張丹，亓磊，陳彥路，葉軍

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球第三大死亡原因，其主要臨床特征是氣道慢性炎性、呼氣氣流受限和肺組織破壞［1］。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是患者住院死亡的主要原因，且AECOPD患者在出院后30 d內(nèi)有繼發(fā)性加重再入院的風(fēng)險［2］。有研究表明，AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院率為16.3%，3、6、9個月再入院率分別為34.9%、41.1%、58.1%［3］。研究表明，經(jīng)過早期積極干預(yù)，8%～48%的AECOPD患者可以避免再入院［4］。目前，指導(dǎo)臨床醫(yī)生識別再入院風(fēng)險較高的AECOPD患者的證據(jù)有限。AECOPD患者再入院的公認(rèn)影響因素有呼吸困難程度、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（forced expiratory volume in one second in percent predicted values，F(xiàn)EV1% pred）［5-6］，但仍有許多因素存在爭議。紅細(xì)胞分布寬度（red cell distribution width，RDW）是血細(xì)胞的一個簡單參數(shù)，其能反映紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性程度。研究表明，RDW尤其是RDW動態(tài)變化對各種疾病預(yù)后具有很高的預(yù)測價值，包括心腦血管疾病、癌癥、肺部疾病、糖尿病、敗血癥和肝腎衰竭［7］。既往研究結(jié)果顯示，RDW是COPD患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后不良的標(biāo)志物［8］。本研究旨在探討RDW動態(tài)變化對AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年10月至2022年5月黃石愛康醫(yī)院收治的AECOPD患者210例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、管理和預(yù)防的全球策略2017報告》［9］中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部CT檢查顯示存在肺實變、滲出等肺部感染情況；（2）合并支氣管哮喘、心血管疾病、自身免疫性疾病等其他疾病者；（3）合并活動性肺結(jié)核、肺癌、寄生蟲病者；（4）住院期間死亡者。本研究經(jīng)黃石愛康醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)〔倫審（2019）第09號〕。

1.2 觀察指標(biāo) （1）臨床資料。收集患者臨床資料，包括性別、年齡、BMI、病程、過去1年內(nèi)急性加重次數(shù)、吸煙史、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、冠心病）、機(jī)械通氣使用情況、出院后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素情況、慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD Assessment Test，CAT）［10］評分（總分40分，得分越高說明患者呼吸困難程度越嚴(yán)重）及住院時間。（2）實驗室檢查指標(biāo)。①血常規(guī)指標(biāo)：采用全自動血細(xì)胞分析儀檢測患者入院時血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、WBC、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)，并計算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）。②血氣分析指標(biāo)：抽取患者動脈血進(jìn)行血氣分析，檢測pH值、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、血氧飽和度（oxygen saturation of blood，SaO2）。③肺功能指標(biāo)：出院時采用肺功能儀（美國森迪斯公司，SENSORMEDICS 6200型）測定患者呼氣流量峰值（peak expiratory flow rate，PEF）、FEV1% pred、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）、最大呼氣中期流量（maximal mid-expiratory flow，MMEF）。④ΔRDW及RDW變異率。分別于入院時、入院72 h采用全自動血細(xì)胞分析儀測定患者外周血RDW，計算ΔRDW及RDW變異率，其中ΔRDW=入院72 h RDW-入院時RDW，RDW變異率=（ΔRDW/入院時RDW）×100%。

1.3 隨訪 患者出院后采用電話隨訪30 d，每周隨訪1次，詢問患者呼吸、咳嗽咳痰及治療依從性情況。記錄患者再入院情況（患者經(jīng)治療病情穩(wěn)定出院后再次因AECOPD而入院），因出院后AECOPD突發(fā)導(dǎo)致院外死亡也記為再入院。210例患者中，出院后30 d內(nèi)有40例患者因AECOPD再入院，將其作為再入院組，其余患者作為非再入院組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院的影響因素；繪制ROC曲線以分析RDW變異率對AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料、實驗室檢查指標(biāo) 兩組性別、年齡、病程、過去1年內(nèi)急性加重次數(shù)、有吸煙史者占比、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、合并冠心病者占比、使用機(jī)械通氣者占比、住院時間、Hb、WBC、pH值、PaCO2、PaO2、SaO2、PEF、FEV1/FVC、MMEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；再入院組BMI、FEV1% pred低于非再入院組，出院后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者占比、CAT評分、NLR、ΔRDW、RDW變異率高于非再入院組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1～2。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 兩組實驗室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory test indexes between the two groups

表2 兩組實驗室檢查指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of laboratory test indexes between the two groups

注：H b=血紅蛋白，N L R=中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，PaO2=動脈血氧分壓，SaO2=血氧飽和度，PEF=呼氣流量峰值，F(xiàn)EV1% pred=第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比，F(xiàn)EV1/FVC=第1秒用力呼氣容積/用力肺活量，MMEF=最大呼氣中期流量，RDW=紅細(xì)胞分布寬度；1 mm Hg=0.133 kPa

項目再入院組（n=40）非再入院組（n=170）t值P值血常規(guī)指標(biāo)Hb（g/L）140±18139±180.323 0.747 WBC（×109/L）13.4±2.813.5±2.60.364 0.716 NLR7.1±2.05.1±1.76.548 ＜0.001血氣分析指標(biāo)pH值7.4±0.17.4±0.11.771 0.078 PaCO2（mm Hg）44.6±8.945.3±10.4 0.355 0.723 PaO2（mm Hg）68.4±15.469.2±16.7 0.296 0.767 SaO2（%）92.3±6.592.1±9.80.129 0.897肺功能指標(biāo)PEF（L/s）0.28±0.110.29±0.13 0.449 0.653 FEV1% pred（%）38.2±3.841.8±3.75.562 ＜0.001 FEV1/FVC（%）54.3±4.854.6±4.20.488 0.626 MMEF（L/s）0.18±0.060.19±0.07 0.834 0.405 ΔRDW（%）1.6±1.8-1.0±1.88.243 ＜0.001 RDW變異率（%）10.8±6.2-10.3±5.2 22.088 ＜0.001

2.2 AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院影響因素的多因素Logistic回歸分析 以表1～2中P＜0.05的指標(biāo)為自變量，以AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院情況為因變量（賦值：是=1，否=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，RDW變異率升高是AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 AECOPD患者出院30 d內(nèi)再入院影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of readmission in patients with AECOPD within 30 days after discharge

2.3 RDW變異率對AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，RDW變異率預(yù)測AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院的AUC為0.927〔95%CI（0.901，0.977）〕，最佳截斷值為-1.71%，靈敏度為87.5%，特異度為92.4%，見圖1。

圖1 RDW變異率預(yù)測AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院的ROC曲線Figure 1 ROC curve of RDW variation rate for predicting readmission in patients with AECOPD within 30 days after discharge

3 討論

臨床研究結(jié)果顯示，AECOPD患者出院后30 d內(nèi)有繼發(fā)加重再入院的風(fēng)險［11］，但目前其作用機(jī)制尚不明確。近年研究表明，RDW與腦梗死、急性心肌梗死、心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，其也與呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缰匕Y肺炎、肺栓塞等）具有相關(guān)性［12］。相關(guān)研究表明，RDW作為一種新型的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激標(biāo)志物，與體內(nèi)C反應(yīng)蛋白和氧自由基水平呈正相關(guān)［13］。但目前RDW與疾病之間的關(guān)系尚未明確，且RDW常存在動態(tài)變化。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，RDW變異率升高是AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院的獨立危險因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示，RDW變異率預(yù)測AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院的AUC為0.927〔95%CI（0.901，0.977）〕，最佳截斷值為-1.71%，靈敏度為87.5%，特異度為92.4%。RDW作為臨床上較容易獲得的血常規(guī)指標(biāo)，最初僅用來反映紅細(xì)胞壽命和貧血狀態(tài)。后來研究表明，RDW變化是體內(nèi)紅細(xì)胞內(nèi)平衡失調(diào)和代謝失衡的一個信號，部分炎癥遞質(zhì)可通過影響鐵代謝而影響紅細(xì)胞成熟［14-15］。COPD是一種慢性氣道炎癥，急性加重說明體內(nèi)炎癥狀態(tài)加劇，通過監(jiān)測RDW動態(tài)變化可以發(fā)現(xiàn)AECOPD患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)。國外一項納入270例COPD患者的研究表明，RDW持續(xù)升高與患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險增加相關(guān)［16］。另一項社區(qū)人群的調(diào)查研究顯示，RDW是老年人總死亡率和病因特異性死亡的強有力的預(yù)測因子［17］。一項隊列研究表明，動態(tài)監(jiān)測RDW變化可以預(yù)測肺動脈高壓患者預(yù)后，且效果優(yōu)于N末端腦鈉肽前體［18］。一項對成人血液透析患者的研究表明，RDW升高的患者死亡率更高［19］。衛(wèi)紅等［20］研究結(jié)果顯示，入院第7天高RDW是AECOPD患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素。分析RDW與AECOPD患者預(yù)后相關(guān)的機(jī)制可能如下：AECOPD患者機(jī)體存在大量的炎癥遞質(zhì)，影響了促紅細(xì)胞生成素的活性，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成增多，RDW升高；AECOPD患者的氣道阻塞可加劇組織缺氧，刺激各種造血因子的釋放，加快新的紅細(xì)胞生成，引起RDW升高；AECOPD患者機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，大量的氧自由基能夠介導(dǎo)紅細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致機(jī)體代償性生成紅細(xì)胞增多，導(dǎo)致RDW升高［21］。且RDW升高也反映了紅細(xì)胞攜氧能力不足，可加重患者缺氧狀態(tài)，影響預(yù)后，進(jìn)而使患者在出院后再入院的風(fēng)險更高。且相比于RDW，RDW變異率能更好地反映AECOPD患者治療過程炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激狀態(tài)的變化情況。

本研究結(jié)果顯示，再入院組BMI、FEV1% pred低于非再入院組，出院后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者占比、CAT評分、NLR高于非再入院組。分析原因可能為：低BMI表明患者存在高消耗及營養(yǎng)不良，進(jìn)而增加了其再入院風(fēng)險?？诜に刂委熢谌魏我豁桝ECOPD研究中均被視為危險因素，且大劑量口服糖皮質(zhì)激素還可造成再入院時間縮短，增加再入院次數(shù)［22］。國外研究指出，AECOPD患者住院期間呼吸困難程度與再入院風(fēng)險呈正相關(guān)，其中3～5級呼吸困難患者1年內(nèi)再入院風(fēng)險高［23］。研究結(jié)果顯示，5級呼吸困難的AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院率達(dá)25.6%［24］。FEV1% pred可以直接反映AECOPD患者肺功能情況，F(xiàn)EV1% pred越高說明患者肺功能越好，相反則患者肺功能越差，再入院風(fēng)險越高。但本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI、出院后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、CAT評分、NLR、FEV1% pred不是AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院的影響因素，可能因為本研究樣本量較小，且為單中心研究，后期需要增大樣本量、聯(lián)合多中心研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論；此外ΔRDW與RDW變異率的共線情況也可能影響了本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果。

綜上所述，RDW變異率對AECOPD患者出院后30 d內(nèi)再入院具有較高的預(yù)測價值。RDW作為一項容易獲得的血常規(guī)指標(biāo)，在基層醫(yī)院即可檢測，實用性較好。但限于本研究樣本量較小，后期還需增大樣本量，聯(lián)合多中心研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：張丹進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計研究的實施與可行性分析，撰寫論文；亓磊進(jìn)行資料收集；陳彥路進(jìn)行資料整理，統(tǒng)計學(xué)處理；葉軍進(jìn)行論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張丹、葉軍對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。