張宏達(dá) 丁蕾 米利杰 張闊 蔣子涵 于豐源 唐閩

1 臨床資料

患者男性，59歲，因“心悸10年”于2022年7月14日入我院，診斷為持續(xù)性心房顫動(dòng)（房顫）。既往高血壓病史9年、高脂血癥病史1年，無(wú)其他心血管疾病病史。入院時(shí)血壓136/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心電圖提示房顫，心室率76次/min。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、甲狀腺功能等無(wú)明顯異常，N末端B型利鈉肽原307 pg/ml（正常范圍＜150 pg/ml）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖顯示：雙心房增大（左心房前后徑45 mm，右心房左右徑41 mm、上下徑59 mm），左心室舒張末期內(nèi)徑45 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)58%，二尖瓣、三尖瓣少量反流。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖顯示：左心耳血流充盈及排空良好，未見明顯血栓。左心房增強(qiáng)CT提示：左心房增大，未見充盈缺損征象；兩側(cè)肺靜脈匯入左心房，匯入處未見狹窄。

患者于2022年7月25日在我院行房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)。上臺(tái)后為房顫心律，經(jīng)左股靜脈送入十極標(biāo)測(cè)電極（惠泰醫(yī)療，深圳），經(jīng)右股靜脈途徑兩次穿刺房間隔成功后將多極標(biāo)測(cè)電極（LASSO，強(qiáng)生公司，美國(guó)）及消融導(dǎo)管（Thermocool SmartTouch，強(qiáng)生公司，美國(guó)）送入左心房，在三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto 3，強(qiáng)生公司，美國(guó)）指導(dǎo)下解剖重建左心房結(jié)構(gòu)，標(biāo)測(cè)證實(shí)雙側(cè)肺靜脈電位存在，行雙側(cè)環(huán)肺靜脈隔離術(shù)，后予伊布利特1 mg緩慢靜脈推注后轉(zhuǎn)為竇性心律。

使用6 F指引導(dǎo)管（JR 4.0，Launcher，美敦力公司，美國(guó)）行冠狀靜脈造影以顯示Marshall靜脈（圖1A），將1枚1.5 mm × 8.0 mm球囊（Emerge OTW，波士頓科學(xué)公司，美國(guó)）在指引導(dǎo)絲（SION blue，朝日公司，日本）導(dǎo)引下送至Marshall靜脈內(nèi)（圖1B），反復(fù)嘗試后導(dǎo)絲僅能送至Marshall靜脈近中段，球囊僅能送至Marshall靜脈開口處，無(wú)法進(jìn)一步深入，遂將球囊充氣后回撤指引導(dǎo)絲，但此時(shí)指引導(dǎo)絲末端（約10 mm）斷裂于Marshall靜脈內(nèi)（圖1C、1D），后未進(jìn)行酒精消融。觀察20 min后導(dǎo)絲位置固定，囑患者咳嗽導(dǎo)絲亦無(wú)移動(dòng)，無(wú)胸悶、胸痛等不適主訴，生命體征平穩(wěn)，遂終止手術(shù)。術(shù)后當(dāng)日及次日復(fù)查超聲心動(dòng)圖，未見心包積液。術(shù)后4個(gè)月時(shí)隨訪，患者無(wú)房性心律失常發(fā)作。

圖1 Marshall靜脈酒精消融過(guò)程中導(dǎo)絲斷裂

2 討論

房顫是最常見的心律失常，傳統(tǒng)治療方式包括藥物治療及射頻導(dǎo)管消融[1]。近年來(lái)Marshall靜脈酒精消融已成為持續(xù)性房顫的研究熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心均已開展相關(guān)手術(shù)[2-5]。Marshall靜脈酒精消融有一定的學(xué)習(xí)曲線，尤其是電生理手術(shù)量偏少的中心，因?yàn)樵摬僮餍枰獙?duì)解剖學(xué)以及造影相關(guān)工具有較深入的了解。該操作第一個(gè)難點(diǎn)是尋找Marshall靜脈，因?yàn)樵撿o脈管腔較細(xì)，其開口平均直徑約2 mm，且開口位置多變。找到Marshall靜脈后送入導(dǎo)絲和球囊為第二個(gè)挑戰(zhàn)，因?yàn)镸arshall靜脈與冠狀靜脈竇之間的三維關(guān)系并不能在X線透視下完全展示，故需要對(duì)其三維結(jié)構(gòu)有更深入的了解，且需要一定的導(dǎo)絲及導(dǎo)管操作技巧。

此外，Marshall靜脈往往分支較多，且走形彎曲，需要將導(dǎo)絲送入長(zhǎng)度較長(zhǎng)的主支才能更好地固定球囊，但極少部分患者M(jìn)arshall靜脈主支較短，且與冠狀靜脈竇之間存在較大夾角，操作較為困難。本團(tuán)隊(duì)曾對(duì)Marshall靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其解剖變異較多，可細(xì)長(zhǎng)也可粗大，與冠狀竇之間的夾角亦可大可小，進(jìn)行介入操作時(shí)需根據(jù)具體解剖情況制定個(gè)體化的策略[5-7]。本例患者M(jìn)arshall靜脈與冠狀靜脈竇之間夾角偏大，且經(jīng)過(guò)多次嘗試未能找到較長(zhǎng)的主支，故球囊只能卡于Marshall靜脈開口。但回撤導(dǎo)絲時(shí)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端意外斷裂，難以取出，推測(cè)導(dǎo)絲在多次尋找主支的過(guò)程中其頭端已刺入血管壁內(nèi)。因Marshall靜脈為靜脈系統(tǒng)，觀察20 min后導(dǎo)絲位置固定，囑患者咳嗽導(dǎo)絲亦無(wú)移動(dòng)，且患者無(wú)胸悶、胸痛等不適主訴，綜合考慮該導(dǎo)絲斷端在原位，心包壓塞及導(dǎo)絲移位風(fēng)險(xiǎn)均較小。此外，Marshall靜脈直徑過(guò)細(xì)，亦無(wú)法采用抓捕器進(jìn)行抓捕。

有研究報(bào)道，Marshall靜脈酒精消融術(shù)中可出現(xiàn)血管夾層、血管穿孔、心包炎、心包壓塞、腦卒中、過(guò)敏性休克、高度房室阻滯、左心耳隔離等并發(fā)癥，但發(fā)生概率均很低[1]。目前尚未見導(dǎo)絲斷裂于Marshall靜脈內(nèi)的報(bào)道，術(shù)者在術(shù)中進(jìn)行導(dǎo)絲操作時(shí)應(yīng)輕柔，盡量避免此類現(xiàn)象發(fā)生。

本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批件編號(hào)：2022-1810）。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突