張昭福 ,鄭曉斌

心源性休克(cardiogenic shock,CS)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)病人死亡的首要病因,在AMI中發(fā)生率為5%～15%,多數(shù)出現(xiàn)在心肌梗死癥狀產(chǎn)生后的48 h內(nèi),也可發(fā)生在3～4 d之后。AMI合并心源性休克的病人死亡率高達(dá)50%以上,即使運(yùn)用經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)支持裝置如主動(dòng)脈球囊反搏、左室輔助裝置及體外膜肺氧合等或及時(shí)血運(yùn)重建,死亡率降低也不明顯[1-2]。既往研究多以整個(gè)AMI病人為觀察對(duì)象,而未對(duì)AMI的類型予以劃分,且未排除梗死部位的干擾,故得出前壁ST段抬高型心肌梗死(ST-elevated acute myocardial infarction,STEMI)是AMI并發(fā)心源性休克危險(xiǎn)因素的結(jié)論[3-4]。考慮到下壁STEMI占總STMEI病人比例較大(約58.3%),其易合并右室梗死使血流動(dòng)力學(xué)更加復(fù)雜[2,5],此類病人并發(fā)心源性休克的特征有待探究。故本研究以急性下壁心肌梗死這一多發(fā)STMEI病人為目標(biāo)人群,研究心源性休克的臨床特征與危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2020年1月—2021年6月于新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影的急性下壁STEMI病人189例,收集其臨床資料、血清學(xué)指標(biāo)、院內(nèi)預(yù)后情況等。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并急性前壁心肌梗死或罪犯血管為前降支;2)其他心臟類型疾病或并發(fā)其他臟器疾病,如心肌炎、心包炎、心肌病、先天性心臟病、變異性心絞痛、心臟瓣膜中度及以上狹窄或關(guān)閉不全、急性腦卒中及肺栓塞;3)院前口服抗心律失常藥物、全程心室起搏器節(jié)律、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂病人。根據(jù)是否合并心源性休克分為休克組(19例)與非休克組(170例)。

1.2 心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)臨床表現(xiàn):四肢末梢濕冷、少尿(<30 mL/h)和意識(shí)狀態(tài)改變;2)血流動(dòng)力學(xué):收縮壓<90 mmHg或平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)血壓30 mmHg以上,或使用升壓藥可維持收縮壓在90～110 mmHg,持續(xù)30 min以上[6]。室性心律失常包括頻發(fā)期前收縮、短暫性陣發(fā)性室速心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng),非室性心律失常指Ⅰ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)房性期前收縮、心房顫動(dòng)、交界性心律。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影及評(píng)估

經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑,采用多功能造影導(dǎo)管多體位投射,由2位及以上冠狀動(dòng)脈介入專業(yè)醫(yī)師評(píng)估血管狹窄情況。左主干或前降支狹窄≥50%定義為左主干或前降支病變;三支病變指左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈均狹窄≥50%;完全閉塞病變指罪犯血管100%閉塞,即心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infrction,TIMI)血流分級(jí)為0級(jí),兩支主要冠狀動(dòng)脈完全閉塞定義為雙支閉塞病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料與冠狀動(dòng)脈造影情況

休克組病人年齡增高(P<0.01),糖尿病與陳舊性腦梗死比例較高,但與非休克組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。休克組較非休克組肌酐、尿素、鉀離子升高(P<0.05),空腹血糖較高(P<0.001);休克組病人心率增快(P<0.05),收縮壓、舒張壓呈下降趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示:休克組雙支閉塞病變比例、罪犯血管為回旋支近段比例高于非休克組,而非休克組罪犯血管為右冠狀動(dòng)脈中、遠(yuǎn)段比例較多(均P<0.01);其他資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

2.2 心電圖與心肌損傷指標(biāo)等比較

休克組與非休克組比較,N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比例增高,QRS波及QTC時(shí)限延長(zhǎng),左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低,LVEF≤35%占比增高(均P<0.01),死亡及心功能Killip Ⅳ級(jí)比例增多,Killip Ⅰ～Ⅱ級(jí)比例減少(P<0.01)。詳見(jiàn)表1、表2。

2.3 相關(guān)指標(biāo)診斷急性下壁STEMI病人并發(fā)心源性休克的ROC曲線分析

NT-proBNP>3 613.5 pg/mL(敏感度89.5%,特異度83.4%),血糖>8.65 mmol/L(敏感度84.2%,特異度61.2%),肌酐>77.3 μmol/L(敏感度63.2%,特異度79.4%)對(duì)心源性休克有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,且NT-proBNP預(yù)測(cè)能力高于血糖、與肌酐(P<0.01)。詳見(jiàn)圖1、表3。

圖1 NT-proBNP、肌酐、空腹血糖預(yù)測(cè)急性下壁STEMI病人并發(fā)心源性休克的ROC曲線

表3 相關(guān)指標(biāo)診斷急性下壁STEMI病人并發(fā)心源性休克的效能

2.4 多元Logistic回歸分析

空腹血糖、雙支閉塞病變、NT-proBNP≥5 000 pg/mL、心肌肌鈣蛋白I、收縮壓<90 mmHg、LVEF≤35%是下壁STEMI病人并發(fā)心源性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。用Hosmer-lemeshow檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合優(yōu)度顯示χ2=9.610,P=0.293,提示此回歸模型對(duì)數(shù)據(jù)擬合度較好,有較高的判別心源性休克病人的能力。詳見(jiàn)表4。

表4 下壁STMEI病人發(fā)生心源性休克的多因素回歸分析

3 討 論

本研究顯示,下壁STEMI病人中心源性休克的發(fā)生率為10.1%,心源性休克病人年齡較大,易合并糖尿病、陳舊性腦梗死,而年齡、糖尿病與腦梗死均被證實(shí)是心源性休克的危險(xiǎn)因素,具有這些危險(xiǎn)因素的病人冠狀動(dòng)脈病變更廣泛、嚴(yán)重,更容易發(fā)生心肌缺血[4,6-9]。同時(shí),合并休克的老年急性心肌梗死病人胸痛癥狀不典型,血壓高于中青年者,且肺部感染,心搏驟停等并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率高[10]。因此,對(duì)高齡心肌梗死病人應(yīng)足夠重視。Bataille等[11]研究得出,心肌梗死病人肌酐清除率<60 mL/min時(shí),發(fā)生休克的概率增加2.75倍;羅邦軍等[12]指出LVEF降低、心功能Killip Ⅳ級(jí)、使用利尿劑可以獨(dú)立預(yù)測(cè)STMEI病人并存急性腎損傷。本研究中休克組肌酐與鉀離子升高,說(shuō)明腎功能減退與電解質(zhì)紊亂參與了休克的進(jìn)展,可能原因?yàn)?1)休克病人高齡,合并糖尿病時(shí)容易存在基礎(chǔ)慢性腎臟病,而冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中使用造影劑,使造影劑腎病的發(fā)生率提高至20%～30%;2)休克病人心功能差,使用利尿劑可減少腎臟血流灌注,由此造成的心腎綜合征進(jìn)一步增加液體潴留,使左心功能惡化。因此,心肌梗死病人需要早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能,評(píng)估休克發(fā)生的可能性。

盡管aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高常提示左主干或者三支病變[13],但在下壁STEMI中并非如此,有研究發(fā)現(xiàn),下壁STMEI合并休克組aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比例高于非休克組(24.0%與 4.4%),aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.25 mm獨(dú)立預(yù)測(cè)心源性休克的發(fā)生具有95.5%的特異度[14]。心電圖QRS波時(shí)限延長(zhǎng)與AMT病人LVEF降低相關(guān)[15]。有研究報(bào)道休克病人aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可能是左室心尖、下側(cè)壁彌漫缺血的鏡像反映[14],而QRS波時(shí)限延長(zhǎng)反映較大的心肌損傷面積與心臟試圖增加左室收縮末或舒張末容積等代償心肌壞死的病理性重塑,最終降低左室收縮能力,促進(jìn)休克的發(fā)生[15-16]。

本研究進(jìn)一步使用ROC曲線評(píng)估單一指標(biāo)預(yù)測(cè)心源性休克的價(jià)值,發(fā)現(xiàn)NT-proBNP>3 613.5 pg/mL診斷心源性休克的敏感度為89.5%,特異度為83.4%,曲線下面積為0.909,預(yù)測(cè)能力高于空腹血糖或肌酐(P<0.001)。NT-proBNP可以預(yù)測(cè)STEMI病人發(fā)生休克,即使是低風(fēng)險(xiǎn)病人(即收縮壓>100 mmHg、無(wú)肺高壓征象、未用血管活性藥),其增高時(shí)心源性休克的概率增加2～3倍[8],且NT-proBNP>8 582 pg/mL預(yù)測(cè)休克病人死亡的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76.5%、68.0%、46.4%、89%[17]。究其原因,NT-proBNP增高可能與高齡、心肌缺血或總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)、腎功能減退、左室負(fù)荷增加、肺動(dòng)脈高壓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈術(shù)后冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流、再灌注損傷等有關(guān),而NT-proBNP通過(guò)抑制肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶表達(dá)而抑制心臟收縮力在休克進(jìn)展中扮演著有害角色[18]。此外,血糖>8.65 mmol/L預(yù)測(cè)休克有84.2%的較高特異性,非糖尿病病人血糖>10.0 mmol/L是心肌梗死病人預(yù)后不良的標(biāo)志,血糖每升高2.23 mmol/L,休克發(fā)生增加3.52倍[7],其可能機(jī)制是:1)與心肌梗死有關(guān)的應(yīng)激會(huì)誘導(dǎo)升糖激素如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等升高,還有脂肪酸水平的增加與胰島素釋放減少,最終使糖異生增加,胰島素抵抗和葡萄糖利用降低產(chǎn)生高血糖;2)高血糖與腎上腺素協(xié)同激活血小板,誘導(dǎo)血栓增殖,加重梗死心肌擴(kuò)展,有利于休克發(fā)生[19]。

本研究中,休克病人雙支閉塞病變發(fā)生率高于非休克者(31.6% 與 10.0%,P<0.006),雙支閉塞多為罪犯血管急性閉塞合并其他冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(CTO)。Conde等[3]研究276例多支病變的STMEI病人中,45例(16%)并發(fā)心源性休克,冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變強(qiáng)烈預(yù)測(cè)休克發(fā)生[OR=4.48,98%CI(2.1,9.1),P<0.001]。Bataille等[11]研究也指出,具有>1支冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變的休克病人30 d死亡率為100%。一方面,部分慢性閉塞病變病人有陳舊心肌梗死病史;另一方面,慢性冠狀動(dòng)脈閉塞會(huì)避免梗死相關(guān)血管側(cè)支循環(huán)建立,而且,梗死相關(guān)血管如果之前供應(yīng)慢性閉塞冠狀動(dòng)脈的供血區(qū)域,那么當(dāng)其急性閉塞時(shí)心肌缺血面積會(huì)更大。因此,本研究支持對(duì)休克病人進(jìn)行完全冠狀動(dòng)脈重建的策略,需注意的是,梗死血管為回旋支近段比例在休克組中較高,可能解釋是回旋支閉塞時(shí)易引發(fā)左后乳頭肌斷裂、心臟破裂等機(jī)械并發(fā)癥引發(fā)休克[20],但本研究未做詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。

多元Losgistc回歸分析得出,空腹血糖、雙支閉塞病變、心肌肌鈣蛋白I、LVEF≤35%、NT-proBNP≥500 pg/mL、收縮壓<90 mmHg是下壁STEMI病人發(fā)生心源性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說(shuō)明狹窄冠狀動(dòng)脈越多,心肌缺血面積越大,心肌進(jìn)行性損傷,左心室收縮能力下降,容積壓力增高導(dǎo)致泵衰竭,因此,血壓下降致使外周灌注不足,即發(fā)生心源性休克。本研究尚存局限性有:為單中心回顧性研究,樣本量較小,有待今后進(jìn)行多中心、大樣本隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證所得結(jié)論。