王湘斌,王翀*,田征,艾克拜爾·尤努斯,李勇,隆宇斌

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,新疆 烏魯木齊 830054;2.湖南省邵陽市中心醫(yī)院脊柱外科,湖南 邵陽 422000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是由黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生、椎間盤突出及椎體滑脫等多種因素致椎管、神經(jīng)根管和椎間孔等狹窄,并引起神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓的綜合癥,以神經(jīng)源性間歇性跛行為表現(xiàn)特征,其中退行性LSS在老年人中最為常見[1-2]。癥狀性LSS需手術(shù)治療患者占腰椎退行性疾病的8%～11%,傳統(tǒng)手術(shù)方式包括椎板開窗減壓、椎間盤切除和植骨融合內(nèi)固定術(shù)[3-5]。傳統(tǒng)開放腰椎管減壓術(shù)具有減壓充分、視野開闊等優(yōu)點(diǎn),但對椎旁肌和軟組織的廣泛剝離導(dǎo)致了術(shù)后腰痛、脊柱不穩(wěn)定、術(shù)后恢復(fù)慢及住院時間長等一系列問題[6-7]。

水介質(zhì)下的雙通道內(nèi)鏡技術(shù)于2017年由Heo等[8]正式提出,并引用單側(cè)雙通道內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)的概念,該技術(shù)的應(yīng)用為解決上述不足提供了新的診療思路。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)(unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion,UBE-LIF)是基于該技術(shù)的一種新興的微創(chuàng)融合手術(shù),近年來被國內(nèi)外學(xué)者廣泛用于治療腰椎退行性疾病,并取得良好的臨床療效[8-11],但目前國內(nèi)就UBE-LIF術(shù)后的療效和影像學(xué)結(jié)果報(bào)道較少。為此,筆者回顧性分析2021年3月至2022年3月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科采用UBE-LIF治療的LSS患者,目的在于分析UBE-LIF治療LSS的療效和影像學(xué)結(jié)果,并就UBE-LIF治療LSS的優(yōu)勢、手術(shù)要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及防治措施進(jìn)行總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡45～75歲;(2)LSS診斷明確,伴或不伴節(jié)段性不穩(wěn)定(屈伸位X線片示平移>3 mm和/或成角>15 °)或輕度腰椎滑脫(Meyerding分級Ⅰ度);(3)經(jīng)3個月保守治療后癥狀無明顯改善或加重;(4)行單節(jié)段手術(shù);(5)隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)責(zé)任節(jié)段既往行手術(shù);(2)手術(shù)節(jié)段≥2個;(3)合并其他脊柱疾病(脊柱骨折、脊柱感染或脊柱腫瘤等);(4)隨訪資料不完整或失訪。

1.2 一般資料 本研究共納入符合上述納排標(biāo)準(zhǔn)的LSS患者63例,其中男24例,女39例;年齡45～75歲,平均年齡(61.17±7.88)歲;中央管狹窄8例,中央管狹窄伴側(cè)隱窩狹窄9例,中央管狹窄伴椎間孔狹窄11例,中央管狹窄伴節(jié)段性不穩(wěn)定16例,LSS伴退行型腰椎滑脫(Ⅰ度)11例,LSS伴峽部裂型腰椎滑脫(Ⅰ度)8例。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(210723-15)。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉?；颊呷「┡P位,C型臂X線機(jī)透視確定目標(biāo)節(jié)段,標(biāo)記椎弓根及上位棘突基底與椎板下緣交界移行處體表投影。常規(guī)消毒、鋪單,鋪單形成“U”型防水槽以便沖洗液順利流出,并于術(shù)區(qū)貼護(hù)膚膜。術(shù)者站在患側(cè),若患者有雙側(cè)癥狀,以癥狀重側(cè)為首選入路。于標(biāo)識的體表投影線上下各約1 cm、入路側(cè)椎弓根外側(cè)緣各做一長約1 cm縱行切口。將逐級擴(kuò)張器和椎板解剖器分別置入以剝離椎旁肌,并將其置于骨性結(jié)構(gòu)表面,C型臂X線機(jī)透視確定位置良好。在內(nèi)鏡直視下用椎管外等離子射頻刀頭清理軟組織并仔細(xì)止血,交替使用骨刀、咬骨鉗及磨鉆去除下關(guān)節(jié)突和部分上位椎板下緣至顯露黃韌帶起點(diǎn),去除部分下位椎板上緣至顯露黃韌帶止點(diǎn),用鏡下擺據(jù)截除上關(guān)節(jié)突尖部,用咬骨鉗咬除殘留的骨質(zhì)和上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)以打開神經(jīng)根管入口及骨性側(cè)隱窩,顯露外側(cè)黃韌帶和椎弓根內(nèi)緣,在行走根和出口根之間創(chuàng)造空間。若需雙側(cè)減壓,則減壓至對側(cè)行走根外緣和椎弓根內(nèi)緣。完成骨性減壓后完整去除黃韌帶,助手用“L”型拉鉤將硬脊膜和神經(jīng)根略牽向中線,切除椎間盤,充分處理椎間隙,并將鏡頭向前推進(jìn)以查看終板制備情況。殘留的髓核和軟骨終板被完全去除至骨性終板略滲血。測量并將合適大小Cage模型插入椎間隙進(jìn)行試模,以重新調(diào)整椎間隙高度,并確定需植入真實(shí)Cage的大小。將留取的局部自體骨咬成小塊后植入椎間隙前部并壓實(shí),若植骨量不足,可取人工骨或同種異體骨。用拉鉤保護(hù)硬脊膜和神經(jīng)根后,內(nèi)鏡監(jiān)視下置入裝滿自體骨的Cage,用榔頭敲擊以將Cage更深地插入椎間隙,透視確定其位置。撤出內(nèi)鏡和減壓手術(shù)器械。在雙側(cè)分別置入2枚經(jīng)皮椎弓根螺釘,完成釘棒固定。留置引流管并固定,縫合切口、無菌敷料包扎(見圖1～6)。

圖1 術(shù)中使用連級擴(kuò)張器創(chuàng)造2個入口 圖2 C型臂透視確定2個通道位置 圖3 內(nèi)鏡下椎間盤、軟骨終板被完全去除

圖4 術(shù)中植骨照 圖5 內(nèi)鏡下顯示硬脊膜、同側(cè)神經(jīng)根及置入的Cage 圖6 術(shù)后切口照

1.4 術(shù)后管理 術(shù)后24 h予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染,予非甾體抗炎藥減少術(shù)后疼痛,營養(yǎng)神經(jīng)、脫水消腫等對癥治療,術(shù)區(qū)引流量<30 mL/24 h時拔除引流管,術(shù)后1～3 d可佩戴腰圍下床活動,患者出院前復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片和腰椎CT,評估植骨及椎體復(fù)位情況、Cage和釘棒系統(tǒng)位置,出院前復(fù)查腰椎MRI評估減壓情況,腰圍保護(hù)持續(xù)3個月。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間、術(shù)后住院時間和并發(fā)癥情況。術(shù)前與術(shù)后不同時間點(diǎn)進(jìn)行腰背部和腿部視覺模擬評分(visual analog scale,VAS)[12]、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association,JOA)評分[13]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[14]及改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[15]評估臨床療效。術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪時復(fù)查X線片,并采用Bridwell分級標(biāo)準(zhǔn)[16]評估椎間植骨融合情況,對于X線片不能明確者,進(jìn)一步通過CT評估。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 手術(shù)節(jié)段:L2～37例、L3～411例、L4～527例、L5S118例;單側(cè)減壓38例,單側(cè)入路雙側(cè)減壓25例;手術(shù)時間100～195 min,平均(139.37±20.88) min;術(shù)中出血量85～190 mL,平均(124.52±21.58) mL;術(shù)后引流量15～65 mL,平均(35.48±10.34) mL;術(shù)后下地時間1～3 d,平均(1.70±0.59) d;術(shù)后住院時間3～6 d,平均(4.53±0.59) d;術(shù)后隨訪12～20個月,平均(15.20±2.23)個月。

2.2 癥狀功能情況 所有患者術(shù)后1 d腰痛、下肢痛和麻木得到緩解,術(shù)后1、3、6個月隨訪時腰痛、下肢痛和麻木以及神經(jīng)源性間歇性跛行顯著改善,末次隨訪時臨床癥狀消失。術(shù)后1 d、1、3、6個月和末次隨訪的腰背部和腿部VAS評分低于術(shù)前,不同治療時間的腰背部和腿部VAS評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1、3、6個月和末次隨訪的JOA評分高于術(shù)前,術(shù)后1、3、6個月和末次隨訪的ODI低于術(shù)前,不同治療時間的JOA評分和ODI比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。末次隨訪時改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價,優(yōu)48例(76.19%),良8例(12.70%),可7例(11.11%),優(yōu)良率為88.89%。

表1 手術(shù)前后腰背部和腿部VAS、JOA評分及ODI的比較

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果 術(shù)后6個月隨訪,Bridwell分級Ⅰ級15例(23.81%),Ⅱ級20例(31.75%),Ⅲ級24例(38.10%),Ⅳ級4例(6.35%);末次隨訪時,Bridwell分級Ⅰ級58例(92.06%),Ⅱ級5例(7.94%)。

2.4 并發(fā)癥情況 共發(fā)生8例(12.70%)并發(fā)癥:硬膜外血腫2例(3.17%),短暫性臀部疼痛2例(3.17%),硬脊膜撕裂2例(3.17%),下肢短暫性感覺障礙及肌肉麻痹1例(1.59%),1例(1.59%)術(shù)后3個月復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動、拔釘,這些患者均未行翻修手術(shù),均經(jīng)保守治療后癥狀消失。所有患者均未出現(xiàn)釘棒斷裂、Cage下沉、假關(guān)節(jié)形成、腦脊液漏和感染等。

2.5 典型病例 50歲女性患者,腰痛伴間歇性跛行10年,加重4個月入院,行走約300 m即感右小腿疼痛、麻木明顯,休息后癥狀緩解。查體:L4～5棘突可捫及輕度“臺階樣”改變,有壓痛、叩擊痛,右小腿前外側(cè)及足背感覺減弱,右側(cè)足母背伸肌肌力4級,雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陰性,雙側(cè)巴氏征陰性。臨床診斷為LSS伴節(jié)段性不穩(wěn)定(L4～5),術(shù)前腰背部VAS評分5分,腿部VAS評分4分,JOA評分12分,ODI為65.67%。行UBE-LIF術(shù)后1 d腰背部VAS評分3分,腿部VAS評分3分。術(shù)后1個月腰背部VAS評分2分,腿部VAS評分1分,JOA評分21分,ODI為52.22%。術(shù)后3個月腰背部VAS評分1分,腿部VAS評分1分,JOA評分23分,ODI為54.30%。術(shù)后6個月腰背部VAS評分1分,腿部VAS評分0分,JOA評分25分,ODI為28.43%。末次隨訪的腰背部VAS評分0分,腿部VAS評分0分,JOA評分28分,ODI為10.55%。改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價:優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖7～13。

圖7 術(shù)前側(cè)位X線片、CT和矢狀位MRI示L4～5椎管狹窄伴節(jié)段性不穩(wěn)定 圖8 術(shù)前CT和橫斷面MRI示中央管狹窄

圖9 術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置及椎體復(fù)位良好 圖10 術(shù)后CT和矢狀位MRI示椎間植骨充分、椎管狹窄改善 圖11 術(shù)后CT和橫斷面MRI示椎管減壓充分

圖12 術(shù)后6個月CT示Cage位置良好,椎間高密度骨性融合 圖13 術(shù)后17個月CT三維重建示骨性融合

3 討 論

3.1 UBE-LIF治療LSS的優(yōu)勢、手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 近年來,UBE技術(shù)逐漸興起并用于治療腰椎退行性疾病,包括腰椎管減壓術(shù)和內(nèi)鏡下腰椎椎間融合術(shù)[8-11,17-19]。其通過2個小切口建立2個獨(dú)立入口,分別作為觀察和工作通道。觀察通道插入內(nèi)鏡沖洗系統(tǒng),用于監(jiān)視并持續(xù)沖洗手術(shù)區(qū)域;工作通道插入各種手術(shù)器械進(jìn)行操作。UBE下進(jìn)行單節(jié)段腰椎管減壓術(shù)和椎間融合術(shù),在減壓時只需采用2個1 cm左右的小切口即可進(jìn)行操作,對于雙側(cè)減壓者而言,也可通過行單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù)(unilateral laminotomy for bilateral decompression,ULBD)完成[20]。與傳統(tǒng)開放融合手術(shù)相比,其創(chuàng)傷小,對肌肉、韌帶及正常骨性結(jié)構(gòu)破壞較小,術(shù)后患者疼痛減輕,且可減少因疼痛延長的住院時間[21-22]。

術(shù)中持續(xù)生理鹽水沖洗使水介質(zhì)下的內(nèi)鏡手術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢[23-24],一方面,持續(xù)生理鹽水沖洗所產(chǎn)生的水壓可減少血管出血,防止出血導(dǎo)致的術(shù)野模糊;另一方面,大量生理鹽水持續(xù)沖洗可清除大部分炎癥因子并及時排出,有效降低椎間隙壓力,從而顯著減輕疼痛;此外,持續(xù)鹽水沖洗有分離黏連的作用,這有助于因嚴(yán)重狹窄而緊密黏附在硬脊膜和神經(jīng)根上的黃韌帶自發(fā)分離,從而減少在摘除黃韌帶過程中手術(shù)器械對硬脊膜和神經(jīng)根損傷。術(shù)者也可根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整內(nèi)鏡方向,進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)視野,使內(nèi)鏡下視野清晰、解剖結(jié)構(gòu)易于辨認(rèn),提高了操作安全性。在內(nèi)鏡監(jiān)視下處理椎間隙,可最大范圍去除椎間盤和軟骨終板,使得終板制備更為完全,并減少手術(shù)器械對骨性終板損傷,可提高椎間植骨材料與椎體的接觸面積,從而保證了術(shù)后的融合率,并減少植骨不融合或不完全融合、Cage下沉等并發(fā)癥發(fā)生[25-26];在可視化下進(jìn)行植骨和植入Cage,且可在行此操作時通過工作通道置入神經(jīng)拉鉤用來保護(hù)硬脊膜和神經(jīng)根,使得植骨和植入Cage更為完全,同時也減少了Cage和手術(shù)器械對硬脊膜和神經(jīng)根損傷[27]。另外,就與單通道內(nèi)鏡下融合手術(shù)比較而言,患者及手術(shù)人員所受到的輻射暴露次數(shù)減少[28]。該技術(shù)還可應(yīng)用術(shù)者較為熟悉的常規(guī)脊柱手術(shù)器械進(jìn)行減壓,為因昂貴醫(yī)療器械而限制發(fā)展的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供便利。

手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng):術(shù)中減壓程度視具體需要決定,先減壓骨性結(jié)構(gòu),再處理黃韌帶;先截除下關(guān)節(jié)突及上位椎板下緣,再處理下位椎板上緣,然后處理上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)和尖部。術(shù)中先顯露下關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路,從下關(guān)節(jié)突尖部開始往上依次截取下關(guān)節(jié)突可以使解剖結(jié)構(gòu)清晰分明、避免反復(fù)操作,從而提高截骨效率。去除下關(guān)節(jié)突和部分上位椎板下緣至顯露黃韌帶的起點(diǎn)。在去除黃韌帶部分淺層后,處理部分下位椎板上緣至顯露黃韌帶的止點(diǎn)。在處理上位椎板下緣和下位椎板上緣時,建議使用高速磨鉆將其磨至單層皮質(zhì)骨后用咬骨鉗咬除,此處減少使用骨刀和槍鉗,可降低硬脊膜和神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。處理上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及尖部,在行走根和出口根之間創(chuàng)造足夠的空間,便于后續(xù)植入Cage。處理上關(guān)節(jié)突尖部時,用探鉤確定椎弓根內(nèi)緣大概位置后,可以嘗試用鏡下擺鋸或超聲骨刀截骨,這樣不僅效率高且截骨面整齊、松質(zhì)骨滲血減少。此處應(yīng)仔細(xì)止血,以保持清晰的手術(shù)視野,但對于此處的止血是較為困難的,這與腰動脈在此處的分支(繞過椎弓根峽部:關(guān)節(jié)間動脈;位于上下關(guān)節(jié)突之間:上、下關(guān)節(jié)動脈)是有關(guān)聯(lián)的,骨蠟和明膠海綿可為術(shù)中止血提供幫助。對于伴有峽部裂型滑脫者,減壓的主要目的是釋放出口根,減壓范圍應(yīng)更向外上,直至出口根完全顯露并恢復(fù)正常形態(tài)和搏動。對于嚴(yán)重腰椎中央管狹窄、雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄或有雙側(cè)癥狀者,可行ULBD。對側(cè)減壓時,首先用骨刀或帶有保護(hù)鞘的高速磨鉆去除棘突根部的部分骨質(zhì)以便于鏡頭跨過黃韌帶中間縫隙實(shí)現(xiàn)“過頂”。在該技術(shù)開展初期,建議使用帶保護(hù)鞘的高速磨鉆進(jìn)行操作,此處減少使用骨刀可降低硬脊膜和神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。保留黃韌帶無疑更為安全,但為提供更多的手術(shù)視野和操作空間,避免初學(xué)者在操作過程中“迷路”,若只需行同側(cè)減壓,可在早期去除黃韌帶。但若需對側(cè)減壓,保留同側(cè)黃韌帶,可降低對側(cè)減壓時手術(shù)器械造成硬脊膜及同側(cè)神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)。尤其對于嚴(yán)重椎管狹窄的病例,若先去除黃韌帶,硬脊膜擴(kuò)張明顯造成“過頂”困難和損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。腰椎管狹窄或椎體滑脫嚴(yán)重者,黃韌帶常緊密黏附于硬脊膜和神經(jīng)根上,術(shù)中應(yīng)小心分離覆蓋在硬脊膜和神經(jīng)根上的黃韌帶,以減少醫(yī)源性硬脊膜撕裂,可使用咬骨鉗或髓核鉗輕輕牽拉黃韌帶有助于自發(fā)分離或使用鉤狀探針仔細(xì)分離,生理鹽水持續(xù)沖洗可使其進(jìn)入硬脊膜和黃韌帶之間的硬膜外間隙而使黏連溶解。

3.2 UBE-LIF治療LSS的臨床療效 關(guān)于UBE-LIF治療LSS的療效,目前缺乏多中心、大樣本、前瞻性研究。2017年,Heo等[8]采用UBE-LIF治療69例腰椎退行性疾病,術(shù)后MRI顯示獲得最佳神經(jīng)減壓,VAS評分和ODI均明顯改善,神經(jīng)功能無加重惡化。2018年,Kim等[29]報(bào)告14例采用UBE-LIF治療的患者,手術(shù)時間(169.00±10.00) min,估計(jì)失血量為(74.00±9.00) mL;VAS評分由術(shù)前7.40分降至術(shù)后2個月的2.70分。Park等[21]于2019年比較了UBE-LIF和后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)治療腰椎退行性疾病的術(shù)后1年隨訪療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)UBE-LIF組手術(shù)時間較PLIF組長,但PLIF組輸血病例(20%)明顯多于UBE-LIF組(無病例);術(shù)后第1周內(nèi)UBE-LIF組腰背部VAS評分較PLIF組明顯改善,但患者術(shù)前和術(shù)后1年腰背部VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組患者術(shù)后腿部VAS評分和ODI均顯著改善。Kang等[30]于2021年比較了UBE-LIF和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)在單節(jié)段或雙節(jié)段LSS伴或不伴腰椎滑脫患者中的臨床結(jié)果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月腰背部VAS評分和健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)評分在UBE-LIF組較MIS-TLIF組改善更為明顯。然而,術(shù)后1年腰背部和腿部VAS評分、ODI和SF-36評分在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然UBE-LIF組的總手術(shù)時間較MIS-TLIF組長,但MIS-TLIF組的估計(jì)失血量和手術(shù)引流量更多,故認(rèn)為UBE-LIF較MIS-TLIF創(chuàng)傷更小、出血更少等。

2023年,筆者報(bào)告采用UBE-LIF治療73例單節(jié)段LSS患者[31]。所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者。MRI顯示UBE-LIF術(shù)后獲得最佳神經(jīng)減壓,平均手術(shù)時間(150.89±15.58) min,平均估計(jì)失血量(126.03±17.85) mL,術(shù)后引流量(34.84±8.31) mL,術(shù)后下地時間(2.00±0.75) d,術(shù)后住院時間(5.96±1.38) d。術(shù)后腰背部和腿部疼痛VAS、JOA評分和ODI較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時,根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)良率為87.67%,共發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥9例,發(fā)生率為12.33%。術(shù)后6個月X線片或CT示37例(50.68%)出現(xiàn)節(jié)段性融合,30例(41.10%)出現(xiàn)不完全融合,6例(8.22%)無融合征象。而末次隨訪時,所有患者均獲得骨性融合。筆者總結(jié)認(rèn)為UBE-LIF治療LSS具有手術(shù)侵襲性小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。本研究63例患者均順利完成手術(shù),從研究結(jié)果看,UBE-LIF在術(shù)后下地時間及術(shù)后住院時間等方面優(yōu)于文獻(xiàn)[21]所報(bào)告的傳統(tǒng)開放腰椎融合術(shù),反映了該手術(shù)具有損傷少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其手術(shù)時間比傳統(tǒng)開放手術(shù)長,這與陡峭的學(xué)習(xí)曲線有關(guān),術(shù)者需要適應(yīng)一段時間才能熟悉鏡下解剖結(jié)構(gòu),術(shù)中需仔細(xì)止血以保持術(shù)野清晰,且技術(shù)開展早期,處理椎間隙花費(fèi)時間較長[32]。隨著術(shù)者對鏡下解剖及運(yùn)用手術(shù)器械越來越熟悉,手術(shù)時間隨之減少。有學(xué)者研究報(bào)告該技術(shù)需要約34例病例才能達(dá)到適當(dāng)?shù)姆€(wěn)定水平[9]。

本研究患者術(shù)后均復(fù)查腰椎CT和MRI示神經(jīng)減壓充分,術(shù)后腰腿疼痛、麻木明顯改善,術(shù)后不同治療時間點(diǎn)的腰背部和腿部VAS、JOA評分及ODI均明顯優(yōu)于術(shù)前,并在隨訪期間持續(xù)改善。末次隨訪時改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)良率為88.89%。56例(88.89%)術(shù)后1個月恢復(fù)正常的日常生活,所有患者術(shù)后3個月均恢復(fù)正常工作。Park等[21]和Kim等[9]分別對61例和57例行UBE-LIF手術(shù)的病例進(jìn)行分析,結(jié)果分別顯示有58例(95.08%)和55例(96.49%)達(dá)到Bridwell Ⅰ級和Ⅱ級。本研究結(jié)果顯示末次隨訪時,Bridwell分級Ⅰ級為92.06%,與上述文獻(xiàn)報(bào)告的融合率幾乎相同。許多研究已經(jīng)提到UBE-LIF的一個優(yōu)點(diǎn)是能在清晰的可視化下制備終板,安全和細(xì)致的終板準(zhǔn)備提供了足夠的融合床且提高了融合率[9,21,29,33]。然而,其他類型腰椎椎間融合術(shù)在制備終板和植入Cage過程中是盲目進(jìn)行的,這可能會導(dǎo)致融合床準(zhǔn)備不足。Bridwell分級Ⅱ級為7.94%,分析可能原因如下[27,33-34]:(1)這些病例術(shù)后隨訪時間較短,且伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;(2)所植入的聚醚醚酮Cage表面光滑,生物活性低,影響骨傳導(dǎo);(3)長時間持續(xù)大量生理鹽水沖洗對骨愈合有一定影響,但確切機(jī)制尚不清楚。

3.3 UBE-LIF治療LSS的并發(fā)癥及防治措施 隨著該技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也逐漸暴露,減壓過程中所致硬脊膜撕裂是常見并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為13.20%,而本研究發(fā)生2例(3.17%)硬脊膜撕裂,發(fā)生率遠(yuǎn)低于該文獻(xiàn)報(bào)道[35]。2例均發(fā)生在對側(cè)減壓、用咬骨鉗去除覆蓋在下位椎板上緣的黃韌帶時,由于椎管嚴(yán)重狹窄致硬脊膜和黃韌帶黏連嚴(yán)重,以及對膜椎韌帶剝離不足,導(dǎo)致硬脊膜撕裂。因裂口較小,無神經(jīng)疝出,術(shù)中予明膠海綿覆蓋,嚴(yán)密縫合皮膚切口、局部加壓包扎,術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏。為避免發(fā)生硬脊膜撕裂和腦脊液漏,可通過以下措施進(jìn)行防治[36-37]:(1)術(shù)中保持視野清晰,保持沖洗液順利流出,術(shù)中仔細(xì)止血;(2)仔細(xì)辨識鏡下解剖結(jié)構(gòu),分離黏附于硬脊膜和神經(jīng)根上的黃韌帶時,在生理鹽水持續(xù)沖洗下,先用探鉤或刮匙將其分離,再用槍鉗或髓核鉗輕輕牽拉有助于自發(fā)分離;(3)硬脊膜撕裂較小時,術(shù)中無需縫合,可通過嚴(yán)密縫合手術(shù)切口并局部放置紗布、棉墊加壓包扎可防止腦脊液從切口漏出。2例(3.17%)術(shù)后引流量較少,在拔除引流管不久后出現(xiàn)腿痛,考慮為引流不通暢致硬膜外血腫形成,予脫水消腫藥物治療后癥狀消失?？刹扇∫韵麓胧╊A(yù)防硬膜外血腫[36-37]:(1)圍手術(shù)期嚴(yán)格管控抗凝藥物;(2)術(shù)中仔細(xì)止血,必要時可使用明膠海綿和骨蠟;(3)生理鹽水灌注壓控制在25～30 mm Hg,壓力過低會造成水流緩慢、術(shù)野模糊,壓力過高會掩蓋出血灶而導(dǎo)致止血不充分。2例(3.17%)行雙側(cè)減壓的患者,術(shù)后次日出現(xiàn)臀部輕度疼痛,而其術(shù)前并無臀部疼痛癥狀,考慮為對側(cè)減壓“過頂”時對馬尾神經(jīng)造成騷擾,經(jīng)觀察后疼痛消失。1例(1.59%)L3～4椎管狹窄伴節(jié)段性不穩(wěn)定患者,術(shù)后出現(xiàn)雙下肢短暫性感覺及運(yùn)動障礙,究其原因?yàn)樵摶颊呔哂袊?yán)重狹窄、椎管容積較小,且技術(shù)開展早期,助手對神經(jīng)根拉鉤的使用不熟悉,在手術(shù)過程中對硬脊膜和神經(jīng)根產(chǎn)生強(qiáng)烈的拉力所致。術(shù)后予脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)及肢體功能鍛煉等,治療1周后肌力部分恢復(fù),術(shù)后1個月恢復(fù)正常。1例(1.59%)術(shù)后3個月復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動、拔釘,考慮其原因?yàn)樵摶颊吣挲g較大,伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松[38],術(shù)中因操作失誤而二次調(diào)整釘棒位置致釘?shù)浪蓜?且該患者依從性差,過早去除腰圍保護(hù)及腰椎負(fù)重過大,予以規(guī)律抗骨質(zhì)疏松并適當(dāng)延長腰圍使用時間,后期隨訪未發(fā)現(xiàn)再次移位,所有患者均未出現(xiàn)釘棒斷裂、Cage下沉和感染等。

3.4 研究的局限性 本研究尚存諸多不足,術(shù)后隨訪時間較短,缺乏與其他類型融合手術(shù)對照研究和多中心研究,后續(xù)應(yīng)通過更多病例和多中心隨訪結(jié)果來進(jìn)一步佐證。此外,在后續(xù)隨訪時應(yīng)進(jìn)一步驗(yàn)證其長期療效和影像學(xué)結(jié)果,如對脊柱穩(wěn)定性的長期影響等。

綜上所述,UBE-LIF治療LSS可在確保手術(shù)療效的同時,減少手術(shù)相關(guān)損傷,加快術(shù)后恢復(fù)和提高安全性等。該技術(shù)是一種有效、安全的微創(chuàng)融合手術(shù)方式,可為LSS手術(shù)治療的選擇提供參考。