張智翔,王志學,盧國澄,馮重陽,方環(huán)明,丁勇*

(1.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科,陜西 西安 710038;2.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院超聲診斷科,陜西 西安 710038)

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoroacetabular impingement,FAI),是由于股骨和髖臼的某些解剖結(jié)構(gòu)或運動方式上的改變,導致髖關(guān)節(jié)的異常接觸,特別是當受到反復撞擊時,引起髖關(guān)節(jié)盂唇、股骨軟骨等受損,進一步導致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展,是造成年輕人以及經(jīng)常從事體力活動的成年人發(fā)生髖部疼痛的主要原因[1-2]。FAI從病理形態(tài)學上分為凸輪和鉗夾型畸形兩種,其中以二者同時出現(xiàn)混合型的FAI最為多見[3]。FAI的診斷目前仍存在爭議,一些共識認為診斷FAI必須同時具備癥狀、臨床體征和影像學表現(xiàn)[4-5]。也有研究發(fā)現(xiàn),盡管影像學檢查上可以看到與髖關(guān)節(jié)撞擊相關(guān)的骨性結(jié)構(gòu)異常,但仍有很多患者并沒有表現(xiàn)出相應的臨床癥狀[6-8]。近年來,髖關(guān)節(jié)鏡逐漸成為治療FAI的首選方法,旨在去除FAI患者股骨頭頸交界區(qū)的骨質(zhì)增生以及修復撞擊引起的髖臼盂唇損傷。但是對于癥狀不典型的FAI患者,尤其是疼痛來源不明確的患者,手術(shù)適應證的把握則顯得尤為重要。既往研究證實,超聲引導下髖關(guān)節(jié)腔穿刺封閉試驗在診斷不典型癥狀的FAI時具有較高的準確性,同時為甄別疼痛來源、評估手術(shù)療效及預后提供了重要參考[9-10]。2019年11月至2022年6月空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院就診的36例FAI患者均經(jīng)過超聲引導下髖關(guān)節(jié)腔穿刺封閉試驗評估,32例采取手術(shù)治療,4例采取保守治療,隨訪預后良好,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)存在髖部、臀部、腹股溝區(qū)疼痛和(或)伴有髖關(guān)節(jié)活動受限;(2)影像學檢查存在凸輪或鉗夾型影像學表現(xiàn),MRI可有盂唇損傷表現(xiàn);(3)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋試驗、“4”字試驗等體征陽性;(4)疼痛超過6個月,保守治療超過3個月無效者。排除標準:(1)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,股骨頭嚴重前傾或后傾,中心邊緣角<20 °,關(guān)節(jié)間隙<2 mm;(2)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Tonnis 2級以上;(3)既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;(4)懷疑或確診風濕性疾病、腰椎疾病、強直性脊柱炎或骶髂關(guān)節(jié)病變;(5)存在其他手術(shù)禁忌證者。

共納入患者36例,其中男17例,女19例;年齡22～68歲,平均(41.44±12.46)歲。所有患者均進行X線、CT三維重建、MRI檢查以及患側(cè)超聲引導下髖關(guān)節(jié)腔穿刺封閉試驗,均完善血液學檢查、心電圖、心臟彩超、下肢血管超聲等。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導下髖關(guān)節(jié)腔穿刺封閉試驗 36例患者的超聲引導下髖關(guān)節(jié)腔穿刺封閉試驗都由同一位高年資超聲診斷科醫(yī)師完成。試驗開始前進行體格檢查,包括下肢滾動試驗、髖關(guān)節(jié)過屈試驗、屈髖內(nèi)收內(nèi)旋試驗及“4”字試驗,記錄試驗時疼痛的具體位置及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。試驗開始,患者取仰臥位,首先用超聲探頭進行體表定位,在超聲圖像上將髖關(guān)節(jié)前隱窩作為穿刺目標。然后,穿刺部位常規(guī)碘伏消毒,鋪單。在超聲引導下穿刺針進入髖關(guān)節(jié)前隱窩,注入少許生理鹽水,無明顯阻力證明已進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)(見圖1),注入藥物(4 mL利多卡因及4 mL羅哌卡因1∶1混合液)。注射完成后,囑患者休息10～15 min。再次進行上述體格檢查,記錄VAS評分,對比封閉試驗前后患髖疼痛及活動受限癥狀的改善情況。

圖1 超聲引導下髖關(guān)節(jié)腔穿刺

1.2.2 治療方法 對封閉試驗有效的32例患者采取手術(shù)治療。患者取仰臥牽引體位,采用靜吸復合全身麻醉。根據(jù)髖關(guān)節(jié)鏡下觀察到的具體情況選擇術(shù)式。32例患者均行股骨頭頸成形及關(guān)節(jié)囊縫合,其中26例行髖臼盂唇縫合,6例盂唇表面毛糙行髖臼盂唇清理。所有手術(shù)均由同一位高年資主治醫(yī)師完成。

對封閉試驗不敏感的4例患者,采取制動休息、口服非甾體類抗炎藥、外貼膏藥等保守治療。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛、消腫等對癥治療,每3天切口換藥1次。術(shù)后早期臥床進行臀中肌肌力鍛煉;術(shù)后1個月內(nèi)患側(cè)在0 °～90 °范圍內(nèi)進行屈髖活動,避免后伸及外旋;第5周起逐漸增大屈髖范圍,并開始進行后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等活動。鼓勵患者下地行走,術(shù)后1周開始部分負重,循序漸進至術(shù)后第4周完全負重。

2 結(jié) 果

36例患者均獲隨訪,隨訪時間6～10個月,平均(8.3±1.2)個月。36例患者VAS評分和mHHS較封閉試驗前均改善明顯(見表1～2)。

表1 32例手術(shù)治療患者治療前后評分比較分)

表2 4例保守治療患者治療前后評分比較分)

3 討 論

超聲引導下髖關(guān)節(jié)腔穿刺封閉試驗不僅可以作為FAI患者的診斷依據(jù),而且通過超聲引導下注射藥物治療疼痛來源于髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)的髖部疼痛疾病,可以達到較好效果,是一項非常實用的診治手段。但目前對于臨床中采取該治療手段的時機仍有不少爭議。2017年一項針對18歲以下青少年的臨床研究表明,對于僅有盂唇撕裂卻不伴有FAI的髖痛患者,關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物治療效果很好;但是對于伴有髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常的青少年患者來說,關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射療法獲益有限,反復注射可能會對患者造成的風險大于收益[11]。Pennock等[12]的研究將15～18歲93例FAI患者分為三組,分別行保守治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療;保守治療包括休息制動、物理治療、改變運動方式等,長時間隨訪82%患者不再需要手術(shù)干預,三組間mHHS評分改善差異無統(tǒng)計學意義。Griffin等[13]開展了一項多中心的隨機對照試驗,對平均年齡為35歲的348例FAI患者分別進行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和保守治療,兩組患者均癥狀改善明顯,但是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組比保守治療組效果提升更為顯著。由此看來,保守治療往往能在青少年FAI患者中獲取更好效果。

對于注射藥物的選擇,國內(nèi)外有三項研究共納入了83例FAI患者,分別對患側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和類固醇激素進行了效果評估[14-16],綜合研究結(jié)果表明,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉患者的VAS和Harris髖關(guān)節(jié)評分有顯著改善,并且患者髖部疼痛癥狀在接受注射后12個月內(nèi)持續(xù)緩解;關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素類藥物后只有15%患者疼痛立刻緩解,37%患者在注射后2周內(nèi)疼痛癥狀顯著緩解,6周內(nèi)疼痛癥狀持續(xù)緩解的患者只有6%。Krych等[16]的一項研究共納入45例患者,在注射類固醇激素2周后,只有20例患者髖部疼痛癥狀顯著改善,6周后只剩3例患者改善。因此對于有明顯癥狀的FAI患者和盂唇損傷患者,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素的治療效果比較有限。

對于注射時機的選擇,Kivlan等[17]的一項系統(tǒng)回顧性分析發(fā)現(xiàn),相比非FAI疼痛患者,對FAI患者髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射潑尼松能獲得更大程度地疼痛緩解;而對于伴有關(guān)節(jié)退變的FAI患者(比如存在髖臼軟骨分層),比不存在軟骨病變的患者獲得更大程度地疼痛緩解。但是對于同時合并關(guān)節(jié)外病變(如髂腰肌、關(guān)節(jié)囊、臀肌病變等)的患者,髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射對疼痛緩解可能并不理想。因此建議,通過查體、影像學檢查等手段排除髖關(guān)節(jié)以外的病變,再選擇進行超聲引導下的髖關(guān)節(jié)腔穿刺注射。同時不管是保守治療還是手術(shù)治療,影像學檢查一旦發(fā)現(xiàn)軟骨、髖臼盂唇等髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變或損傷,超聲引導下關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺注射藥物都是一種非常積極的診治手段。

Ayeni等[18]的臨床研究表明,相較接受注射后無明顯效果的患者,封閉試驗敏感的患者更容易在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后獲得癥狀改善和功能提升。Gao等[10]的研究認為,超聲檢查和超聲引導下髖關(guān)節(jié)腔注射對于診斷非典型癥狀的FAI也具有較高的準確率。相對于關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺封閉的陽性結(jié)果能預測FAI手術(shù)效果良好,陰性結(jié)果則更能預示手術(shù)療效不佳,這一點可以幫助臨床醫(yī)生選擇更佳的治療方案。

綜上所述,超聲引導下髖關(guān)節(jié)腔穿刺封閉試驗對于FAI有著較高的診斷價值。本研究尚存在不足之處,隨訪時間較短,保守治療的病例樣本量有限,還需要進一步完善臨床實驗設計,使用大樣本的隨機對照實驗對本研究的結(jié)論加以考證。