郭琦琨,楊曉娟

高血壓是最常見的心血管系統(tǒng)疾病之一,隨著疾病的進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致多個(gè)器官損害。左室肥厚(left ventricular hypertrophy, LVH)是高血壓主要心臟并發(fā)癥[1]。微量白蛋白尿(microalbuminuria,MA)是高血壓病人腎臟損害標(biāo)志之一,微量白蛋白尿可預(yù)測(cè)高血壓病人心血管事件[2],可能是血管通透性普遍增高的標(biāo)志物,表明血管普遍存在內(nèi)皮功能障礙,微血管結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致外周血管阻力增加,進(jìn)而增加心臟后負(fù)荷,導(dǎo)致左室肥厚。在高血壓病人可以觀察到微量白蛋白尿,特別是合并左室肥厚的高血壓病人[3]。以往研究表明,高血壓合并左室肥厚病人與微量白蛋白尿發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切相關(guān),且高血壓病人左室肥厚和微量白蛋白尿發(fā)展是平行關(guān)系[4]。心外膜脂肪(epicardial adipose tissue,EAT)是一種位于心臟周圍的腹部外內(nèi)臟脂肪沉積。心外膜脂肪是一種代謝活躍的內(nèi)分泌組織,能產(chǎn)生多種促炎和促動(dòng)脈粥樣硬化的細(xì)胞因子,如血管緊張素原和游離脂肪酸。研究證實(shí),心外膜脂肪與高血壓相關(guān),尤其是在伴左室肥厚高血壓病人中[5]。然而,關(guān)于高血壓病人心外膜脂肪厚度與微量白蛋白尿的關(guān)系,目前仍不明確。因而,本研究旨在評(píng)估伴左室肥厚高血壓病人心外膜脂肪厚度與微量白蛋白尿之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2021年12月在晉中市第一人民醫(yī)院就診的149例高血壓病病人為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),即非同日測(cè)量3次平均的收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90 mmHg;在高血壓及微量白蛋白尿診斷前未進(jìn)行治療。排除伴有糖尿病、繼發(fā)性高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、心臟疾病、肝臟疾病、顯性蛋白尿、貧血病人。根據(jù)超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室肥厚,將病人分為左室肥厚組(72例)與無左室肥厚組(77例);選取同期于晉中市第一人民醫(yī)院年齡、性別相匹配的78名健康體檢者為對(duì)照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 微量白蛋白尿評(píng)估

通過檢測(cè)連續(xù)3 d清晨尿樣白蛋白與肌酐比率評(píng)估受試者是否存在微量白蛋白尿。采用放射免疫分析試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)測(cè)量尿白蛋白濃度,微量白蛋白尿定義為尿白蛋白/肌酐比率在30～300 mg/g,盡管24 h尿液采集仍被視為評(píng)估尿白蛋白排泄的金標(biāo)準(zhǔn),但清晨第1次尿液中尿白蛋白/肌酐測(cè)量已被證明是足夠準(zhǔn)確的,并且由于其低成本和可行性而在臨床實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用[6]。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)

采用飛利浦心臟超聲掃描儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。所有受試者均在胸骨旁長軸位測(cè)量左室后壁厚度(posterior wall thickness,PWT)、室間隔厚度(interventri cular septal thickness,IVST)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)和左房內(nèi)徑(left atrial diameter,LAD)。計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)和左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass, LVMI)。左室肥厚定義:LVMI>115 g/m2(男性)或>95 g/m2(女性)。在舒張末期右心室游離壁胸骨旁長軸切面上采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量心外膜脂肪厚度,在胸骨旁長軸窗、右心室游離壁上低回聲間隙被定義為心外膜脂肪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象臨床資料比較

各組受試者年齡、性別、空腹血糖、血尿素氮、血清肌酐、尿酸、C反應(yīng)蛋白(CRP)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油等參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左室肥厚組與對(duì)照組、無左室肥厚組比較,LAD、IVST、PWT、LVMI升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 );對(duì)照組與無左室肥厚組心外膜脂肪厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,左室肥厚高血壓組病人心外膜脂肪厚度高于對(duì)照組、無左室肥厚組(P<0.05)。3組間LVEF、LVEDD和LVESD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,收縮壓、舒張壓、微量白蛋白尿占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 各組研究對(duì)象臨床資料比較

2.2 Pearson相關(guān)分析

無左室肥厚組微量白蛋白尿與舒張壓之間存在相關(guān)性,微量白蛋白尿與心外膜脂肪厚度相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;左室肥厚組微量白蛋白尿與LVMI、年齡、LVEF、體質(zhì)指數(shù)、血清肌酐、收縮壓和舒張壓呈正相關(guān)(P<0.05),伴左室肥厚高血壓病人心外膜脂肪厚度與微量白蛋白尿呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表2。

表2 無左室肥厚組與左室肥厚組微量白蛋白尿與變量的相關(guān)性分析

2.3 多元Logistic回歸分析

心外膜脂肪厚度增加和LVMI增加是伴左室肥厚高血壓病人微量白蛋白尿發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,詳見表3。

表3 伴左室肥厚高血壓病人微量白蛋白尿發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子多因素Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線分析

在ROC曲線中,心外膜脂肪厚度>5.8 mm可預(yù)測(cè)微量白蛋白尿發(fā)生,敏感度為81.6%,特異度為63.8%,曲線下面積(AUC)為0.798,95%CI(0.702,0.896),P=0.009。詳見圖1。

圖1 心外膜脂肪厚度預(yù)測(cè)微量白蛋白尿發(fā)生的ROC曲線

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),心外膜脂肪厚度與伴左室肥厚高血壓病人微量白蛋白尿發(fā)病之間存在一定關(guān)聯(lián),然而,這種關(guān)系在無左室肥厚高血壓病人中并不存在,心外膜脂肪厚度是高血壓合并左室肥厚病人微量白蛋白尿獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此,心外膜脂肪厚度可用于檢測(cè)伴左室肥厚高血壓病人早期腎損害以及評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。

心外膜脂肪是一種位于心臟和冠狀動(dòng)脈周圍的內(nèi)臟脂肪組織,具有旁分泌、血管分泌和促炎癥作用[7]。研究表明,與冠狀動(dòng)脈疾病、代謝綜合征、胰島素抵抗和高血壓有關(guān)[8],在最近研究中,心外膜脂肪被證明與高血壓有關(guān),尤其是在伴有左室肥厚的高血壓病人中[9]。本研究中對(duì)照組與無左室肥厚組觀察對(duì)象心外膜脂肪差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在伴左室肥厚組,心外膜脂肪厚度高于其他組。前期有研究報(bào)道了心外膜脂肪厚度增加與心室心肌梗死之間的密切關(guān)系,認(rèn)為心外膜脂肪厚度與左室肥厚均相關(guān)[9];另有研究顯示,無論是否存在高血壓,心外膜脂肪增加與左室肥厚均相關(guān)[9];多種機(jī)制可能在心外膜脂肪厚度增加與左室肥厚之間關(guān)系中發(fā)揮作用[10]。目前,高血壓病人心外膜脂肪厚度增加確切機(jī)制尚不清楚,心外膜脂肪厚度增加是高血壓原因還是后果有待探討,一種可能機(jī)制可能是血壓升高引起左心室壓力負(fù)荷,并相應(yīng)增加左心室壁厚度,這種受損適應(yīng)過程增加了心肌能量需求,增加了心外膜脂肪質(zhì)量,為心肌提供游離脂肪酸產(chǎn)生[9];另一種機(jī)制是心外膜脂肪通過旁分泌作用增加交感神經(jīng)活性,導(dǎo)致高血壓發(fā)生[10]。心外膜脂肪分泌血漿游離脂肪酸增加也可能是導(dǎo)致高血壓發(fā)生,其交感神經(jīng)活性增加,并通過增加血漿兒茶酚胺損害內(nèi)皮功能。本研究發(fā)現(xiàn)在左室肥厚組中心外膜脂肪厚度和LVMI之間存在相關(guān)性,這與以前報(bào)道一致。

心外膜脂肪的另一個(gè)重要性是它與不同病人群體中微量白蛋白尿相關(guān)。有研究表明,微量白蛋白尿病人心外膜脂肪厚度較高,對(duì)原發(fā)性高血壓病人研究中,微量白蛋白尿病人平均心外膜脂肪厚度高于正常白蛋白尿病人[11];Akbas等[12]研究表明,在2型糖尿病病人中,微量白蛋白尿病人心外膜脂肪厚度高于正常白蛋白尿病人。此外,本研究發(fā)現(xiàn)心外膜脂肪是微量白蛋白尿增加的一個(gè)獨(dú)立標(biāo)志物。雖然心外膜脂肪對(duì)于保護(hù)血管功能和提供健康條件下的能量需求很重要,但是心外膜脂肪增加使其成為一個(gè)溶脂、血栓形成和促炎癥器官[13]。本研究結(jié)果顯示,伴左室肥厚高血壓病人心外膜脂肪增加,心外膜脂肪增加可通過心外膜脂肪分泌促動(dòng)脈粥樣硬化、促炎癥和生物活性分子導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙和微量白蛋白尿發(fā)生,增加心外膜脂肪厚度會(huì)減少心外膜脂肪產(chǎn)生脂聯(lián)素,因此,較低脂聯(lián)素水平可加速腎小球損傷[14]。本研究中對(duì)照組與無左室肥厚組心外膜脂肪和微量白蛋白尿比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而,高血壓左室肥厚病人中心外膜脂肪與微量白蛋白尿之間存在顯著關(guān)系,而且心外膜脂肪是左室肥厚組病人微量白蛋白尿發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。并非所有高血壓病人都能觀察到微量白蛋白尿,特別是發(fā)生微量白蛋白尿包括左室肥厚高血壓和心外膜脂肪較厚病人,心外膜脂肪測(cè)量是預(yù)測(cè)腎臟損傷一種簡單、有效、適用的方法,尤其是在左室肥厚高血壓病人中,可能是監(jiān)測(cè)高血壓病人隨訪的有用工具。

伴左室肥厚高血壓病人中心外膜脂肪厚度與微量白蛋白尿發(fā)病存在正相關(guān),由于微量白蛋白尿是一個(gè)明確的心血管風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物,因此,在心血管風(fēng)險(xiǎn)分類中使用與微量白蛋白尿密切相關(guān)的心外膜脂肪厚度是合適的。在常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖圖像中增加心外膜脂肪測(cè)量,特別是對(duì)伴左室肥厚高血壓病人,在不增加費(fèi)用或時(shí)間情況下有助于鑒別腎臟損傷。