許誠，牛云霞，陳治，蒙錦瑩#

1咸陽市第一人民醫(yī)院腫瘤科，陜西 咸陽 712000

2陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院病理科，陜西 咸陽 712000

胃癌是起源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，根據(jù)病理類型可分為印戒細胞癌、腺癌、髓樣癌、腺鱗癌及未分化癌，臨床癥狀表現(xiàn)為厭食、黑便、腹痛、嘔血等，嚴重威脅患者的生命安全[1]。目前，早期胃癌一般采用手術(shù)治療，患者5 年生存率較高，但老年早期胃癌患者的身體素質(zhì)較差，不能耐受手術(shù)，因此，手術(shù)方式的選擇對老年早期胃癌患者至關(guān)重要[2]。臨床對于早期胃癌通常采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，該術(shù)式具有視野清晰、操作便捷、淋巴結(jié)清掃徹底的特點，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，老年患者不易耐受[3]。近年來，腹腔鏡手術(shù)是臨床較為常見的手術(shù)方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點，但對手術(shù)操作者的技術(shù)水平要求較高，且手術(shù)時間較長[4]。目前，如何提高老年胃癌患者手術(shù)治療的安全性已成為臨床研究的重點，本研究探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)對老年早期胃癌患者血清腫瘤標志物、炎性因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年6 月咸陽市第一人民醫(yī)院收治的老年早期胃癌患者。納入標準：①符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[5]中關(guān)于胃癌的診斷標準；②病歷資料完整；③術(shù)前3 個月未進行化療、放療等其他治療；④年齡≥60 歲。排除標準：①合并凝血功能障礙；②合并嚴重感染；③合并遠處轉(zhuǎn)移。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入75 例老年早期胃癌患者，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組（n=37）和觀察組（n=38），對照組患者給予傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)治療，觀察組患者給予腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

對照組患者給予傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，于上腹正中做一切口，對腫瘤部位進行探查，結(jié)扎供血血管，剝離大網(wǎng)膜及腸系膜，然后清掃淋巴結(jié)，離斷肝左葉三角韌帶，切除胃大部或胃全部，最后重建消化道，縫合術(shù)畢。

觀察組患者給予腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療，患者取仰臥位并分開雙腿，氣管插管全身麻醉，左腋前線第5～10 肋緣下方進行穿刺，建立人工氣腹后置入套針，保持人工氣腹的壓力恒定，在腹腔鏡引導(dǎo)下建立4 個操作孔，臍中作為觀察孔，使用電鉤分離腹壁與胃腸，游離殘留的大網(wǎng)膜與原胃腸吻合口，清掃周圍淋巴結(jié)；分離脾胃韌帶，暴露食管，夾閉胃網(wǎng)膜左右兩邊的動靜脈血管，逐步向上剝離橫結(jié)腸系膜，并清掃淋巴結(jié)；分離胃小彎和肝左葉，清掃淋巴結(jié)并切除殘留的小網(wǎng)膜；沿胃空腸吻合處打開腸系膜，再次清掃淋巴結(jié)；離斷肝胃部韌帶，清掃淋巴結(jié)；采用腹腔鏡切割縫合器將十二指腸于幽門遠端處進行橫斷，切斷胃體并保護切口，后行十二指腸吻合，放置引流管，縫合術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后均給予自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標，包括術(shù)中出血量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間。②術(shù)前及術(shù)后3 天，抽取兩組患者空腹靜脈血2.5 ml，3500 r/min 離心9 min，分離血清，酶聯(lián)免疫吸附測定檢測兩組患者的腫瘤標志物水平，包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、細胞角質(zhì)蛋白19 片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）。③術(shù)前及術(shù)后3 天，比較兩組患者的炎性因子水平，包括C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸梗阻、切口感染、吻合口漏、切口遷延不愈。⑤采用電話的方法對兩組患者進行1 年的隨訪，隨訪時間截至2022 年6 月，比較兩組患者的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標的比較

觀察組患者住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.2 血清腫瘤標志物水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清CEA、NSE、CYFRA21-1、CA125 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。術(shù)后3天，兩組患者CEA、NSE、CYFRA21-1、CA125 水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者血清CEA、NSE、CYFRA21-1、CA125 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 術(shù)前和術(shù)后3天兩組患者血清腫瘤標志物水平的比較

2.3 炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清TNF-α、IL-6、CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。術(shù)后3天，兩組患者血清TNF-α、IL-6、CRP 水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者血清TNF-α、IL-6、CRP 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 術(shù)前和術(shù)后3 天兩組患者炎性因子水平的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%（2/38），低于對照組患者的21.62%（8/37），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.341，P=0.037）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 復(fù)發(fā)情況的比較

觀察組患者的1 年復(fù)發(fā)率為2.63%（1/38），與對照組患者的13.51%（5/37）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.016，P=0.082）。

3 討論

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第五位，病死率居第三位，男性發(fā)病率約為女性的2倍；東亞地區(qū)胃癌的發(fā)病率較高，中國亦是胃癌發(fā)病率最高的國家，明顯高于全球平均水平[6]。目前，手術(shù)是胃癌的首選治療方法，其中早期胃癌患者的手術(shù)治療效果較好，手術(shù)方式主要分為傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，但老年早期胃癌患者的免疫力低，不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[7]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于胃癌手術(shù)中，可明顯減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)過程中，醫(yī)師可通過腹腔鏡對胃部周圍組織進行剝離，雖然手術(shù)耗時較長，但手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，對患者生活質(zhì)量的影響較小[8]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可在徹底清除腫瘤組織的同時，減少對周圍正常組織的損傷，且術(shù)中出血量少，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量、自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均明顯低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，與伍德福等[10]的研究結(jié)果基本相符。

CEA、NSE、CYFRA21-1、CA125 等是常見的腫瘤標志物，CEA 是高分子蛋白，在胃部腫瘤中高表達，與胃癌的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切；NSE 是糖類酵解過程的關(guān)鍵酶，是胃癌的輔助檢測指標之一；CYFRA21-1 屬于胃癌生物標志物，為上皮細胞中間的細絲成分蛋白；CA125 是糖蛋白復(fù)合物，在胃癌組織中高表達；上述腫瘤標志物的表達與胃癌的發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān)，同時也可作為評估治療效果的檢測指標[11]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)可徹底清除病灶，治療效果顯著[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3天，兩組患者CEA、NSE、CYFRA21-1、CA125 水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者血清CEA、NSE、CYFRA21-1、CA125 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05），與王勉和張毅[13]研究結(jié)果基本相符。

TNF-α是一種炎性因子，可參與全身炎性反應(yīng)，其還是一種刺激急性期反應(yīng)的細胞因子之一；CRP 是一種由IL-6 所誘導(dǎo)并合成的急時相反應(yīng)蛋白，老年胃癌患者術(shù)后感染率較高，手術(shù)創(chuàng)傷越大感染率越高，手術(shù)創(chuàng)傷可激活單核巨噬細胞，導(dǎo)致中性粒細胞及白細胞計數(shù)升高，從而增加TNF-α、IL-6、CRP 等炎性因子的釋放，激活補體系統(tǒng)[14]。通過腹腔鏡胃癌根治術(shù)建立的操作孔，明顯減少了對患者腹部正常組織的損傷，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)避免了將腹腔暴露在空氣中，最大限度地降低了患者的感染風險[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 天，兩組患者血清TNF-α、IL-6、CRP 水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者血清TNF-α、IL-6、CRP 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05），與馮東升[16]的研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)可改善老年早期胃癌患者的手術(shù)相關(guān)指標，降低腫瘤標志物水平和并發(fā)癥發(fā)生率，減輕炎性反應(yīng)，促進患者的術(shù)后恢復(fù)。