周 磊

（丹陽市第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 丹陽 212300）

2 型糖尿病為臨床常見慢性代謝性疾?。ㄒ蛞葝u素抵抗以及胰島β 細(xì)胞功能障礙造成），主要特征為高血糖、脂代謝紊亂等[1]。目前國內(nèi)糖尿病患病率逐年上升，流行病學(xué)研究表明，超過20 歲人群糖尿病患者的占比約9.7%[2]。初診2 型糖尿病患者可同時(shí)存在胰島素抵抗以及胰島素分泌不足，這與高血糖抑制胰島功能存在關(guān)聯(lián)[3]。高血糖可造成胰島β 細(xì)胞損傷加劇，并引發(fā)胰島素抵抗，而胰島β 細(xì)胞損傷后，分泌功能減弱，并可出現(xiàn)凋亡[4]。早期胰島β 細(xì)胞的損傷具有一定可逆性，故對(duì)于初診患者，可通過早期強(qiáng)化治療保護(hù)胰島功能，改善患者預(yù)后[5]。胰島素泵持續(xù)輸入與多次胰島素注射均屬于常用強(qiáng)化治療方案，為進(jìn)一步探討更適合初發(fā)2 型糖尿病患者的強(qiáng)化治療方案，本次研究選擇丹陽市第三人民醫(yī)院2021年1 月至2023 年4 月收治的初發(fā)2 型糖尿病患者30例，通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討了上述兩種方案的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇丹陽市第三人民醫(yī)院2021 年1 月至2023 年4 月收治的初發(fā)2 型糖尿病患者30 例，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）初次診斷為2 型糖尿??；（3）空腹血糖大于11.1 mmol/L ；（4）未接受其他降糖治療；（5）知情同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重臟器功能不全者；（2）合并其他內(nèi)分泌疾病者；（3）合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；（4）1 型糖尿病患者；（5）不同意參與研究者。對(duì)照組（15 例）：男8 例，女7 例；年齡34 ～72（48.66±12.15）歲；體質(zhì)量指數(shù)21 ～33（26.15±2.10）kg/m2。觀察組（15 例）：男8 例，女7 例；年齡32 ～74（49.32±12.43）歲；體質(zhì)量指數(shù)21 ～34（26.24±2.04）kg/m2。兩組的基礎(chǔ)資料比較無顯著差異（P＞0.05）。研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用多次胰島素注射治療，餐前15 min予門冬胰島素〔宜昌東陽光長(zhǎng)江藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20220029，3 mL:300 IU（筆芯）〕皮下注射，睡前予甘精胰島素〔江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20220027，3 mL:300 IU（筆芯）〕皮下注射，用量結(jié)合患者體重計(jì)算，每日起始劑量為0.4 ～0.6 IU/kg，結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整，持續(xù)治療2 周。觀察組則采用胰島素泵治療，置泵點(diǎn)選擇患者臍兩側(cè)皮下組織處，使用門冬胰島素（通化東寶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20210041，10 mL:1000 IU/ 瓶），具體用量以患者體重確定，初始劑量為0.4 ～0.6 IU/kg，其中50% 的胰島素持續(xù)皮下注射，剩余50% 分為三份，分別在三餐前15 min 泵入，結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整，持續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1 兩組血糖指標(biāo)的比較。于胰島素強(qiáng)化治療之前以及強(qiáng)化治療2 周后，采血檢測(cè)空腹（至少空腹8 h）血糖與餐后2 h（飲下50 g 糖水2 h）血糖，并檢測(cè)糖化血紅蛋白。均采用全自動(dòng)血液生化分析儀檢測(cè)。（2）兩組胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的比較。于治療前后根據(jù)空腹血糖與胰島素水平，計(jì)算HOMA-IR 與HOMA-β。（3）兩組血脂水平的比較。于治療前后采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平。（4）兩組低血糖情況的比較。統(tǒng)計(jì)兩組初診糖尿病患者在胰島素強(qiáng)化治療過程中的低血糖總發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)、χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖指標(biāo)的比較

治療前兩組的各項(xiàng)血糖指標(biāo)水平無顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組的各項(xiàng)血糖指標(biāo)水平均降低，且觀察組均更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血糖指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組血糖指標(biāo)的比較（± s）

注：* 與治療前比較，P ＜0.05。

餐后2 h 血糖（mmol/L） 糖化血組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol/L） 紅蛋白（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 15 11.86±1.45 6.81±0.69* 16.49±1.67 8.33±1.52* 10.84±0.89 7.67±0.64*觀察組 15 12.10±1.53 5.44±0.52* 16.16±1.72 7.12±1.26* 10.75±0.91 6.22±0.52*t 值 0.441 6.141 0.533 2.374 0.274 6.810 P 值 0.663 0.000 0.598 0.025 0.786 0.000

2.2 兩組胰島素抵抗情況的比較

治療前兩組的HOMA-IR 與HOMA-β 水平無顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組的HOMAIR 與HOMA-β 水平均改善，且觀察組水平更理想（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胰島素抵抗情況的比較（± s）

表2 兩組胰島素抵抗情況的比較（± s）

注：* 與治療前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) HOMA-IR HOMA-β治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 15 3.62±0.70 2.36±0.56* 13.53±2.17 37.68±5.19*觀察組 15 3.57±0.67 1.53±0.37* 13.48±2.23 53.20±7.61*t 值 0.200 4.789 0.062 6.526 P 值 0.843 0.000 0.951 0.000

2.3 兩組血脂水平的比較

治 療 前 兩 組 的TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平無顯著差異（P＞0.05）。治療后，兩組的TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平均改善，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血脂水平的比較（mmol/L，± s）

表3 兩組血脂水平的比較（mmol/L，± s）

注：* 與治療前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) TC TG LDL-C HDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 15 6.23±1.52 4.72±1.13* 3.88±0.73 1.89±0.35* 3.85±0.63 2.02±0.47* 1.21±0.34 1.53±0.40*觀察組 15 6.42±1.48 3.85±0.96* 3.93±0.76 1.36±0.31* 3.91±0.68 1.54±0.31* 1.23±0.32 2.04±0.39*t 值 0.347 2.273 0.184 4.390 0.251 3.302 0.166 3.536 P 值 0.731 0.031 0.856 0.000 0.804 0.003 0.869 0.001

2.4 兩組低血糖發(fā)生率的比較

觀察組的低血糖發(fā)生率為0.00%（0/15），低于對(duì)照組的40.00%（6/15），χ2=5.208，P=0.022。

3 討論

近年來國內(nèi)2 型糖尿病發(fā)病率不斷上升。2 型糖尿病主要表現(xiàn)為高血糖、胰島素抵抗，并伴胰島素分泌不足[6]。胰島素抵抗與胰島β 細(xì)胞功能變化貫穿于糖尿病發(fā)生、發(fā)展的全過程。高血糖狀態(tài)則會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致胰島素抵抗加重，并加劇胰島β 細(xì)胞損傷，也可誘發(fā)血管病變，高血糖、胰島素抵抗、β 細(xì)胞損傷互為因果，在未得到及時(shí)治療的情況下，可形成惡性循環(huán)[7-8]。2 型糖尿病患者胰島功能損傷早期具有一定可逆性，故早期應(yīng)當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)化治療，以降低血糖，保護(hù)胰島β 細(xì)胞。胰島素是治療2 型糖尿病的有效藥物，其能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)人體胰島素的補(bǔ)充，有助于控制血糖，減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，也能夠使患者的胰島β細(xì)胞功能部分恢復(fù)，是治療糖尿病的理想藥物[9-10]。初診糖尿病患者因血糖水平較高，常規(guī)口服降糖藥物的效果不佳，多采用多次胰島素注射治療，雖然可取得較好的效果，但因注射過程復(fù)雜，患者的依從性較差；且治療期間容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，可造成夜間低血糖與黎明現(xiàn)象，在一定程度上影響了降糖效果。而采用胰島素泵強(qiáng)化治療，更接近生理性胰島素的分泌狀態(tài)，且應(yīng)用方法簡(jiǎn)單，患者痛苦小，依從性高，能夠提高血糖管理效果，并降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)[11]。本次研究中，觀察組經(jīng)胰島素泵強(qiáng)化治療后，血糖指標(biāo)水平更優(yōu)，且低血糖的發(fā)生率更低（P＜0.05），說明該強(qiáng)化治療方案對(duì)控制血糖水平、降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)均有顯著效果。

糖尿病患者的持續(xù)高血糖狀態(tài)可刺激胰島β 細(xì)胞的代償性分泌，而因β 細(xì)胞損傷，胰島素并未充分轉(zhuǎn)運(yùn)加工即輸入血液循環(huán)，可造成高胰島素血癥[12]。同時(shí)，高血糖會(huì)導(dǎo)致胰島β 細(xì)胞釋放較多的氧自由基，加重細(xì)胞損傷，也會(huì)降低葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子和糖原合成酶的活性，進(jìn)而可加重胰島素抵抗。通過強(qiáng)化治療有效控制血糖，則能夠減輕糖毒性，逆轉(zhuǎn)胰島β細(xì)胞的功能損傷，有利于促進(jìn)胰島素第一時(shí)相的分泌，使患者的病情得到明顯緩解[13-14]。短期強(qiáng)化治療也能減輕脂毒性，提升胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。而采用胰島素泵強(qiáng)化治療，可通過脈沖法持續(xù)輸入微量胰島素，并在餐前補(bǔ)充劑量充足的胰島素，可控制血糖穩(wěn)定，患者血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間更短，糖毒性解除更快，故患者的胰島素抵抗可得到有效改善。本次研究中，治療后觀察組的HOMA-IR 低于對(duì)照組，HOMA-β 高于對(duì)照組（P＜0.05），說明胰島素泵強(qiáng)化治療更有利于改善胰島素抵抗。

2 型糖尿病患者在發(fā)病的初期會(huì)出現(xiàn)胰島β 細(xì)胞的分泌異常，具體表現(xiàn)為第一時(shí)相分泌不足甚至是消失，脂肪分解增加，肝糖的輸出增多，肌肉攝取葡萄糖的量減少，血糖以及游離脂肪酸的水平均會(huì)上升，TG 也會(huì)儲(chǔ)存過多，可對(duì)胰島β 細(xì)胞產(chǎn)生脂毒性[15-16]。脂代謝異?？稍斐搔?細(xì)胞脂肪酸氧化過程受到抑制，進(jìn)而可開放β 細(xì)胞的鉀通道，胰島素分泌會(huì)減少；也會(huì)增加UCP-2 的表達(dá)，進(jìn)而影響ATP 形成過程，減少胰島素分泌；還會(huì)通過誘導(dǎo)神經(jīng)酰胺合成，加快一氧化氮形成，促使胰島β 細(xì)胞凋亡。而采用胰島素泵治療，能通過提供胰島素的持續(xù)輸注以及進(jìn)食時(shí)的脈沖釋放，逆轉(zhuǎn)早期β 細(xì)胞損傷，也能夠減輕脂毒性，改善血脂水平。本次研究中，治療后觀察組的血脂指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說明胰島素泵強(qiáng)化治療有利于改善脂代謝，可減輕脂毒性。

綜上所述，在對(duì)初診2 型糖尿病患者的強(qiáng)化治療中，采用胰島素泵方案的效果確切，能改善血糖、血脂水平，減輕胰島素抵抗，且相關(guān)低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低，治療方案安全可靠，值得推廣。但胰島素泵強(qiáng)化治療的費(fèi)用相對(duì)更高，長(zhǎng)期使用患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，故考慮在患者血糖達(dá)標(biāo)后，可轉(zhuǎn)為多次胰島素皮下注射治療。