李成 黃昕 周琴 戴小鋒

[摘要]目的：探討上前牙唇側(cè)骨壁部分缺損即刻種植的療效及對(duì)美學(xué)效果的影響。方法：選取2019年6月-2020年6月在筆者醫(yī)院口腔科行上前牙即刻種植修復(fù)的患者62例。根據(jù)唇側(cè)骨壁完整性將患者分為完整組（唇側(cè)骨壁完整）和缺損組（唇側(cè)骨壁有冠方缺損但不超過(guò)1/2），各31例，對(duì)兩組均實(shí)施即刻種植。術(shù)后12個(gè)月，評(píng)價(jià)兩組的種植成功率、并發(fā)癥情況，術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月，評(píng)價(jià)兩組的唇側(cè)骨壁厚度、紅色美學(xué)指數(shù)（Pink esthetic score，PES）、白色美學(xué)指數(shù)（White esthetic score，WES）。結(jié)果：兩組種植成功率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組冠方、中部、根尖的唇側(cè)骨壁厚度均有所減?。≒＜0.05），但兩組組間變化值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組PES、WES各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于術(shù)后即刻（P＜0.05），但兩組PES、WES評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：與唇側(cè)骨壁完整患者即刻種植相比，唇側(cè)骨壁部分缺損患者采取即刻種植同其療效相當(dāng)，且成功率高、并發(fā)癥少，美觀(guān)度較好。

[關(guān)鍵詞]上前牙修復(fù)；即刻種植；唇側(cè)骨壁部分缺損；臨床療效；紅白美學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783.3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）09-0155-05

Evaluation of the Therapeutic and Aesthetic Effects of Immediate Implantation of Labial Bone Wall Partial Defect of the Upper Anterior Teeth

LI Cheng，HUANG Xin，ZHOU Qin，DAI Xiaofeng

（Department of Stomatology，Shanghai Jing'an Dental Institute，Shanghai 200040，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of immediate implantation of labial bone wall partial defect of the upper anterior teeth and its influence on the aesthetic. Methods? From June 2019 to June 2020， 62 patients who underwent immediate implant restoration of upper anterior teeth in the department of stomatology of the author's hospital were selected. According to the integrity of the labial bone wall， patients were divided into the complete group （complete labial bone wall， n=31） and the defect group （coronal defect of the labial bone wall but not more than 1/2， n=31）， immediate implantation was performed in both groups. At 12 months after the operation， the implantation success rate and complications of the two groups were evaluated， at immediately after the operation and 6 months after the operation， the labial bone wall thickness， pink esthetic score （PES）， and white esthetic score （WES） of the two groups were evaluated. Results? There was no significant difference in the implantation success rate and the total incidence of complications in the two groups （P＞0.05）. At 6 months after the operation， the thickness of the labial bone wall at the crown， middle and root tip of the two groups decreased（P＜0.05）， but there was no significant difference in the two groups （P＞0.05）. At 6 months after the operation， the PES and WES scores and total scores of the two groups were higher than immediately after the operation（P＜0.05）， but there was no significant difference in the PES and WES scores in the two groups （P＞0.05）. Conclusion? Compared with patients with intact labial bone wall， immediate implantation in patients with partial labial bone wall defect has the same efficacy， higher success rate， fewer complications and better aesthetics.

Key words： upper anterior teeth restoration; immediate implantation; labial bone wall partial defect; clinical efficacy; red and white aesthetics

上前牙是唇部組織運(yùn)動(dòng)時(shí)所暴露的中心區(qū)域，其對(duì)美學(xué)的要求高，且與切割食物、輔助發(fā)音等牙齒功能密切相關(guān)[1]。上前牙缺損會(huì)降低患者的整體美觀(guān)度，影響自信心，對(duì)日常生活及社會(huì)認(rèn)可度造成一定的危害。因此，人們往往希望采取科學(xué)有效的措施來(lái)保證前牙的生理功能及美學(xué)功能。當(dāng)前，即刻種植作為一種拔牙時(shí)將種植體同期植入骨內(nèi)的方法，能保障初期穩(wěn)定性，減少牙槽骨吸收，具有手術(shù)次數(shù)少、痛苦小、美學(xué)效果好等特點(diǎn)[2]。近年來(lái)，針對(duì)拔牙窩唇側(cè)軟組織完整但骨壁部分缺損的患者，臨床學(xué)者在種植方案的選擇上持有不同觀(guān)點(diǎn)，一方面認(rèn)為應(yīng)在骨壁缺損存在局限時(shí)采取早期種植，另一方面認(rèn)為在骨壁缺損存在局限時(shí)實(shí)施骨增量與即刻種植對(duì)牙體的修復(fù)具有積極意義。Buser D等[3]建議當(dāng)唇頰側(cè)骨壁嚴(yán)重?fù)p壞時(shí)不宜立即植入種植體。Tirone F等[4]報(bào)道，即使頰窩壁明顯受損（骨缺損＞5 mm），但采用結(jié)締組織移植物進(jìn)行即刻種植和負(fù)荷也能在1年后產(chǎn)生良好的結(jié)果。Meijer HJA等[5]表明，上頜前牙美容區(qū)即刻種植體植入時(shí)，可以開(kāi)展骨修復(fù)和整合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有較大骨缺損的患者與無(wú)或有較小骨缺損的患者相比較，兩者在1個(gè)月和12個(gè)月的頰部骨厚度差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Liu R等[6]對(duì)45例單顆上頜前區(qū)骨壁缺損患者進(jìn)行研究，認(rèn)為在術(shù)前需要考慮唇側(cè)骨板的厚度，并在術(shù)中采用即刻種植體植入結(jié)合骨增量處理，這樣的手術(shù)方法也是一種有價(jià)值的治療策略。由于唇側(cè)骨壁部分缺損患者行即刻種植治療的可行性存在爭(zhēng)論，因此引起了人們的廣泛關(guān)注。筆者檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)有關(guān)臨床唇側(cè)骨壁完整或部分缺損的研究調(diào)查較為少見(jiàn)，因此，本研究旨在探討上前牙唇側(cè)骨壁部分缺損即刻種植的療效及其美觀(guān)性情況。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年6月-2020年6月在筆者醫(yī)院口腔科行上前牙即刻種植修復(fù)的患者62例。其中男34例，女28例，年齡25～53歲，平均年齡（37.95±6.12）歲；唇側(cè)骨壁厚度（1.21±0.93）mm（拔牙后從唇側(cè)骨壁最冠方處向根方延伸3 mm，于該位點(diǎn)用牙內(nèi)冠厚度卡尺所測(cè)得的骨壁厚度）。根據(jù)唇側(cè)骨壁完整性將患者分為完整組（唇側(cè)骨壁完整）和缺損組（擬種植位點(diǎn)唇側(cè)骨壁有冠方缺損但不超過(guò)1/2，即從牙槽骨頂至種植體根尖對(duì)應(yīng)的唇側(cè)骨壁長(zhǎng)度的1/2），各31例。完整組中男15例，女16例，年齡25～51歲，平均年齡（37.49±6.40）歲；唇側(cè)骨壁厚度（1.19±0.92）mm。缺損組中男19例，女12例，年齡27～53歲，平均年齡（38.41±5.98）歲；唇側(cè)骨壁厚度（1.23±0.96）mm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批準(zhǔn)文號(hào)為20190110。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年人；②單顆上頜前牙無(wú)法保留；③牙周組織正常；④唇側(cè)軟組織完整；⑤對(duì)研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)治療的牙周炎；②根尖有明顯炎癥；③全身狀況不佳；④口腔習(xí)慣不佳；⑤咬合不良；⑥依從性差。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前實(shí)施口腔檢查、牙周維護(hù)，拍攝CBCT，并行局部浸潤(rùn)麻醉。微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除上頜前牙，保存原有唇側(cè)骨壁，刮除肉芽組織，清理干凈牙窩，使用3%雙氧水沖洗多次。

1.3.2 完整組：選擇合適的種植體及其修復(fù)系統(tǒng)工具（OSSTEM，韓國(guó)），確定種植體直徑和長(zhǎng)度，不翻瓣植入種植體于合適的位置，具體如下。①近遠(yuǎn)中向：天然牙牙長(zhǎng)軸位；②冠根向：種植體頸部距釉牙骨質(zhì)界根方3 mm；③唇腭向：種植體頸部距唇側(cè)骨壁≥2 mm。于種植位點(diǎn)置入Bio-Oss骨粉。

1.3.3 缺損組：選擇合適的種植體及其修復(fù)系統(tǒng)工具（OSSTEM，韓國(guó)），確定種植體直徑和長(zhǎng)度，翻起黏骨膜瓣至根尖，暴露唇側(cè)骨壁，植入種植體于合適的位置，具體如下。①近遠(yuǎn)中向：天然牙牙長(zhǎng)軸位；②冠根向：種植體頸部距釉牙骨質(zhì)界根方3 mm；③唇腭向：種植體頸部距唇側(cè)骨壁≥2 mm。于種植位點(diǎn)置入Bio-Oss骨粉，并用大小相符的Bio-Gide膠原膜覆蓋周?chē)M織。

1.3.4 種植后處理：兩組種植體植入后，根據(jù)術(shù)區(qū)的具體情況來(lái)磨改即刻種植專(zhuān)用基臺(tái)，安裝基臺(tái)，不可吸收線(xiàn)縫合切口。術(shù)后7～10 d拆線(xiàn)，給予抗生素。囑患者避免食用硬物，按時(shí)復(fù)查，注意口腔清潔。術(shù)后6個(gè)月行二期手術(shù)，取終模，行全冠修復(fù)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)：種植二期手術(shù)后囑患者按時(shí)復(fù)查，對(duì)所有患者隨訪(fǎng)12個(gè)月，種植成功率及并發(fā)癥發(fā)生率按照患者最后一次隨訪(fǎng)時(shí)間為評(píng)定依據(jù)。種植二期手術(shù)后6個(gè)月時(shí)牙槽骨吸收變緩趨于穩(wěn)定狀態(tài)，而美學(xué)效果與患者的牙冠、牙齦、牙槽骨情況相關(guān)。為了客觀(guān)觀(guān)察種植效果，唇側(cè)骨壁厚度和美學(xué)評(píng)價(jià)按照術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月為評(píng)定依據(jù)。

1.4.1 種植成功率：術(shù)后12個(gè)月，根據(jù)Albrektsson標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)種植成功率進(jìn)行評(píng)價(jià)，成功為種植體無(wú)松動(dòng)、脫落，種植體無(wú)持續(xù)感染、感覺(jué)異常、炎癥等表現(xiàn)，X片顯示周?chē)鸁o(wú)透射區(qū)，種植體頸部骨吸收第1年＜2 mm，此后每年＜0.2 mm。

1.4.2 并發(fā)癥：術(shù)后12個(gè)月，記錄兩組種植體周?chē)?、種植區(qū)溢膿、刺激反應(yīng)、功能障礙等并發(fā)癥情況。

1.4.3 唇側(cè)骨壁厚度：術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月，采用CBCT于兩組種植區(qū)冠方（種植體頸部肩臺(tái)）、中部（種植體1/2處）和根尖（種植體唇側(cè)根尖終點(diǎn)）位點(diǎn)測(cè)量唇側(cè)骨壁厚度，計(jì)算其差值，測(cè)量3次，取平均值。檢測(cè)由未參與手術(shù)的同一醫(yī)師完成。

1.4.4 紅色美學(xué)指數(shù)：術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月，比較兩組PES[8]，包含近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、牙齦曲線(xiàn)、牙齦高度、牙槽突缺損、顏色、質(zhì)地，采用0、1、2分評(píng)分方法，總分14分，得分越高代表紅色美學(xué)效果越佳。由同一名未參與手術(shù)的醫(yī)師在相同光照下拍攝照片并進(jìn)行評(píng)分。

1.4.5 白色美學(xué)指數(shù)：術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月，比較兩組WES[9]，包含牙冠形態(tài)、外形輪廓、顏色、質(zhì)地、透明度及特性，采用0、1、2分評(píng)分方法，總分10分，得分越高代表白色美學(xué)效果越佳。由同一名未參與手術(shù)的醫(yī)師在相同光照下拍攝照片并進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組成功率及并發(fā)癥比較：兩組種植成功率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組唇側(cè)骨壁厚度比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組冠方、中部、根尖的唇側(cè)骨壁厚度均有所減?。≒＜0.05），但兩組組間差值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組PES評(píng)分比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組PES各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于術(shù)后即刻（P＜0.05），但兩組PES評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組WES評(píng)分比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組WES各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于術(shù)后即刻（P＜0.05），但兩組WES評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 典型病例：某女，27歲，單顆上頜前牙無(wú)法保留，唇側(cè)骨壁有冠方缺損，要求修復(fù)缺損牙齒，并在前牙區(qū)行全瓷貼面修復(fù)，恢復(fù)正常牙功能并改善前牙美觀(guān)。行即刻種植修復(fù)1年后，種植體無(wú)松動(dòng)、脫落，無(wú)持續(xù)感染、炎癥，前牙美觀(guān)度得到顯著提高，患者無(wú)任何不適，滿(mǎn)意度高。見(jiàn)圖1～2。

3? 討論

上頜前牙無(wú)法保留不僅會(huì)對(duì)患者的牙齒功能造成不良影響，還會(huì)降低形象美觀(guān)度，增加負(fù)面情緒，不利于身心健康。因此，臨床上有必要對(duì)前牙缺陷患者進(jìn)行有效的修復(fù)并實(shí)現(xiàn)理想的美學(xué)效果。目前，人工種植修復(fù)技術(shù)的發(fā)展日漸成熟，即刻種植已成為口腔修復(fù)領(lǐng)域的主要方法，其存在許多優(yōu)勢(shì)：①定位精確、穩(wěn)固性強(qiáng)，牙槽骨和牙周組織萎縮、變形等情況少見(jiàn)；②種植過(guò)程符合口腔解剖學(xué)及生物力學(xué)特征，能保存骨組織；③治療周期短，手術(shù)次數(shù)少，可緩解患者的痛苦，避免缺牙期對(duì)語(yǔ)言、切割等口腔功能的影響[10-11]。然而，即刻種植的適應(yīng)證和禁忌證十分嚴(yán)格，沒(méi)有完整的唇側(cè)骨壁是以往的禁忌證之一，這對(duì)即刻種植的適用人群范圍造成了一定的限制，隨著種植技術(shù)的不斷發(fā)展，如何在保障療效的前提下擴(kuò)寬適應(yīng)證已成為臨床亟待處理的問(wèn)題。

上前牙區(qū)唇側(cè)骨壁以皮質(zhì)骨為主，骨壁較薄，拔除上頜牙后，牙周韌帶正常結(jié)構(gòu)消失，骨壁受到一定程度的刺激，牙周膜喪失大部分血供，進(jìn)而造成骨吸收。針對(duì)唇側(cè)骨壁完整的患者，實(shí)施不翻瓣即刻種植有利于保障骨膜的完整性，支撐骨板的血供，維持唇側(cè)骨壁厚度，對(duì)軟組織的愈合具有積極作用，同時(shí)能減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低軟組織退縮程度，易被患者接受[12-13]。此外，由于唇側(cè)骨壁部分缺損患者的骨塑建的要求較高，因而不翻瓣時(shí)難以掌握種植體的方位，手術(shù)難度較大。而翻開(kāi)黏骨膜的術(shù)式具有視野清晰、容易預(yù)備種植窩、利于過(guò)量植骨的優(yōu)點(diǎn)，臨床醫(yī)師能在術(shù)中仔細(xì)觀(guān)察種植體根尖與骨壁的位置情況，并對(duì)種植體的植入方向和深度進(jìn)行合理地調(diào)整[14]。唇側(cè)骨壁部分缺損患者在行即刻種植過(guò)程中，種植位點(diǎn)的骨量與術(shù)后的恢復(fù)具有密切的關(guān)系，筆者通過(guò)在骨缺損位點(diǎn)放置Bio-Oss骨粉能起到關(guān)鍵的骨結(jié)合作用。Bio-Oss骨粉作為口腔領(lǐng)域常用的異體材料，具有與人骨類(lèi)似的多孔構(gòu)造及化學(xué)成分，在骨粉上覆蓋生物膜，可取得顯著的骨引導(dǎo)效果，為成骨細(xì)胞的生成提供了支架，且能實(shí)現(xiàn)良好的穩(wěn)定性，改善唇側(cè)骨板的輪廓，避免骨壁的過(guò)度吸收[15]。Lemos CAA等[16]對(duì)1 025例需行種植術(shù)的患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不管手術(shù)中是否翻瓣，術(shù)后的種植體存留率、骨喪失程度、并發(fā)癥情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉泉等[17]研究報(bào)道，對(duì)唇/頰側(cè)骨板缺損患者應(yīng)用即刻種植6個(gè)月后，種植體均無(wú)松動(dòng)、脫落，成功率為100%，結(jié)果表明，若骨板缺損患者的剩余牙槽嵴寬度充足，對(duì)其采取即刻種植能取得較好的效果。本研究中，兩組種植成功率、并發(fā)癥總發(fā)生率、唇側(cè)骨壁厚度變化值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示，與唇側(cè)骨壁完整患者相比，對(duì)唇側(cè)骨壁部分缺損患者采取即刻種植具有相當(dāng)?shù)寞熜?，其成功率高，并發(fā)癥少，這與張曉欣等[18]的研究結(jié)果基本一致。

上前牙區(qū)域是評(píng)價(jià)人們面部容貌美觀(guān)程度的關(guān)鍵部分，其軟組織外形、骨組織輪廓、牙齦高度等均會(huì)對(duì)種植修復(fù)的美學(xué)效果產(chǎn)生直接影響[19]。筆者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月，兩組PES、WES各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于術(shù)后即刻，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明，對(duì)唇側(cè)骨壁完整或骨壁部分缺損患者進(jìn)行即刻種植后，上前牙的美觀(guān)度較好。推測(cè)原因?yàn)榧纯谭N植能充分保留牙槽骨周?chē)M織，維持齦乳頭、齦緣的形態(tài)，改善外形輪廓，同時(shí)通過(guò)應(yīng)用骨替代材料能有效彌補(bǔ)牙槽骨骨量不足，維持唇側(cè)骨壁的穩(wěn)定，進(jìn)而獲得較好的紅白美學(xué)效果，改善患者的生活質(zhì)量。需要注意的是，由于上頜前牙區(qū)的美學(xué)要求較高，軟組織恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床醫(yī)師有必要在術(shù)前對(duì)患者的牙體情況進(jìn)行評(píng)估，選擇剩余骨高度、寬度足夠的唇側(cè)骨壁部分缺損患者，并在術(shù)中規(guī)范操作步驟，應(yīng)用骨水平種植體，術(shù)后對(duì)患者實(shí)施健康宣教，囑咐其按時(shí)復(fù)查軟硬組織的恢復(fù)情況，從而達(dá)到最佳的修復(fù)效果。

綜上所述，與唇側(cè)骨壁完整患者相比，對(duì)唇側(cè)骨壁部分缺損患者采取即刻種植具有相當(dāng)?shù)寞熜?，其成功率高，并發(fā)癥少，且美觀(guān)度較好。

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[收稿日期]2021-07-14

本文引用格式：李成，黃昕，周琴，等.上前牙唇側(cè)骨壁部分缺損即刻種植的療效及美學(xué)效果評(píng)估[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（9）：155-159.