賈文斌 張昊 莫然 燕辛 譚謙

[摘要]目的：篩選并分析影響成年大面積燒傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素及其預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值。方法：采用回顧性病例研究方法，納入2013年1月-2022年1月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院燒傷整形外科收治的76例成年大面積燒傷患者。根據(jù)患者的預(yù)后，分為存活組58例和死亡組18例，統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床基本資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：性別、年齡、燒傷原因、燒傷總面積，吸入性損傷情況、治療期間是否行氣管切開(kāi)、CRRT等治療；燒傷后第1、3天的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（Platelet to lymphocyte ratio，PLR）；燒傷后第1天的C反應(yīng)蛋白值、淋巴細(xì)胞與C反應(yīng)蛋白比值（Lymphocyte-to-CRP ratio，LCR）及血肌酐值。通過(guò)二分類單因素和多因素Logistic回歸分析，篩選出影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素和獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并繪制患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)成年大面積燒傷患者預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線。結(jié)果：兩組患者的燒傷總面積、合并吸入性損傷情況、有無(wú)行氣管切開(kāi)及CRRT治療的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。燒傷后第1天中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐值及燒傷后第3天血小板計(jì)數(shù)的比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。二分類單因素Logistic回歸分析顯示，燒傷總面積、吸入性損傷、行氣管切開(kāi)、CRRT治療、燒傷后第1天中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐值及燒傷后第3天血小板計(jì)數(shù)是成年大面積燒傷患者死亡的危險(xiǎn)因素。多因素logistic回歸分析顯示，燒傷總面積與燒傷后第1天的血小板計(jì)數(shù)是成年大面積燒傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。燒傷總面積對(duì)76例成年大面積燒傷患者死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.874（95%CI=0.785～0.962，P＜0.001），其預(yù)測(cè)死亡的最佳閾值為83.5%TBSA，對(duì)應(yīng)的靈敏度為72%，特異度為88%。燒傷總面積聯(lián)合燒傷后第1天血小板計(jì)數(shù)對(duì)患者死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.924（95%CI=0.847～1.000，P＜0.001）。結(jié)論：燒傷總面積、燒傷后第1天血小板計(jì)數(shù)與成年大面積燒傷患者的預(yù)后密切相關(guān)，可作為評(píng)估此類患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，當(dāng)將二者聯(lián)合考慮時(shí)對(duì)患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值將會(huì)進(jìn)一步提高，而NLR、PLR及LCR均不能很好地預(yù)測(cè)成年大面積燒傷患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]燒傷；血小板計(jì)數(shù)；預(yù)后；炎癥反應(yīng)；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)]R644? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）09-0005-05

Analysis of Related Factors and Their Predictive Value in Predicting the Prognosis of Adult Patients with Extensive Burns

JIA Wenbin，ZHANG Hao，MO Ran，YAN Xin，TAN Qian

（Department of Plastic and? Burns Surgery，Nanjing Drum Tower Hospital，the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To screen and analyze the risk factors affecting the prognosis of adult patients with extensive burns and their value in predicting prognosis. Methods? A retrospective case study was conducted， from January 2013 to January 2022， 76 adult patients with extensive burns were admitted to Nanjing Drum Tower Hospital， The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School. According to the prognosis of the patients， they were divided into a surviving group of 58 cases and a death group of 18 cases. The basic clinical data and laboratory examinations of the two groups were collected. The gender， age， cause of the burn， total burn area， inhalation injury， presence or absence of tracheotomy and CRRT during treatment， Neutrophil count， lymphocyte count， platelet count， neutrophil-to-lymphocyte ratio （NLR） and platelet-to-lymphocyte ratio （PLR） on post-injury days （PIDs） 1，3， C-reactive protein value， lymphocyte-to-CRP ratio （LCR） and serum creatinine value on PID1 of patients in the two groups were calculated. Binary classification single factor and multifactor logistic regression analysis were used to analyze the risk factors and independent risk factors affecting the prognosis of patients， and the ROC curve of independent risk factors of death of patients predicting the prognosis of adult patients with extensive burns was drawn. Results? There were statistically significant differences in total burn area， inhalation injury， with or without a tracheotomy， and CRRT treatment of patients between the two groups（P＜0.05）.There were statistically significant differences in neutrophil count， platelet count， serum creatinine value on PID1 and platelet count on PID3 of patients between the two groups（P＜0.05）. Binary classification single factor logistic regression analysis revealed that total burn area， inhalation injury， tracheotomy， CRRT treatment， neutrophil count， platelet count and serum creatinine value on PID1， and platelet count on PID3 were risk factors for death in adult patients with extensive burns （P＜0.05）. Binary classification multifactor logistic regression analysis showed that total burn area and platelet count on PID1 were independent risk factors for the death of adult patients with extensive burns （P＜0.05）. The area under the ROC curve of total burn area to predict the death of 76 adult patients with extensive burns was 0.874（95%CI=0.785-0.962，P＜0.001）， The optimal thresholds of total burn area for predicting death were 83.5%TBSA， with sensitivity of 72% and specificity of 88%. When the total burn area and the platelet count on PID1 were considered together， the area under the ROC curve for predicting the death of patients was 0.924（95%CI=0.847-1.000，P＜0.001）. Conclusion? The total burn area and platelet count on PID1 are significantly associated with the prognosis of adult patients with extensive burns and can be used as predictors for evaluating the prognosis of such patients. When the two factors are considered together， the value of assessing the prognosis of patients will be further improved. While NLR， PLR and LCR can not predict the prognosis of adult patients with extensive burns well.

Key words： burns; platelet count; prognosis; inflammation; risk factor

燒傷面積占全身體表面積30%或以上的患者僅占燒傷患者總數(shù)的10%左右，但這一群體的死亡率卻相當(dāng)高[1]。因此，對(duì)于此類患者確定影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素非常重要，根據(jù)危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，盡早實(shí)施干預(yù)措施，有著重要的臨床救治價(jià)值。

大面積燒傷不僅導(dǎo)致機(jī)體的免疫屏障功能受損，體液大量滲出，更會(huì)引發(fā)體內(nèi)的一系列免疫炎癥反應(yīng)，該炎癥反應(yīng)通常會(huì)導(dǎo)致膿毒癥及多器官功能障礙綜合征，從而導(dǎo)致患者死亡[2]。血小板作為機(jī)體止凝血反應(yīng)中的重要活性物質(zhì)，與機(jī)體維持和調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)息息相關(guān)[3]，已有研究表明血小板與危重癥患者的預(yù)后直接相關(guān)[4-5]，但其與大面積燒傷患者預(yù)后的關(guān)系尚未完全明確，尤其燒傷后24 h內(nèi)血小板數(shù)值與患者預(yù)后關(guān)系的研究較少；而NLR、PLR及LCR等作為新的反應(yīng)系統(tǒng)炎癥的指標(biāo)，目前多應(yīng)用于各種惡性腫瘤及膿毒癥等疾病的預(yù)后評(píng)估[6-8]，關(guān)于其在大面積燒傷患者預(yù)后評(píng)估方面的研究鮮有報(bào)道，本研究通過(guò)回顧性分析大面積燒傷患者的臨床病歷資料，納入包含上述指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，篩選出對(duì)成年大面積燒傷患者預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值的相關(guān)因素。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性納入2013年1月-2022年1月，筆者醫(yī)院收治的76例成年大面積燒傷患者，其中男51例，女25例，年齡21～84（47.7±13.3）歲。根據(jù)患者的預(yù)后分為存活組58例和死亡組18例。兩組患者的性別、年齡及燒傷原因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；燒傷總面積、合并吸入性損傷情況、有無(wú)行氣管切開(kāi)及連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）方面，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1?；仡櫺圆±芯糠稀逗諣栃粱浴返幕疽螅?jīng)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，在不泄露患者的身份情況下分析使用。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷總面積≥30%TBSA的18周歲及以上的成年患者；②燒傷后24 h內(nèi)入院并接受科學(xué)規(guī)范治療；③既往無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷合并嚴(yán)重復(fù)合傷患者；②入院后3天內(nèi)死亡患者；③病歷資料不完整或主動(dòng)放棄治療患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組燒傷后第1天和第3天的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、NLR、PLR。以及燒傷后第1天的C反應(yīng)蛋白值、LCR值及血肌酐值。

1.4 臨床治療方法：所有患者入院后均按照第三軍醫(yī)大學(xué)補(bǔ)液公式行補(bǔ)液抗休克治療。

1.4.1 補(bǔ)液方法：患者入院后第一個(gè)24 h補(bǔ)充膠體量＝0.5 ml×體重（kg）×燒傷總面積（%TBSA）；補(bǔ)充晶體量＝1 ml×體重（kg）×燒傷總面積（%TBSA），同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)水分2 000 ml，其中前8 h補(bǔ)充上述液體總量的一半，后16 h補(bǔ)充余下一半。之后根據(jù)患者補(bǔ)液后的具體情況調(diào)整每日補(bǔ)液量。

1.4.2 創(chuàng)面治療：主要行包扎療法，并定期換藥更換敷料，間隔1～2 d更換1次；對(duì)于深Ⅱ度或Ⅲ度創(chuàng)面，尤其創(chuàng)面位于功能部位或張力較大、有骨筋膜室綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)早期行手術(shù)切除焦痂，或行痂皮切開(kāi)減張術(shù)；對(duì)于伴有嚴(yán)重吸入性損傷患者行氣管切開(kāi)輔助機(jī)械通氣治療；住院期間發(fā)生嚴(yán)重腎功能損傷或嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)的患者，適當(dāng)行CRRT治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于計(jì)量資料，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的以（x ˉ±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料則以[M（IQR）]表示，行Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；將兩組患者上述指標(biāo)行單因素Logistic回歸分析，對(duì)有意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析中，篩選出成年大面積燒傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)成年大面積燒傷患者預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線，并計(jì)算ROC曲線下面積及最佳閾值與最佳閾值下敏感度和特異度，以評(píng)估對(duì)于成年大面積燒傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 血常規(guī)指標(biāo)及其比值的比較：燒傷后第1天和第3天，兩組患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR及PLR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），燒傷后第1天中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)比較，存活組均低于死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。燒傷后第3天，兩組患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存活組血小板計(jì)數(shù)高于死亡組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 C反應(yīng)蛋白值、LCR值及血肌酐值比較：燒傷后第1天，兩組患者的C反應(yīng)蛋白，LCR值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P＞0.05）；存活組血肌酐值低于死亡組（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

2.3 Logistic回歸分析患者的死亡影響因素：二分類單因素回歸分析顯示燒傷總面積、吸入性損傷、行氣管切開(kāi)、CRRT治療、燒傷后第1天中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐值及燒傷后第3天血小板計(jì)數(shù)是成年大面積燒傷患者死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。將此8個(gè)因素納入二分類多因素回歸分析，結(jié)果顯示燒傷總面積和燒傷后第1天血小板計(jì)數(shù)是成年大面積燒傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.4 燒傷總面積及其與燒傷后第1天血小板計(jì)數(shù)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效果：以燒傷總面積預(yù)測(cè)76例成年大面積燒傷患者死亡的ROC曲線下面積為0.874（95%CI=0.785～0.962，P＜0.001），最佳臨界值為83.5%TBSA，對(duì)應(yīng)其預(yù)測(cè)死亡的靈敏度為72%，特異度為88%，見(jiàn)圖1；聯(lián)合燒傷總面積與燒傷后第1天血小板計(jì)數(shù)綜合后對(duì)患者死亡預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.924（95%CI=0.847～1.000，P＜0.001），見(jiàn)圖2。

3? 討論

本回顧性研究發(fā)現(xiàn)燒傷總面積和燒傷后第1天的血小板計(jì)數(shù)是成年大面積燒傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。燒傷總面積越大，燒傷后死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，這已成為臨床中的共識(shí)。血小板是從巨核細(xì)胞胞質(zhì)中脫落的生物活性物質(zhì)，在機(jī)體的止凝血反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，但目前越來(lái)越多的研究表明，其在機(jī)體發(fā)生感染和炎癥期間，作為先天性免疫系統(tǒng)的前哨兵發(fā)揮的非止血作用越來(lái)越受關(guān)注[9-10]。本研究中多因素Logistic回歸分析顯示燒傷后第1天血小板計(jì)數(shù)升高可導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，燒傷后血小板增多使患者血液處于高凝狀態(tài)，血管內(nèi)微血栓大量形成，易引發(fā)DIC，同時(shí)血栓脫落可造成重要器官栓塞，其中肺栓塞常成為燒傷患者死亡的主要原因之一[11]。血栓形成后期因血小板大量消耗導(dǎo)致潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)升高，可能也與患者死亡相關(guān)。近年來(lái)，“炎癥性血栓”這一新概念的提出，認(rèn)為血栓形成與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，炎癥反應(yīng)促進(jìn)血栓形成，血栓形成可進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，二者之間相互促進(jìn)，造成機(jī)體內(nèi)源性損傷逐漸加重的惡性循環(huán)。燒傷后早期血小板過(guò)度增加不僅引發(fā)血栓形成，更加重機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致后續(xù)膿毒癥或多器官衰竭的發(fā)生，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。

以往研究表明血小板計(jì)數(shù)下降可預(yù)測(cè)大面積燒傷患者的不良預(yù)后[14-15]，且通常在第3天或第4天降至最低[16]，而本研究顯示燒傷后第1天血小板計(jì)數(shù)升高導(dǎo)致大面積燒傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，由于其他研究中納入的為燒傷后早期一段時(shí)間內(nèi)的血小板數(shù)值，而本研究明確研究對(duì)象為燒傷后第1天內(nèi)血小板計(jì)數(shù)，此時(shí)患者處于休克早期，體液大量丟失而補(bǔ)液未及時(shí)，或補(bǔ)液量不足導(dǎo)致血液濃縮，從而造成血小板計(jì)數(shù)相對(duì)升高。并且有研究指出，燒傷后血管內(nèi)微血栓形成自燒傷后第24～48 h開(kāi)始[17]，故燒傷后第一個(gè)24 h內(nèi)血小板尚未被消耗減少，且在國(guó)外的22例燒傷死亡患者的尸檢研究中發(fā)現(xiàn)，燒傷后早期骨髓增生明顯出現(xiàn)活躍，骨髓中巨核細(xì)胞明顯增多[18]，這可能為創(chuàng)傷炎癥所刺激的骨髓增殖所致，以上多種原因造成燒傷后第一個(gè)24 h內(nèi)血小板數(shù)值可能出現(xiàn)增加，并與患者死亡相關(guān)。因此這與以往研究結(jié)果其實(shí)并無(wú)沖突，同時(shí)本研究中單因素Logistic回歸分析顯示第3天血小板計(jì)數(shù)與患者死亡相關(guān)，也證實(shí)了燒傷后第3天，即血小板數(shù)值下降期，此時(shí)血小板計(jì)數(shù)越低，患者預(yù)后越差。由于患者病歷資料中沒(méi)有定期抽血檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)的監(jiān)測(cè)記錄，因而無(wú)法獲得完整的血小板數(shù)值變化動(dòng)態(tài)記錄，這也是本研究的缺陷及不足之處，期待未來(lái)更多的研究能夠納入患者燒傷后的血小板計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)變化情況，以更加全面地了解血小板在大面積燒傷后機(jī)體免疫應(yīng)答中發(fā)揮的作用機(jī)制。

大面積燒傷后，中性粒細(xì)胞在創(chuàng)面浸潤(rùn)，并釋放氧自由基、蛋白水解酶等在殺菌抗感染的同時(shí)，也會(huì)加深創(chuàng)面的損傷，加重局部及全身炎癥反應(yīng)，本研究單因素Logistic回歸分析顯示燒傷后第1天中性粒細(xì)胞越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。但本研究的存活組與死亡組之間的NLR值和PLR值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單因素及多因素Logistic回歸分析均顯示兩者不能作為成年大面積燒傷患者死亡的危險(xiǎn)因素，這與非燒傷重癥護(hù)理文獻(xiàn)中其可預(yù)測(cè)死亡和住院時(shí)長(zhǎng)的發(fā)現(xiàn)形成對(duì)比[19-20]；同樣，LCR值作為目前新型的炎癥指標(biāo)，在兩組患者間也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也許是燒傷與其他危重疾病之間病理生理學(xué)差異的結(jié)果，也是將燒傷作為一個(gè)獨(dú)立病種進(jìn)行研究的重要性所在。本研究為單中心研究，今后仍需要更多的大樣本量多中心研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

合并吸入性損傷會(huì)大大增加燒傷患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而嚴(yán)重的吸入性損傷需要及時(shí)行氣管切開(kāi)以保證呼吸功能挽救生命，本研究單因素Logistic回歸分析顯示吸入性損傷及氣管切開(kāi)與患者死亡相關(guān)，有吸入性損傷或氣管切開(kāi)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。有國(guó)內(nèi)多中心研究發(fā)現(xiàn)合并吸入性損傷是影響大面積燒傷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，但本研究顯示吸入性損傷與行氣管切開(kāi)并不能作為患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能由于本研究樣本量較小，納入患者的吸入性損傷多數(shù)較輕，且都在入院后盡早進(jìn)行氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療，這也為降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)提供了可能。

綜上，燒傷后第1個(gè)24 h內(nèi)的血小板計(jì)數(shù)作為臨床上低成本且易獲得的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)成年大面積燒傷患者具有潛在的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，燒傷總面積影響燒傷患者的預(yù)后早已成為臨床中的共識(shí)，但聯(lián)合燒傷后第1天血小板計(jì)數(shù)綜合分析，預(yù)測(cè)成年大面積燒傷患者死亡的ROC曲線下面積進(jìn)一步增加，預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)一步提高，為今后更加精確地評(píng)估患者預(yù)后提供了更加完善的預(yù)測(cè)模型。在臨床工作中，需關(guān)注患者燒傷后第1天的血小板數(shù)值，針對(duì)高血小板患者，應(yīng)警惕其血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)，密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、循環(huán)功能，同時(shí)關(guān)注此類患者的全身性炎癥反應(yīng)程度也尤為重要，完善干預(yù)措施，降低其后續(xù)發(fā)展為膿毒癥及多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險(xiǎn)并有利于降低死亡率。

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[收稿日期]2022-08-06

本文引用格式：賈文斌，張昊，莫然.影響成年大面積燒傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（9）：5-9.