椎體退變的治療中。目前對于OLIF入路下治療腰椎感染性疾病或退行性疾病在國內(nèi)開展的研究較多,但主要集中于該術(shù)式的先進性及微創(chuàng)性,對于普及開展該術(shù)式的報道較少。

OLIF入路目前主要適用于單純間隙骨質(zhì)破壞的病例,對于椎管內(nèi)膿腫或死骨的病例不適用,對于較大椎管內(nèi)膿腫或死骨、神經(jīng)壓迫的病例,以后路減壓融合固定為主。OLIF術(shù)式也存在它的局限性,要考慮患者BMI、年齡及身體一般情況,目前主要適用于L2～5,因為L1～2間隙位置較高,存在肋骨遮擋,術(shù)中處理需要切除部分肋骨,對于L5S1間隙,雙側(cè)髂骨為主要遮擋部位,操作不當可能導致髂血管損傷,風險較大,一般情況下,除有經(jīng)驗的術(shù)中操作外,對于年輕醫(yī)師及基層單位,不建議使用該手術(shù)[20]。Fujibayashi等[21]通過對1 000多例行OLIF的患者進行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥包括運動神經(jīng)損傷(1%)、感覺神經(jīng)損傷(3.5%)、腰大肌及髂腰肌無力(3%)、血管損傷(0.7%)、輸尿管損傷(0.1%)、腹膜及胸膜損傷等。因為存在上述并發(fā)癥,因此,對于術(shù)者在術(shù)前詳細了解患者身體一般情況,通過高清影像學檢查了解并評估腹部大血管情況及分支是否存在變異等來評判是否適合該術(shù)式。

目前二級以上的醫(yī)院都在開展脊柱相關(guān)手術(shù)且往往較多的患者來自地方醫(yī)院,存在病源優(yōu)勢,但因各縣市級醫(yī)院硬件及技術(shù)條件的影響,無法在當?shù)亻_展OLIF手術(shù),而且該術(shù)式對于術(shù)者的要求較高,必須要求了解腹膜后入路的解剖,要有特殊的操作工具,能在有限的手術(shù)空間中尋找腰大肌及血管間隙,辨別腹膜后脂肪及腹部動靜脈、輸尿管及交感神經(jīng)。若術(shù)中出現(xiàn)腹膜、血管、輸尿管等意外情況,要有立即處理的能力。對于腰椎結(jié)核性病變,基層單位可開展的手術(shù)方式主要以PLIF、TLIF等后路手術(shù)為主,因為此手術(shù)方式對于硬件設(shè)施的要求相對較低,醫(yī)師學習曲線較短且該術(shù)式相對較為安全,雖然對于腰椎后方肌肉組織有一定的損傷,但長期隨訪中也可以看到患者的滿意度及恢復度較高。對此,OLIF手術(shù)對于腰椎退行性變及腰椎感染性疾病的先進性不可否認,但對于經(jīng)典手術(shù)方法TLIF術(shù)式來說,通過短期研究對比發(fā)現(xiàn)兩者在同一性質(zhì)的疾病的預(yù)后有著相似的結(jié)果,并且對于很多基層醫(yī)院有著得天獨厚的優(yōu)勢,但學習OLIF技術(shù)對于基層醫(yī)院的脊柱專業(yè)能力提升更有意義,可提高社會效應(yīng)及經(jīng)濟效應(yīng),可以做到地方病地方看,減少醫(yī)療資源的浪費,減輕上級醫(yī)院的工作壓力。

該項研究主要對兩種術(shù)式治療腰椎結(jié)核進行比較,雖然兩組的適應(yīng)證及同質(zhì)性不同,但對于骨質(zhì)破壞嚴重且缺損較大的病例,TLIF術(shù)式下無法使用較大的骨塊進行間隙的支撐。本研究為回顧性對照研究,原始資料數(shù)量較少,而且是對既往病例資料進行數(shù)據(jù)分析,原始資料的數(shù)據(jù)可能存在一定的偏倚,因此對于明確的治愈率、并發(fā)癥的恢復情況缺乏中長期的隨訪調(diào)查且需要大量的前瞻性研究來進一步分析。

綜上所述,OLIF及TLIF術(shù)式在治療單節(jié)段腰椎結(jié)核可以得到相似的治療結(jié)果,OLIF主要盡可能保護腰椎后方結(jié)構(gòu),改善腰椎矢狀位及冠狀位失衡,而TLIF可通過后路解除神經(jīng)根及脊髓的壓迫,發(fā)揮直接作用,兩種手術(shù)各有各的特點,因此建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者的病情選擇適當?shù)氖中g(shù)方式。