李 凡 張 莎 柳驥戎 蔣文捷

1.四川省自貢市精神衛(wèi)生中心老年呼吸內(nèi)科，四川自貢 643020；

2.四川省自貢市精神衛(wèi)生中心老年記憶病區(qū)，四川自貢 643020；

3.四川省自貢市精神衛(wèi)生中心老年風(fēng)濕免疫科，四川自貢 643020

機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)完全代替或者輔助患者自主呼吸的一種治療措施，主要目的是改善氧合和通氣，改善或糾正低氧血癥、高碳酸血癥和酸堿失衡，同時(shí)可減輕患者的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能。雖其可顯著改善患者的呼吸和循環(huán)功能，但仍存在較多并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（包括氣壓傷、容量傷、萎陷傷、高氧濃度損傷、生物傷等）、循環(huán)系統(tǒng)損傷（包括低血壓、循環(huán)功能障礙、心率增快）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣道損傷、肺不張、呼吸道阻塞等[1]。其中肺氣壓傷為常見并發(fā)癥之一。肺氣壓傷是由于氣道壓力過高或者容量（潮氣量）過大導(dǎo)致肺泡過度膨脹牽拉致肺泡損害或破裂，可表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、心包積氣、氣腹、空氣栓塞等，少數(shù)病例可表現(xiàn)為特殊部位的氣腫，如陰囊氣腫。陰囊氣腫是指陰囊內(nèi)有空氣或氣體聚集導(dǎo)致的陰囊增大[2]，是一種罕見的臨床疾病，可能是其他疾病或某種治療手段的嚴(yán)重并發(fā)癥。本文報(bào)道1 例89 歲男性患者，因重癥肺炎、呼吸衰竭經(jīng)氣管插管后有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，治療過程中患者突然出現(xiàn)陰囊進(jìn)行性增大，形如氣球，經(jīng)體格檢查及床旁超聲檢查后診斷為陰囊氣腫、左側(cè)氣胸、縱隔氣腫、廣泛皮下氣腫，因患者家屬自身原因未行胸腔閉式引流術(shù)及進(jìn)一步治療，最終病死。

1 病例資料

患者男性，89 歲，因“咳嗽、咯痰、發(fā)熱”于2021 年7 月13 日入院。入院時(shí)查體：胸廓無畸形，雙肺呼吸音對(duì)稱，可聞及濕啰音及哮鳴音。血液分析示：白細(xì)胞數(shù)目13.21×109/L、中性粒細(xì)胞數(shù)目9.95×109/L、單核細(xì)胞數(shù)目0.71×109/L、中性粒細(xì)胞百分比75.2%。超敏C 反應(yīng)蛋白示：162.49 mg/L。胸部CT 示：雙肺下葉及左肺上葉炎癥；慢性支氣管炎、肺氣腫的CT 征象。診斷：肺炎、慢性阻塞性肺病伴急性加重期。入院后當(dāng)日即予抗感染、舒張支氣管、化痰等治療?；颊哂? 月14 日病情加重，出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率約50 次/min）、鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下指尖血氧飽和度下降至88%，予面罩吸氧后指尖血氧飽和度仍不能改善，經(jīng)氣管插管后行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，呼吸機(jī)通氣模式為（壓力控制A/C 模式，吸氧濃度60%、頻率15 次/min、吸氣時(shí)間1.5 s、呼氣末正壓5 cmH2O）。經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后，患者指尖血氧飽和度波動(dòng)在94%～98%之間，病情有所好轉(zhuǎn)。7 月15 日，患者陰囊突然進(jìn)行性增大，呈球形，最大時(shí)直徑約12 cm，表面張力高，無滲液，同時(shí)查體發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)胸壁、腰背部、腹壁捻發(fā)感明顯，聽診發(fā)現(xiàn)患者左肺呼吸音消失，腹部膨隆，叩呈鼓音。立即行床旁超聲提示陰囊壁皮下組織及睪丸積氣、左側(cè)腹壁及下腹壁皮下軟組織積氣、腹腔內(nèi)較多氣體、左側(cè)胸壁積氣（圖1 ～4）。

圖1 陰囊壁及睪丸積氣

圖2 陰囊壁積氣

圖3 左側(cè)腹壁肌壁軟組織層積氣

結(jié)合病史，診斷考慮：陰囊氣腫、左側(cè)氣胸、縱隔氣腫、廣泛皮下氣腫。擬立即行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)治療，因患者家屬自身原因，未行胸腔閉式引流術(shù)及進(jìn)一步治療，患者于數(shù)小時(shí)后病死。

2 討論

陰囊氣腫是一種罕見的疾病，主要表現(xiàn)為陰囊內(nèi)因空氣或氣體聚集導(dǎo)致的陰囊增大。陰囊氣腫的發(fā)生機(jī)制分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性陰囊氣腫的氣體來源于陰囊壁或陰囊內(nèi)容物，多由于陰囊局部器官或組織的感染及外傷所致；繼發(fā)性陰囊氣腫是氣體在身體的其他部位產(chǎn)生最終積聚在陰囊導(dǎo)致的陰囊增大，繼發(fā)性陰囊氣腫多由醫(yī)源性因素所致[3]，有文獻(xiàn)報(bào)道指出，約66%陰囊氣腫由醫(yī)源性創(chuàng)傷所致[4]。陰囊氣腫本身不是一個(gè)疾病，但可能是某些嚴(yán)重疾病或治療手段的繼發(fā)臨床表現(xiàn)或并發(fā)癥，如ERCP 檢查、逆行胰膽管造影術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)導(dǎo)致的腸道穿孔[5-9]、壞死性小腸結(jié)腸炎[10]、各種原因?qū)е碌臍庑?、Fournier 壞疽等均可表現(xiàn)為陰囊氣腫。此外，某些有特殊性癖好的患者向陰囊內(nèi)注射空氣，也可出現(xiàn)陰囊氣腫[11]。陰囊內(nèi)氣體的主要來源有以下三個(gè)途徑：胸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)和陰囊局部。氣胸和縱隔氣腫可導(dǎo)致陰囊氣腫，氣胸患者出現(xiàn)陰囊氣腫的機(jī)制為氣體自胸腔經(jīng)皮下疏松組織到達(dá)Camper 和Scarpa 筋膜，進(jìn)而到達(dá)陰囊；而縱隔氣腫導(dǎo)致陰囊氣腫的機(jī)制為氣體經(jīng)過膈肌裂孔，如腔靜脈孔、食管裂孔、主動(dòng)脈裂孔等進(jìn)入腹膜后間隙，再經(jīng)過腹股溝管進(jìn)入陰囊[12]。腹腔內(nèi)來源的陰囊氣腫，見于各種原因?qū)е碌哪c穿孔、腸壞死、人工氣腹，其發(fā)生機(jī)制是氣體通過腹壁進(jìn)入陰囊或氣體通過未閉的鞘狀突到達(dá)睪丸鞘膜腔而引起陰囊氣腫。陰囊局部氣腫病因多種多樣，常見于陰囊局部的感染或外傷所致，如睪丸膿腫、壞死性筋膜炎、睪丸附睪炎等所致[13]。陰囊氣腫多見于中年及老年男性，新生兒及嬰幼兒中也有少量的文獻(xiàn)報(bào)道。主要臨床表現(xiàn)為陰囊腫脹，疼痛感可不明顯，透光實(shí)驗(yàn)陰性。如果陰囊腫脹不明顯，無法通過體格檢查明確診斷，可通過CT、X 線檢查來協(xié)助診斷，了解是否存在陰囊積氣及明確氣體所在的具體位置。超聲檢查對(duì)診斷陰囊氣腫有簡(jiǎn)單、實(shí)時(shí)、便捷且無輻射的優(yōu)點(diǎn)[14]，尤其對(duì)陰囊感染性疾病，如附睪炎、睪丸膿腫等有較高的敏感性。當(dāng)超聲檢查不能明確診斷時(shí)，MRI 檢查不失為一種有利的輔助檢查措施。陰囊氣腫的治療目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，主要強(qiáng)調(diào)針對(duì)導(dǎo)致陰囊氣腫的原發(fā)疾病的治療[15]，可以是保守治療或侵入性治療，在大部分的個(gè)案報(bào)道中，陰囊氣腫的治療方式是使用廣譜抗生素抗感染治療和密切觀察[16]。

本例患者在有創(chuàng)機(jī)械通氣治療過程中突然出現(xiàn)陰囊進(jìn)行性增大，伴有腹部膨隆、胸壁及腹壁皮下捻發(fā)感，考慮機(jī)械通氣的氣壓傷所致，其發(fā)病機(jī)制為較高的呼吸機(jī)壓力導(dǎo)致肺泡破裂，進(jìn)而導(dǎo)致氣胸，持續(xù)恒定的呼吸機(jī)壓力進(jìn)一步導(dǎo)致縱隔氣腫、皮下氣腫、陰囊氣腫。機(jī)制可能是胸腔內(nèi)氣體通過皮下組織經(jīng)過Camper 和Scarpa 筋膜到達(dá)陰囊；另外，胸腔內(nèi)氣體通過膈肌裂孔到達(dá)腹腔，查體見腹部膨隆，叩呈鼓音，超聲提示左側(cè)腹腔內(nèi)可見較多氣體均支持了該推測(cè)，氣體再通過腹股溝管到達(dá)陰囊。當(dāng)臨床工作中發(fā)現(xiàn)不明原因的陰囊快速進(jìn)行性增大，且患者正使用機(jī)械通氣治療時(shí)，應(yīng)首先考慮機(jī)械通氣所致的氣壓傷可能，應(yīng)盡快體格檢查，利用超聲或CT 等輔助檢查明確診斷，積極尋找原發(fā)病因，及時(shí)針對(duì)原發(fā)病治療，挽救患者的生命，本例患者若積極行胸腔閉式引流術(shù)及進(jìn)一步治療，有延長(zhǎng)患者生命，甚至治愈氣胸、皮下氣腫、陰囊氣腫的可能。本病例的經(jīng)驗(yàn)提示臨床在進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)，應(yīng)盡量使用較小的潮氣量，避免使用高的呼氣終末正壓來預(yù)防氣壓傷的發(fā)生。