高連生

（北京市昌平區(qū)醫(yī)院急診內(nèi)科，北京 102200）

糖尿病患者機(jī)體糖脂代謝紊亂、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷嚴(yán)重、動(dòng)脈粥樣硬化形成，是發(fā)生急性心肌梗死的高危人群[1]。目前，急性心肌梗死對(duì)人們的健康構(gòu)成了極大的威脅，逐漸成為我國(guó)居民的首要死亡因素，占心臟病致死數(shù)的50% ～75%。糖尿病是臨床上比較常見(jiàn)的疾病，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）預(yù)計(jì)全球糖尿病患者超過(guò)1.5 億，到2025 年將增加一倍[2-3]。近年來(lái)人們的膳食結(jié)構(gòu)、生活方式發(fā)生了改變，社會(huì)壓力不斷增加，糖尿病伴急性心肌梗死的發(fā)病率亦隨之上升，且呈年輕化趨勢(shì)。臨床針對(duì)此類(lèi)患者合理使用抗血小板藥物有助于控制病情進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外臨床治療指南中建議采用阿司匹林+氯吡格雷雙抗方案[4]。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該治療方案未能達(dá)到預(yù)期效果。為此，有學(xué)者提出可強(qiáng)化抗血小板治療，即開(kāi)展三聯(lián)抗血小板治療。但也有學(xué)者認(rèn)為三聯(lián)抗血小板治療可能會(huì)增加患者心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床爭(zhēng)議較大[5]?；诖?，本文就糖尿病伴急性心肌梗死患者應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合替羅非班治療的臨床療效及對(duì)心血管不良事件的影響進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院收治的74 例糖尿病伴急性心肌梗死患者開(kāi)展回顧性分析，資料收集于2021 年1 月至2022 年1 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）臨床診療資料完整，無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的肝、腎等器官功能障礙；（2）處于妊娠期或哺乳期；（3）對(duì)本研究中所用藥物有過(guò)敏史。根據(jù)用藥方式的不同將患者分為雙抗組、三聯(lián)組，每組各37 例。雙抗組：男性19 例，女性18 例；年齡42 ～76 歲，平均（55.94±5.18）歲；糖尿病病程3 ～12 年，平均（8.74±3.18）年。三聯(lián)組：男性21 例，女性16 例；年齡40 ～76 歲，平均（55.86±5.14）歲；糖尿病病程3 ～11 年，平均（8.63±3.16）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)對(duì)癥治療，即經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、改善微循環(huán)、抗凝、降壓、降糖、調(diào)脂等。在此基礎(chǔ)上，雙抗組采用阿司匹林+ 氯吡格雷治療，入院即刻給予阿司匹林腸溶片（100 mg/ 片，3 片/ 次）+ 氯吡格雷片（75 mg/ 片，4 片/ 次）口服，完成PCI 后繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片，每次各服1 片，1 次/d，連續(xù)用藥6 個(gè)月。三聯(lián)組采用阿司匹林+氯吡格雷+替羅非班治療，阿司匹林與氯吡格雷的用法用量與雙抗組一致，同時(shí)入院即刻給予替羅非班注射液（規(guī)格：50 mL:12.5 mg）靜脈滴注，初始時(shí)滴速為0.4 μg·kg-1·min-1，30 min后以0.1 μg·kg-1·min-1的滴速維持給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血糖指標(biāo)：分別于治療前后抽取患者的晨起空腹外周靜脈血，檢測(cè)空腹血糖（Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2 hours postprandial blood glucose，2hPG）水平。（2）心功能指標(biāo)：分別于治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)患者的心功能，檢測(cè)指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）。（3）血小板活化參數(shù)：分別于治療前后采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)患者的血小板α 顆粒膜糖蛋白（CD62P）、溶酶體膜蛋白（CD63）。（4）心血管不良事件：詳細(xì)記錄兩組治療期間出現(xiàn)的心血管不良事件，包括心絞痛、心律失常、心源性休克等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算分析，其中計(jì)量資料表示為±s，計(jì)數(shù)資料表示為百分率，分別行t、χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血糖指標(biāo)、心功能指標(biāo)的比較

兩組治療前后的FPG、2hPG 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前的LVEF、LVEDD 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相較于雙抗組，三聯(lián)組治療后的LVEF 升高，LVEDD 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血糖指標(biāo)、心功能指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組治療前后血糖指標(biāo)、心功能指標(biāo)的比較（± s）

組別 FPG（mmol/L） 2hPG（mmol/L） LVEF（%） LVEDD（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后雙抗組（n=37）6.82±0.97 6.64±0.84 10.57±3.14 9.38±2.95 42.24±3.14 56.87±4.15 45.24±1.52 41.65±1.57三聯(lián)組（n=37）6.86±1.02 6.40±0.81 10.51±3.17 9.03±2.86 42.18±3.36 65.14±5.54 45.27±1.23 38.47±1.42 t 值 0.173 1.251 0.082 0.519 0.079 7.267 0.093 9.137 P 值 0.863 0.215 0.935 0.606 0.937 0.001 0.926 0.001

2.2 兩組治療前后血小板活化參數(shù)的比較

治療前，兩組的CD62P、CD63 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。相較于雙抗組，三聯(lián)組治療后的CD62P、CD63 均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血小板活化參數(shù)的比較（%，± s）

表2 兩組治療前后血小板活化參數(shù)的比較（%，± s）

組別 CD62P CD63治療前 治療后 治療前 治療后雙抗組（n=37） 9.47±1.76 7.31±1.03 15.27±1.59 12.15±1.01三聯(lián)組（n=37） 9.51±1.63 5.18±0.67 15.41±1.51 10.07±0.62 t 值 0.101 10.544 0.388 10.676 P 值 0.919 0.001 0.699 0.001

2.3 兩組治療期間心血管不良事件發(fā)生率的比較

兩組治療期間心血管不良事件的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療期間心血管不良事件發(fā)生率的比較

3 討論

糖尿病是臨床上比較常見(jiàn)的一種慢性代謝性疾病，以高血糖和糖代謝紊亂為主要病理特征，主要表現(xiàn)為多食、多飲、多尿等，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，可累及多個(gè)器官，從而引起一系列的并發(fā)癥[6]。流行病學(xué)研究指出，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)高出2 ～4 倍[7-8]。糖尿病是急性心肌梗死的重要危險(xiǎn)因素。急性心肌梗死發(fā)病時(shí)，會(huì)造成不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂出血，導(dǎo)致血栓形成或斑塊內(nèi)出血，使冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，造成大量血小板活化，使血液處于高凝狀態(tài)。此外，糖尿病患者本身血液也處于高凝狀態(tài)，且血小板高度活化。因此，臨床上普遍認(rèn)為在糖尿病伴急性心肌梗死的治療中，抗血小板聚集是一種重要的治療方案[9]。國(guó)際相關(guān)指南推薦以阿司匹林+ 氯吡格雷為代表的雙抗方案對(duì)急性心肌梗死的整體治療有積極意義，但在糖尿病伴急性心肌梗死的臨床治療中，雙抗方案并未達(dá)到預(yù)期的效果[10-11]。有研究指出，可在雙抗方案的基礎(chǔ)上應(yīng)用替羅非班治療，能在一定程度上提升患者的療效[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療前后的血糖指標(biāo)及治療期間的心血管不良事件發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。說(shuō)明糖尿病伴急性心肌梗死患者不會(huì)因使用阿司匹林+ 氯吡格雷+ 替羅非班三聯(lián)方案而影響血糖水平，同時(shí)也不會(huì)增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。本研究結(jié)果顯示，三聯(lián)組治療后的LVEF 高于雙抗組，LVEDD、CD62P、CD63 均低于雙抗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明糖尿病伴急性心肌梗死患者使用阿司匹林+ 氯吡格雷+替羅非班三聯(lián)方案治療能有效改善心功能及血小板活化參數(shù)。阿司匹林是傳統(tǒng)的抗血小板藥物，其作用機(jī)制是不可逆性抑制環(huán)氧化酶的合成，從而抑制血栓素的生成，最終達(dá)到抗血小板聚集的目的[13]。氯吡格雷是一種新型的抗血小板藥物，能抑制腺苷二磷酸與血小板受體結(jié)合，阻斷腺苷二磷酸介導(dǎo)的GP ⅡB/ ⅢA受體活化，減少纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)的暴露，從而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。然而，隨著臨床應(yīng)用的增加，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷有導(dǎo)致上消化道出血和尿道出血的風(fēng)險(xiǎn)。替羅非班屬于GP ⅡB/ ⅢA 受體拮抗劑，可經(jīng)多途徑抗血小板聚集，靜脈給藥后5 min 即可起效，給藥0.5 h 后血藥濃度高達(dá)90%，但此藥也可能引起一些不良事件，用藥后需注意監(jiān)測(cè)[14-15]。

綜上所述，糖尿病伴急性心肌梗死患者應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合替羅非班治療療效顯著，能在穩(wěn)定血糖的基礎(chǔ)上改善心功能及血小板活化參數(shù)，且不會(huì)增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，具有臨床推廣價(jià)值。