王一迪,范利娟,石洋,白超楠,崔宏勛

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院,河南 鄭州 450016)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由纖維環(huán)破裂、髓核突出,刺激或壓迫神經(jīng)根引起的疾病,主要臨床表現(xiàn)為腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢放射性疼痛或麻木等,病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)大小便功能障礙、會(huì)陰部感覺(jué)異常,可嚴(yán)重影響人們的工作和生活[1]。LDH的治療方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療,對(duì)于癥狀較輕或病程較短的患者,多首選非手術(shù)治療;對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效或癥狀較重的患者,多需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療LDH的效果良好,但部分患者術(shù)后會(huì)有不同程度的殘留癥狀,主要包括腰腿痛和下肢麻木等[2-3]。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“LDH術(shù)后殘留癥狀”的病名,但是根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“痹證”“腰腿痛”的范疇。LDH術(shù)后殘留癥狀的治療方法較多,主要包括物理療法、口服藥物、微創(chuàng)介入、手術(shù)翻修等,其中口服藥物較為常用;但長(zhǎng)期口服對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥會(huì)引起惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。近年來(lái),中醫(yī)藥在LDH術(shù)后殘留癥狀的治療方面取得了良好的效果[4]。為了進(jìn)一步挖掘中藥內(nèi)服治療LDH術(shù)后殘留癥狀的用藥規(guī)律,我們開(kāi)展了此項(xiàng)研究,以期為臨床治療LDH術(shù)后殘留癥狀提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索利用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、PubMed、Web of Science中有關(guān)中藥治療LDH術(shù)后殘留癥狀的文獻(xiàn),檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2023年1月31日。中文檢索詞為“腰椎間盤突出癥”“腰椎術(shù)后”“殘留癥狀”“殘余癥狀”“術(shù)后綜合征”“中醫(yī)” “中藥”“中醫(yī)藥”,英文檢索詞為“after surgery for lumbar disc herniation”“after lumbar spine surgery”“residual symptom”“syndrome”“traditional Chinese medicine”“TCM”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對(duì)象為接受手術(shù)治療的LDH患者,且術(shù)后存在殘留癥狀;②治療方法以中藥復(fù)方為主,用法為內(nèi)服,劑型包括湯劑、散劑、丸劑、顆粒劑;③研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),且樣本量≥30例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);②方劑的藥物組成不全或不明確的文獻(xiàn);③藥物組成完全相同或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理參照《中藥學(xué)》[5]、《中華人民共和國(guó)藥典》[6]對(duì)檢索到的中藥名稱和功效等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范,如將“地鱉蟲”改為“土鱉蟲”、“熟地”改為“熟地黃”,以及將牛膝歸入活血化瘀藥、白芍歸入補(bǔ)虛藥等。存在加減的方劑,只保留基礎(chǔ)方。參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]和《腰椎間盤突出癥中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[8]對(duì)LDH術(shù)后殘留癥狀的方劑主治證型進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范,如將“肝腎兩虛證”“肝腎氣血不足證”“腎精不足證”統(tǒng)一為肝腎虧虛證等。對(duì)于未進(jìn)行辨證分型的文獻(xiàn),采用“以方測(cè)證”[9]的方法分析方劑的證型。

從符合要求的文獻(xiàn)中提取相關(guān)數(shù)據(jù),并錄入Microsoft Excel 2021軟件,建立數(shù)據(jù)庫(kù),統(tǒng)計(jì)方劑的主治證型分布、方劑中每味藥物的出現(xiàn)頻次,以及藥物的功效、性、味、歸經(jīng)分布情況。采用SPSS Modeler18.0軟件中的Apriori算法對(duì)篩選出的高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,采用SPSS Statistics21.0軟件中的層次聚類算法對(duì)高頻藥物進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 方劑主治證型分布納入研究的文獻(xiàn)共117篇,包含123首內(nèi)服方劑,主要涉及4種證型,其中氣滯血瘀證、腎虛血瘀證、肝腎虧虛證的出現(xiàn)頻次較高(表1)。

表1 123首治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的內(nèi)服方劑的主治證型分布

2.2 藥物出現(xiàn)頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果123首內(nèi)服方劑涉及183味中藥,累計(jì)出現(xiàn)1363次。出現(xiàn)頻次≥20的藥物共20味,其中排在前3位的依次為當(dāng)歸、甘草、牛膝(表2)。

表2 123首治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的內(nèi)服方劑中出現(xiàn)頻次≥20的藥物

2.3 藥物功效、性、味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果藥物功效統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥的出現(xiàn)頻次較高,其中出現(xiàn)頻次≥40的藥物功效分布情況見(jiàn)圖1。藥性統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,溫性藥(664次)、平性藥(397次)的出現(xiàn)頻次較高(圖2)。藥味統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,甘味藥(746次)、苦味藥(624次)、辛味藥(592次)的出現(xiàn)頻次較高(圖3)。藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,歸肝經(jīng)(900次)、脾經(jīng)(599次)、腎經(jīng)(438次)的藥物出現(xiàn)頻次較高(圖4)。

圖1 123首治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的內(nèi)服方劑中出現(xiàn)頻次≥40的藥物功效分布圖

圖2 123首治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的內(nèi)服方劑中藥物的藥性分布圖

圖3 123首治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的內(nèi)服方劑中藥物的藥味分布圖

圖4 123首治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的內(nèi)服方劑中藥物的歸經(jīng)分布圖

2.4 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果對(duì)高頻藥物(出現(xiàn)頻次≥20的藥物)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)置最低支持度為20%、最低置信度為80%,得到11條關(guān)聯(lián)規(guī)則,涉及7個(gè)核心藥物,主要為補(bǔ)虛藥和活血化瘀藥(表3、圖5)。

圖5 123首治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的內(nèi)服方劑中高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

表3 123首治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的內(nèi)服方劑中高頻藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5 藥物聚類分析結(jié)果對(duì)高頻藥物進(jìn)行聚類分析,得到4類藥物組合:第1類為紅花、桃仁、川芎、當(dāng)歸、赤芍、沒(méi)藥,第2類為黃芪、地龍、丹參,第3類為甘草、茯苓,第4類為熟地黃、續(xù)斷、獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、白芍、桂枝、雞血藤(圖6)。

圖6 123首治療腰椎間盤突出癥術(shù)后殘留癥狀的內(nèi)服方劑中高頻藥物的聚類分析樹狀圖

3 討 論

LDH術(shù)后殘留癥狀主要包括術(shù)后背部疼痛、腿部疼痛或麻木等,可參照中醫(yī)學(xué)的“痹證”“腰痛”等治療。LDH術(shù)后殘留癥狀的核心病機(jī),可能與督脈失衡、氣血不調(diào)、肝腎虧虛有關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn),LDH術(shù)后殘留癥狀的證型主要有氣滯血瘀證、腎虛血瘀證、肝腎虧虛證、氣虛血瘀證,其中以氣滯血瘀證的出現(xiàn)頻次最高。因此我們推斷,LDH術(shù)后殘留癥狀的病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜,其中本虛即肝腎、氣血虧虛,標(biāo)實(shí)則以血瘀為主。有學(xué)者[11]認(rèn)為,督脈與脊柱源性疾病有重要關(guān)系,且督脈失衡貫穿脊柱疾病的全過(guò)程。督脈瘀阻可使陽(yáng)氣的通道受阻,雖然腰椎手術(shù)可以疏通督脈,減輕瘀阻癥狀,但手術(shù)本身會(huì)造成患者皮肉、筋骨離斷,血脈俱損。若離經(jīng)之血溢于脈外,血不循經(jīng),日久可導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻,加重瘀阻的癥狀[12-13];若氣血運(yùn)行不暢,會(huì)導(dǎo)致血液難以輸送至全身,日久氣血化生不足,造成氣血兩虛,從而使周身失于濡養(yǎng)[14]：這些都會(huì)引起術(shù)后殘留癥狀。

《證治匯補(bǔ)》載:“由元精內(nèi)虛,而三氣所襲,不能隨時(shí)祛散,流注經(jīng)絡(luò),久而成痹?！毖敌g(shù)后患者元?dú)鈸p傷,可出現(xiàn)氣陰虧虛,氣虛則無(wú)法推動(dòng)血液的運(yùn)行,可造成脈絡(luò)瘀阻,使筋肉關(guān)節(jié)失養(yǎng),從而出現(xiàn)腰腿部疼痛、麻木等癥狀[15]。若肝腎虧損、五臟精氣不足,則督脈空虛,機(jī)體易被風(fēng)寒濕邪侵襲,也會(huì)出現(xiàn)腰腿部疼痛、麻木等癥狀[16]。椎間盤切除術(shù)雖然可以解除神經(jīng)根壓迫,但術(shù)后可能長(zhǎng)期存在腰腿部疼痛、麻木癥狀,可歸于腰椎術(shù)后綜合征范疇[17]。LDH術(shù)后殘留癥狀的影響因素較多,主要與年齡大、病程長(zhǎng)、術(shù)前腰腿痛程度重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中神經(jīng)根損傷、術(shù)中出血量多、術(shù)后康復(fù)鍛煉不規(guī)范、局部瘢痕組織形成等有關(guān)[18]。

本研究發(fā)現(xiàn),在納入研究的183味中藥中,當(dāng)歸、甘草、牛膝的出現(xiàn)頻次較高,由此推斷中藥治療LDH術(shù)后殘留癥狀以補(bǔ)虛藥為主,以活血化瘀藥為輔。當(dāng)歸既能補(bǔ)血又能活血,是“血中圣藥”。有研究[19]發(fā)現(xiàn),當(dāng)歸可以減輕氧化應(yīng)激損傷、減緩細(xì)胞凋亡,在保護(hù)受損神經(jīng)及促進(jìn)受損神經(jīng)再生方面具有重要作用。甘草具有補(bǔ)脾益氣,清熱解毒,緩急止痛的功效。有研究[20]發(fā)現(xiàn),甘草提取物甘草素和甘草查爾酮A可通過(guò)減少神經(jīng)炎癥反應(yīng),抑制環(huán)氧合酶2的活性和表達(dá),從而抑制炎癥因子的釋放。牛膝具有活血祛瘀,祛風(fēng)利濕的功效。有研究[21]發(fā)現(xiàn),牛膝具有抗細(xì)胞分化或凋亡、抗氧化應(yīng)激、減少炎癥反應(yīng)和促進(jìn)代謝等作用。在出現(xiàn)頻次≥20的藥物中,黃芪、杜仲、白芍、熟地黃、續(xù)斷等補(bǔ)虛藥占比較大,其次是川芎、紅花、桃仁、丹參、沒(méi)藥、雞血藤等活血化瘀藥,這些藥物還是補(bǔ)陽(yáng)還五湯、身痛逐瘀湯、獨(dú)活寄生湯等方劑的重要組分,具有補(bǔ)益肝腎、活血化瘀的作用。我們通過(guò)“以方測(cè)證”分析這些高頻藥物,發(fā)現(xiàn)其所治證型為肝腎虧虛、氣虛血瘀,而這與LDH術(shù)后殘留癥狀的病機(jī)相吻合。因此我們認(rèn)為,對(duì)LDH術(shù)后殘留癥狀的治療,在注重補(bǔ)益的同時(shí)還應(yīng)注意調(diào)理氣血的運(yùn)行。

本研究發(fā)現(xiàn),治療LDH術(shù)后殘留癥狀的中藥具有以下特點(diǎn):在藥性方面以溫性、平性為主?！夺t(yī)宗必讀》載:“藥性之溫者,于時(shí)為春,所以生萬(wàn)物者也?！睔庋脺貏t行,因此氣虛、陽(yáng)虛常治以溫藥。平性藥的偏性不顯著,以補(bǔ)為主,常用于治療肝腎虧虛證。在藥味方面以甘味、苦味、辛味為主。《本草備要》載:“甘者能補(bǔ)能和能緩?！备饰端幘哂醒a(bǔ)益肝腎,養(yǎng)血止痛的作用。苦味藥具有化瘀血、通經(jīng)絡(luò)等作用,多數(shù)活血化瘀藥屬于苦味藥[22]。辛味藥可行氣活血化瘀,多見(jiàn)于具有活血化瘀、祛風(fēng)除濕或解表功效的方劑中。在歸經(jīng)方面以歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)為主。肝藏血,腎藏精,肝腎同源,精血之間存在相互滋生和轉(zhuǎn)化的關(guān)系?！墩w類要》載有“筋骨作痛,肝腎之氣傷也”,提示多數(shù)骨科疾病與肝腎的關(guān)系密切。從藥物的歸經(jīng)結(jié)果可知,LDH術(shù)后殘留癥狀可從肝脾腎論治。

本研究中,通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到的藥物組合共11個(gè),其中前3位依次為川芎→當(dāng)歸、黃芪→當(dāng)歸、紅花→當(dāng)歸;得到的核心藥物有7味,主要為補(bǔ)虛藥(黃芪、當(dāng)歸、甘草)和活血化瘀藥(紅花、川芎、赤芍、桃仁)。這些補(bǔ)虛藥和活血化瘀藥常用于治療氣虛血瘀證,能夠起到補(bǔ)益氣血、活血化瘀止痛的作用。此外,黃芪、當(dāng)歸、紅花、川芎、赤芍和桃仁還是補(bǔ)陽(yáng)還五湯的主要組成藥物,而補(bǔ)陽(yáng)還五湯所治證型即氣虛血瘀證,這與LDH術(shù)后殘留癥狀的病機(jī)一致。有研究[23-25]發(fā)現(xiàn),補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療LDH術(shù)后殘留癥狀,可以減輕腰腿疼痛和下肢麻木癥狀,有利于促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。

本研究中,通過(guò)高頻藥物聚類分析得到的藥物組合有4類:第1類藥物具有活血祛瘀、消腫止痛的功效,適用于以氣滯血瘀證為主的患者;第2類具有補(bǔ)氣通經(jīng)活絡(luò)的功效,適用于以氣虛血瘀證為主的患者;第3類具有補(bǔ)益的功效,適用于術(shù)后脾胃虛弱、水液代謝失調(diào)的患者;第4類具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)除濕、養(yǎng)血活血的功效,適用于以腎虛血瘀證為主,兼有濕邪的患者。

本研究結(jié)果顯示,中藥內(nèi)服治療LDH術(shù)后殘留癥狀的用藥規(guī)律為,以補(bǔ)虛藥為主,輔以活血化瘀藥;多用藥性溫、平,藥味甘、苦、辛,歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)的藥物;多以黃芪、當(dāng)歸、甘草、紅花、川芎、赤芍、桃仁為主藥進(jìn)行加減。由于本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少,且部分文獻(xiàn)中并未載明LDH術(shù)后殘留癥狀的辨證分型,這不符合中醫(yī)辨證論治的基本原則,研究結(jié)果存在一定的局限性。