劉淼，劉紅，胡瑩月，張國瑞，陳紅杰，余亞麗

目前結(jié)節(jié)病是一種原因不明、以非干酪性壞死性肉芽腫為特征、累及全身多個(gè)系統(tǒng)的疾病，超過90%的結(jié)節(jié)病會(huì)累及肺，同時(shí)也會(huì)累及其他器官，如心臟、皮膚及眼睛；結(jié)節(jié)病以中青年患者為主，女性發(fā)病率高于男性［1］。肺結(jié)節(jié)病患者主要表現(xiàn)為縱隔及對(duì)稱性雙肺門淋巴結(jié)腫大，伴或不伴肺內(nèi)陰影，目前糖皮質(zhì)激素治療是肺結(jié)節(jié)病的首選治療方式，當(dāng)患者出現(xiàn)治療無效、疾病進(jìn)展或?qū)λ幬锊荒褪軙r(shí)，可加用細(xì)胞毒類藥物［2］。雖然目前一些影像學(xué)檢查指標(biāo)及部分血清標(biāo)志物〔如血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（serum angiotensin converting enzyme，sACE）、腺苷脫氨酶、趨化因子配體9（C-X-C motif chemokine 9，CXCL9）、新喋呤等〕可以反映肺結(jié)節(jié)病的活動(dòng)度，但仍缺乏可以反映不同階段肺結(jié)節(jié)病嚴(yán)重程度、糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)及患者預(yù)后的特異性指標(biāo)［3-5］。肺結(jié)節(jié)病的發(fā)病目前認(rèn)為與機(jī)體免疫有關(guān)，而T淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫的主力軍，且較多研究報(bào)道了肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞亞群對(duì)肺結(jié)節(jié)病診斷及治療的指導(dǎo)意義［6］。研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)病患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平明顯升高［7-8］，但外周血T淋巴細(xì)胞亞群與肺結(jié)節(jié)病標(biāo)志物的相關(guān)性及其對(duì)肺結(jié)節(jié)病的診斷價(jià)值還需要進(jìn)一步研究?；诖?，本研究旨在分析sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為肺結(jié)節(jié)病的臨床診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2017年1月至2022年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的肺結(jié)節(jié)病患者91例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國肺結(jié)節(jié)病診斷和治療專家共識(shí)》［1］中肺結(jié)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)病理組織學(xué)檢查確定為非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫；（3）首次發(fā)?。唬?）既往未接受過激素治療及免疫治療；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未進(jìn)行病理組織學(xué)檢查或伴有其他因素（肺結(jié)核、感染等）相關(guān)肉芽腫性疾?。唬?）合并其他免疫缺陷病。本研究通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2023-KY-0817）。

1.2 資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、Scadding分期（Ⅰ期：雙肺門淋巴結(jié)腫大；Ⅱ期：雙肺門淋巴結(jié)腫大伴肺內(nèi)浸潤(rùn)影；Ⅲ期：僅有肺內(nèi)浸潤(rùn)影；Ⅳ期：肺纖維化）、就診時(shí)臨床癥狀是否明顯（有3種以上臨床癥狀為明顯）和sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值及病變是否累及肺外淋巴結(jié)、病變是否累及肺外實(shí)質(zhì)器官、病變是否累及氣道、治療方案〔包括糖皮質(zhì)激素治療和非糖皮質(zhì)激素治療（抗纖維化藥物、細(xì)胞毒類藥物治療等）〕及激素治療反應(yīng)情況（分為敏感：經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中至少有一項(xiàng)較治療前好轉(zhuǎn)；不敏感：經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后3個(gè)月內(nèi)臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均無明顯變化甚至惡化）、預(yù)后情況（治療1年后評(píng)估患者預(yù)后情況，分為緩解：影像學(xué)檢查指標(biāo)較基線明顯好轉(zhuǎn)，包括結(jié)節(jié)影減少、淋巴結(jié)縮小、胸腔積液及心包積液消失、片狀陰影消散、小葉間隔增厚減輕，疾病整體較前好轉(zhuǎn)；未緩解：主要表現(xiàn)為病灶無明顯變化或較發(fā)病時(shí)增大或增多，可發(fā)生在糖皮質(zhì)激素治療后；復(fù)發(fā)：緩解后原有病變重新出現(xiàn)或出現(xiàn)新的病變，可發(fā)生在糖皮質(zhì)激素減量期間，也可出現(xiàn)在停用糖皮質(zhì)激素后。預(yù)后良好為肺結(jié)節(jié)病緩解，預(yù)后不良為肺結(jié)節(jié)病未緩解或復(fù)發(fā)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 4.1.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)及預(yù)后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其聯(lián)合對(duì)肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 91例患者中，男21例，女70例；年齡25～75歲，平均（53.3±9.2）歲；有吸煙史11例；Scadding分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期60例，Ⅲ期1例，Ⅳ期5例；就診時(shí)臨床癥狀明顯40例；sACE水平133.8（69.3）U/L；外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)564（493）個(gè)/μl；外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.14（0.64）×109/L；病變累及肺外淋巴結(jié)44例；病變累及肺外實(shí)質(zhì)器官25例；病變累及氣道32例；治療方案：糖皮質(zhì)激素治療71例（激素治療反應(yīng)情況：敏感40例，不敏感31例），非糖皮質(zhì)激素治療20例；預(yù)后良好38例，預(yù)后不良53例。

2.2 激素治療反應(yīng)敏感患者與激素治療反應(yīng)不敏感患者臨床資料比較 激素治療反應(yīng)敏感患者與激素治療反應(yīng)不敏感患者性別、年齡、有吸煙史者占比、Scadding分期、病變累及肺外淋巴結(jié)者占比、病變累及氣道者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；激素治療反應(yīng)敏感患者與激素治療反應(yīng)不敏感患者就診時(shí)臨床癥狀明顯者占比、sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、病變累及肺外實(shí)質(zhì)器官者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 激素治療反應(yīng)敏感患者與激素治療反應(yīng)不敏感患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between patients sensitive to hormone therapy and patients insensitive to hormone therapy

2.3 肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)影響因素的多因素Logistic回歸分析 以肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)為因變量（賦值：敏感=0，不敏感=1），就診時(shí)臨床癥狀是否明顯（賦值：否=0，是=1）、sACE水平（實(shí)測(cè)值）、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（實(shí)測(cè)值）、外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（實(shí)測(cè)值）、病變是否累及肺外實(shí)質(zhì)器官（賦值：否=0，是=1）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)不敏感的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of the response to hormonal therapy in patients with pulmonary sarcoidosis

2.4 sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其聯(lián)合對(duì)肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其聯(lián)合預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)不敏感的AUC分別為0.927〔95%CI（0.871，0.983）〕、0.882〔95%CI（0.783，0.981）〕、0.951〔95%CI（0.894，1.000）〕，最佳截?cái)嘀捣謩e為122.4 U/L、556個(gè)/μl、0.295，靈敏度分別為93.5%、96.2%、99.9%，特異度分別為80.0%、76.7%、83.3%，見圖1。

圖1 sACE水平、外周血CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其聯(lián)合預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)不敏感的ROC曲線Figure 1 ROC curves of sACE level，peripheral blood CD4+ T lymphocyte count and their combination in predicting insensitivity to hormone therapy in patients with pulmonary sarcoidosis

2.5 預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者臨床資料比較 預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者性別、年齡、有吸煙史者占比、Scadding分期、病變累及肺外淋巴結(jié)者占比、病變累及氣道者占比、治療方案比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者就診時(shí)臨床癥狀明顯者占比、sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、病變累及肺外實(shí)質(zhì)器官者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者臨床資料比較Table 3 Comparison of clinical data between patients with good prognosis and patients with poor prognosis

2.6 肺結(jié)節(jié)病患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以肺結(jié)節(jié)病患者預(yù)后為因變量（賦值：預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），就診時(shí)臨床癥狀是否明顯（賦值：否=0，是=1）、sACE水平（實(shí)測(cè)值）、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（實(shí)測(cè)值）、外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（實(shí)測(cè)值）、病變是否累及肺外實(shí)質(zhì)器官（賦值：否=0，是=1）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是肺結(jié)節(jié)病患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 肺結(jié)節(jié)病患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of outcome influencing factors in patients with pulmonary sarcoidosis

2.7 sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其聯(lián)合對(duì)肺結(jié)節(jié)病患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其聯(lián)合預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)病患者預(yù)后不良的AUC分別為0.904〔95%CI（0.825，0.968）〕、0.898〔95%CI（0.820，0.976）〕、0.949〔95%CI（0.895，1.000）〕，最佳截?cái)嘀捣謩e為122.7 U/L、562個(gè)/μl、0.540，靈敏度分別為91.4%、85.7%、91.4%，特異度分別為83.3%、85.7%、91.4%，見圖2。

圖2 sACE水平、外周血CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其聯(lián)合預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)病患者預(yù)后不良的ROC曲線Figure2 ROCcurves of sACE level，peripheral blood CD4+ T lymphocyte count and their combination in predicting poor prognosis in patients with pulmonary sarcoidosis

3 討論

結(jié)節(jié)病是一種累及多器官多系統(tǒng)的全身性系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，超過90%的患者有肺部受累，其典型表現(xiàn)為縱隔及雙肺門淋巴結(jié)腫大伴或不伴有肺內(nèi)陰影［2］。關(guān)于肺結(jié)節(jié)病的確切病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，sACE是目前臨床常用的判斷肺結(jié)節(jié)病活動(dòng)性的血清學(xué)指標(biāo)［9］，目前發(fā)現(xiàn)至少有50%～75%的肺結(jié)節(jié)病患者sACE水平升高［10］，但sACE水平升高也可見于結(jié)核、真菌感染、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病患者［11］，因而其在肺結(jié)節(jié)病診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)方面的價(jià)值需要進(jìn)一步探討［12］。另外，肺結(jié)節(jié)病患者誤診風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后、治療效果的預(yù)測(cè)難度大［13-14］。目前T淋巴細(xì)胞亞群在多數(shù)肺部疾病中發(fā)揮著重要作用，其中CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞發(fā)揮主要作用［15］。早期研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)病患者肺泡淋巴細(xì)胞比例升高，輔助型T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞大量聚集在肺泡并使CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值升高，導(dǎo)致細(xì)胞因子比例失衡，進(jìn)而導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能紊亂，引起全身多系統(tǒng)受累［16］。由此可見，肺結(jié)節(jié)病是免疫相關(guān)性疾病，T淋巴細(xì)胞亞群水平與肺結(jié)節(jié)病的治療效果及預(yù)后有重要關(guān)系［16-18］，但目前關(guān)于肺結(jié)節(jié)病的研究多集中在肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞亞群，很少有研究關(guān)注外周血T淋巴細(xì)胞亞群。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)不敏感的獨(dú)立影響因素。研究顯示，肺結(jié)節(jié)病患者sACE水平可反映肉芽腫程度，且高sACE水平的肺結(jié)節(jié)病患者疾病活動(dòng)度大，疾病負(fù)擔(dān)重，指出sACE水平可能是肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)的影響因素之一［11］。肺結(jié)節(jié)病是免疫相關(guān)性疾病，機(jī)體免疫水平會(huì)影響激素治療效果，而CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞是機(jī)體發(fā)揮免疫作用的主要指標(biāo)［16］。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其聯(lián)合預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)不敏感的AUC分別為0.927、0.882、0.951，提示sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均對(duì)肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)不敏感有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且二者聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果還顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是肺結(jié)節(jié)病患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。張東星等［19］研究顯示，肺外結(jié)節(jié)病、治療無反應(yīng)、sACE水平升高及肺泡灌洗液CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值升高均可增加肺結(jié)節(jié)病患者糖皮質(zhì)激素吸入治療后的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，說明sACE水平及CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與肺結(jié)節(jié)病患者預(yù)后關(guān)系密切。研究顯示，肺結(jié)節(jié)病患者肺泡內(nèi)聚集了大量輔助型T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，從而引起細(xì)胞因子的比例失衡或激活細(xì)胞凋亡機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致各淋巴細(xì)胞亞群減少，這可能改善免疫功能，進(jìn)而影響患者預(yù)后［16］；同時(shí)聚集的活化的巨噬細(xì)胞還可產(chǎn)生血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（angiotensin converting enzyme，ACE），而ACE水平也可影響細(xì)胞因子水平，進(jìn)而影響患者預(yù)后［11］。本研究ROC曲線分析結(jié)果還顯示，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及其聯(lián)合預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)病患者預(yù)后不良的AUC分別為0.904、0.898、0.949，提示sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均對(duì)肺結(jié)節(jié)病患者預(yù)后不良有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且二者聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

綜上所述，sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)不敏感、預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素；sACE水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均對(duì)肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)不敏感、預(yù)后不良有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且二者聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。但本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)的收集和整理可能存在一定偏倚。肺結(jié)節(jié)病目前首選糖皮質(zhì)激素治療，但其治療效果存在個(gè)體差異［20］，而本研究發(fā)現(xiàn)外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是肺結(jié)節(jié)病患者激素治療反應(yīng)不敏感的獨(dú)立影響因素，未來可進(jìn)一步分析外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是否可指導(dǎo)個(gè)體激素用量、減量速度、治療時(shí)間。此外，肺結(jié)節(jié)病需要與肺結(jié)核、感染等一系列肉芽腫性疾病相鑒別［21］，而外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)肺結(jié)節(jié)病的鑒別診斷價(jià)值仍需進(jìn)一步探索。

作者貢獻(xiàn)：劉淼、劉紅、張國瑞進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的可行性分析；劉紅、胡瑩月負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及校對(duì)；劉淼、劉紅、張國瑞、陳紅杰、余亞麗進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；劉淼進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；劉紅對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。