黃曉凌 豐德華 王路艷 張勝春

1．四川警察學(xué)院，四川 瀘州 646000；2．瀘州市公安局刑科所，四川 瀘州 646000；3．瀘州市人民檢察院檢察技術(shù)信息部，四川 瀘州 646000；4．瀘州市人民檢察院，四川 瀘州 646000

世界衛(wèi)生組織（WHO）將老年人的年齡標(biāo)準(zhǔn)劃定為歐美發(fā)達(dá)國家≥65 歲，亞太地區(qū)≥60 歲，≥80 歲為高齡老人。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局《第七次全國人口普查公報(bào)解讀》，2020 年，大陸地區(qū)老年人口總量為2．64 億人，已占到總?cè)丝诘?8．7%，表明我國人口老齡化十分顯著，而且正在老齡化水平的“快車道”上運(yùn)行。老年人容易跌倒，以及跌倒后死亡風(fēng)險(xiǎn)高的現(xiàn)象值得重視。隨著健康中國建設(shè)持續(xù)推進(jìn)，全民健康水平顯著提升，2020 年人口平均預(yù)期壽命達(dá)到77．9 歲，健康老年人口比重上升，老人“退而不休”成為常態(tài)。相較退休居家，老年人參與各種社會生活所遇到的人為糾紛、突發(fā)事件和陌生環(huán)境使發(fā)生跌倒的概率更高。但是，老年人群，特別是其中的高齡老人，即使是所謂“健康老人”，其生理上與中青年人仍然存在明顯差異，跌倒可能產(chǎn)生迥異的損傷后果。當(dāng)出現(xiàn)糾紛，涉及跌倒與死亡因果關(guān)系的判定時，首先需要厘清的問題是死亡機(jī)制和死亡原因。

一、案例資料

（一）案情簡要

某男88 歲，因家庭糾紛被推搡后跌倒于水泥地面，5 天后被家屬半夜送醫(yī)，幾分鐘即死亡。調(diào)查得知，受傷前一日三餐，飲食尚可，精神佳，生活自理。受傷后訴右上臂、胸背痛，在家臥床，無法自主進(jìn)食，須喂食，食量遞減，死亡前兩天身體虛弱，未進(jìn)食。死者五年內(nèi)無因病住院經(jīng)歷。鑒定意見為死者多處損傷，高齡、極度消瘦，損傷致其活動能力明顯受限，加重自身消耗，導(dǎo)致自身營養(yǎng)攝入及傷后恢復(fù)欠佳，致使全身多器官衰竭死亡；死者所受傷情與其死亡有間接因果關(guān)系，其損傷對其死亡起對等作用。

檢察機(jī)關(guān)技術(shù)部門在證據(jù)審查時認(rèn)為上述結(jié)論與事實(shí)不符，給予重新鑒定的審查建議。重新鑒定意見為跌倒損傷為根本死因，跌倒損傷與其死亡有直接因果關(guān)系，損傷對其死亡起主要作用。

（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1．尸表檢驗(yàn)：消瘦，舟狀腹。右眼外側(cè)、右面部、左耳前后及耳廓內(nèi)、右耳后多處皮膚青紫，左右耳后面積較大，分別為8cm×4cm 和7cm×6cm。左右外耳道未見異常分泌物?？诒乔粌?nèi)未見異物。雙手十指未見明顯發(fā)紺。左肩關(guān)節(jié)前側(cè)、左上臂外后側(cè)上段至肘關(guān)節(jié)及左前臂后側(cè)至左手背見大面積皮膚青紫。右上臂上段捫及骨折，右上臂至右肘至右前臂上段及右肩背部皮膚大面積皮膚青紫。余無異常。

2．尸體解剖：左右側(cè)顳肌出血，右第二肋在鎖骨中線處骨折，相鄰肋間肌出血。右七至十肋間肌及左五至十肋間肌大面積出血。左胸腔內(nèi)見少量淡紅色液體。右胸腔內(nèi)胸膜廣泛粘連。左第七肋在近脊柱處骨折，對應(yīng)位置肋間肌出血，骨質(zhì)刺破胸膜。雙側(cè)肋骨后段肋間肌廣泛淤血。右肱骨上段粉碎性骨折，折端肌肉群可見淤血及血凝塊，斷端不整齊，可見少量骨碎片。余未見損傷。

3．法醫(yī)學(xué)病理診斷：心肌間質(zhì)血管顯著擴(kuò)張淤血伴局灶性出血。左冠狀動脈主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈節(jié)段性粥樣硬化伴鈣化，管腔節(jié)段性Ⅲ-IV 級狹窄；左心室心肌間質(zhì)多灶性纖維瘢痕，未見壞死及炎細(xì)胞浸。慢性支氣管炎、肺氣腫、間質(zhì)性肺炎（肺間質(zhì)彌漫性纖維化伴蜂窩肺及慢性炎細(xì)胞浸潤，氣管、支氣管內(nèi)痰栓堵塞）伴小葉性肺炎。腦淤血、腦水腫、神經(jīng)細(xì)胞變性，蛛網(wǎng)膜下腔局灶性出血。脾小動脈玻璃樣變性。內(nèi)臟器官淤血（全腦、心臟、雙肺、肝臟、胰腺、雙腎），局灶性出血（大腦蛛網(wǎng)膜、肝被膜下）。

（三）理化檢驗(yàn)

胃內(nèi)容物未檢出敵敵畏、毒鼠強(qiáng)和安定成分。

二、分析

面對高齡老人跌倒的相關(guān)法律責(zé)任，公正給予評判的現(xiàn)實(shí)迫切性空前凸顯。老年人發(fā)生跌倒損傷通常并非致命，但是經(jīng)過一段時間（治療）也難免產(chǎn)生死亡結(jié)果。因老年人?；加新约膊』蛲诵行宰兊纳硖攸c(diǎn)，原發(fā)性跌倒損傷與死亡結(jié)果之間可能存在不同的因果聯(lián)系。死亡結(jié)果有的為損傷的直接后果，有的為高齡老人原有疾病造成的后果，有的為損傷與原有疾病共同作用所致，還有少數(shù)情況涉及醫(yī)療行為與損傷后果之間的關(guān)系。鑒定人務(wù)必深入到客觀事物中調(diào)查研究，以確定損傷和死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系。首先需確定損傷是否系由跌倒導(dǎo)致，損傷程度是否為多發(fā)傷、致命傷。若有存在疾病或產(chǎn)生了并發(fā)癥，需確定損傷是否導(dǎo)致疾病急性發(fā)作或產(chǎn)生并發(fā)癥，弄清楚原有或繼發(fā)疾病或并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，損傷、疾病發(fā)作、并發(fā)癥之間時間間隔是否符合規(guī)律，病理變化或影像學(xué)變化等是否具有連續(xù)性等。跌倒損傷導(dǎo)致疾病或產(chǎn)生并發(fā)癥，損傷在前，疾病或并發(fā)癥在后，損傷為根本原因，疾病或并發(fā)癥為結(jié)果，損傷與疾病/并發(fā)癥之間存在直接因果關(guān)系。跌倒損傷時潛在存在疾病，疾病在前，跌倒損傷在后，疾病為基礎(chǔ)，有依據(jù)證實(shí)在損傷后（治療期間）加重潛在疾病，死亡由疾病導(dǎo)致，損傷為誘因或無因果關(guān)系?？傊?，鑒定中應(yīng)具體情況具體分析，堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，不能簡單地因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體器官衰老、體質(zhì)差、免疫力低下，從而降低對跌倒損傷程度及后果的判定，而應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，把與跌倒損傷直接導(dǎo)致的并發(fā)癥、繼發(fā)癥一并作為評定因果關(guān)系的依據(jù)。

（一）確認(rèn)多發(fā)性創(chuàng)傷系由跌倒導(dǎo)致

多發(fā)性創(chuàng)傷［1］是在同一致傷因素作用下所發(fā)生的兩個或兩個以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，即使這些損傷單獨(dú)存在，也屬于較嚴(yán)重的損傷。死者頭面部、軀干及左右上肢多處青紫；兩根肋骨骨折，雙側(cè)肋間肌廣泛出血，骨質(zhì)刺破胸膜，胸膜腔內(nèi)少量淡紅色積液；右肱骨上段粉碎性骨折，折端肌肉群可見淤血及血凝塊，斷端不整齊，可見少量骨碎片。結(jié)合案情，死者所受損傷符合跌倒所致，以上損傷有明確生前反應(yīng)，且系生前傷。損傷程度及分布符合多發(fā)傷，說明死者確系因跌倒受到多發(fā)傷的損傷。

（二）多發(fā)傷導(dǎo)致多器官衰竭的機(jī)制

多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、感染中毒等應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上器官衰竭［2］。多發(fā)傷傷勢嚴(yán)重，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷情變化快，死亡率高。多發(fā)傷后是否發(fā)生MOF 與微循環(huán)復(fù)蘇、早期外科干預(yù)（如潛在感染源的控制、減壓、早期骨折固定等）和代謝支持有密切的病理生理聯(lián)系。多發(fā)傷后創(chuàng)傷過度應(yīng)激引發(fā)高代謝狀態(tài)［3］。心率加快，心輸出量增加，外周循環(huán)阻力下降，血白細(xì)胞增加，靜息能耗增加，氧耗量增加。糖類、脂類和外周氨基酸的利用增加，糖原分解、脂肪動員，血糖升高，肌肉蛋白嚴(yán)重分解，尿氮丟失，機(jī)體負(fù)氮平衡顯著。多發(fā)傷后器官處于低灌流狀態(tài)，機(jī)體免疫功能抑制，防御功能降低，增加了細(xì)菌感染機(jī)會。盡可能早期恢復(fù)微血管灌注、進(jìn)行外科干預(yù)措施和早期開始代謝支持（發(fā)生高代謝狀態(tài)呈現(xiàn)氮留現(xiàn)象之前），是避免多發(fā)傷后發(fā)生MOF 的關(guān)鍵。另外，多發(fā)傷后機(jī)體過度應(yīng)激發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）［4］，大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子使機(jī)體的凝血機(jī)制、白細(xì)胞活化與黏附機(jī)制以及凋亡機(jī)制均發(fā)生激活，也構(gòu)成了SIRS 向MOF 發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。然而，老年人存在固有的器官老化、功能低下，機(jī)體本就處于負(fù)氮平衡，若傷后持續(xù)存在炎性病灶、血腫、營養(yǎng)不良、感染病灶等狀況更易加重上述過程，最終繼發(fā)MOF。病理學(xué)上，MOF 缺乏特異性，主要是廣泛的急性炎癥反應(yīng)，大體觀察器官濕重增加。

（三）死亡機(jī)制及死因分析

本例死者跌倒后受到的外傷系包括肱骨粉碎性骨折、肋骨骨折血胸形成及全身多處軟組織瘀血出血的多發(fā)傷，尸檢發(fā)現(xiàn)并發(fā)肺部感染，內(nèi)臟器官淤血等表現(xiàn)。死者高齡，固有器官功能低下、免疫力低，機(jī)體本就處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，損傷后膳食嚴(yán)重?cái)z入不足，處于極度營養(yǎng)不良狀態(tài)。且傷后未接受醫(yī)療救治和適當(dāng)護(hù)理，炎癥反應(yīng)無法被抑制而持續(xù)存在，處于失控狀態(tài)。亦缺乏保護(hù)器官功能的補(bǔ)液等措施，器官灌流嚴(yán)重不足。病檢所見肺部感染，可能與多發(fā)傷后免疫功能降低及SIRS 均有關(guān)。胸部感染合并胸部外傷使低氧血癥更明顯，組織更加缺氧，尸檢見多個內(nèi)臟器官淤血。綜上，本例死者多發(fā)傷的機(jī)體難免遭受感染、休克、出血和缺氧的二次打擊損害，存在多發(fā)傷后高代謝、免疫功能降低，器官低灌流等以及產(chǎn)生SIRS，最終發(fā)展為MOF 的多種易感因素和病理生理基礎(chǔ)。雖然見多根冠狀動脈節(jié)段性粥樣硬化伴鈣化，管腔節(jié)段性Ⅲ-IV 級狹窄，但未見冠狀血管新鮮血栓形成、動脈粥樣硬化斑塊破裂及斑塊內(nèi)出血及急性心肌損傷的表現(xiàn)，不支持創(chuàng)傷誘發(fā)原急性冠脈綜合征發(fā)作直接致死的判斷［5］。創(chuàng)傷亦并未直接傷及重要器官致急性功能障礙［6］，無機(jī)械性窒息的表現(xiàn)，亦排除常見毒物中毒可能。死亡時間發(fā)生在創(chuàng)傷后5 天余，符合由多發(fā)傷繼發(fā)多器官衰竭的臨床轉(zhuǎn)歸時限，因此死亡機(jī)制為損傷繼發(fā)急性MOF 致死。

根本死因是導(dǎo)致死亡的原發(fā)性疾病或外傷。損傷可以通過某種機(jī)制或通過損傷后繼發(fā)癥、并發(fā)癥而致死。直接死因是根本死因的致命性并發(fā)癥。本例繼發(fā)多器官衰竭的并發(fā)癥是跌倒所致多發(fā)傷的結(jié)果，既是死亡機(jī)制也是直接死因。

本例加害人與死者為親戚關(guān)系，加害人致死者跌倒是在明知其為高齡老人的情況下發(fā)生，且在其跌倒后未及時提供醫(yī)療及適當(dāng)護(hù)理，存在行為上的故意。本例死者雖然存在高齡、器官功能低下等固有因素，但這些與導(dǎo)致死亡的直接死因無因果關(guān)系，且尸體檢驗(yàn)排除誘發(fā)原有疾病急性發(fā)作致死的可能，將這些因素判斷為與損傷對等的死因參與因素不符合事實(shí)。綜合尸檢所見，本例多發(fā)傷后5 天死亡，符合多發(fā)性損傷繼發(fā)MOF（并發(fā)癥）致死的臨床轉(zhuǎn)歸。跌倒損傷為根本死因，跌倒損傷與其死亡有直接因果關(guān)系，損傷對其死亡起主要作用。

三、辦案后的啟示

（一）重視老年人跌倒及其致傷的現(xiàn)象

跌倒是導(dǎo)致老年人患病甚至死亡的主要原因之一。據(jù)（美）羅伯特· L· 凱恩、約瑟夫· G· 歐藍(lán)德等研究［7］，同樣處于老齡化社會的美國，每年有接近1/3 的65 歲及以上的居家老年人發(fā)生跌倒。在養(yǎng)老院中，每年有50%老年人發(fā)生跌倒，其中10%～25%存在嚴(yán)重傷害。從死亡性質(zhì)而言，意外事故是造成65 歲及以上老年人死亡的第五大原因，而跌倒則占這些意外死亡的2/3。

容易跌倒是老年人常見的現(xiàn)象，隨著年齡增加，發(fā)生跌倒的可能性會增加。原因是多方面的，包括姿勢步態(tài)的衰老變化、體位性低血壓以及隨著年齡增加的其他常見病理情況等。老年人大腦中白質(zhì)的變化及認(rèn)知受損與步態(tài)改變的相關(guān)性通過核磁共振成像（MRI）得以證實(shí)，但是MRI 的這些變化在臨床上并不足以被判斷是病理改變。然而，老年人在面臨有害環(huán)境或遭遇突發(fā)事件時，姿勢步態(tài)的衰老變化使自我避免跌倒的能力下降而容易發(fā)生跌倒。除了老人自身衰老因素，許多老年人所處環(huán)境常常存在許多不安全因素，如生活中必然需要通過沒有適當(dāng)欄桿的樓梯、不平整的地面、太滑的地面以及環(huán)境光線不良等都是導(dǎo)致老年人跌倒的重要原因。

（二）老人跌倒損傷的確認(rèn)和性質(zhì)判斷

老年人意外跌倒導(dǎo)致的常見損傷是骨盆、股骨、肱骨、手腕或肋骨的骨折和軟組織損傷，跌倒傷的分布與意外傷分布特點(diǎn)一致。鑒定中有必要調(diào)查了解老年人平素作息、飲食、鍛煉習(xí)慣和效果，估計(jì)器官衰老程度特別是肌肉骨骼系統(tǒng)靈活程度。對發(fā)生跌倒所在環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場勘查分析，環(huán)境是否適老，是否具備適老設(shè)施，對跌倒是否存在外因做出分析。獲取詳細(xì)的現(xiàn)場記錄或者攝像資料證實(shí)老人跌倒的經(jīng)過，著重分析著力點(diǎn)及力的傳導(dǎo)，初步分析損傷是否符合意外傷的分布及程度。是否存在他人故意或其他增加老人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)場情況，這是鑒定中必須首先明確的性質(zhì)問題。

（三）MOF 中損傷、疾病及醫(yī)療處置的關(guān)系問題

1．判斷醫(yī)療處置的對錯

MOF 治療的難度大于一般重癥，高齡老人治療過程中遇到的矛盾也多。MOF 確切的發(fā)病原因及病理機(jī)制亦尚不清楚。多發(fā)傷、創(chuàng)傷后器官低灌注、嚴(yán)重感染、營養(yǎng)不良等被證實(shí)均與MOF發(fā)病有關(guān)。未適當(dāng)補(bǔ)充循環(huán)血容量；未及時處置原發(fā)傷；未嚴(yán)格控制感染，特別是肺部感染，手術(shù)中存在未清除的感染病灶；未對老年患者進(jìn)行全面檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)器官功能異常；未能及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭；缺乏維持心臟功能，糾正心衰的措施；缺乏保護(hù)肝、腎、腦功能的措施；缺乏保護(hù)胃腸功能的措施；缺乏營養(yǎng)支持的措施等臨床診斷與處置的不當(dāng)都可能導(dǎo)致MOF 發(fā)生。鑒定中應(yīng)收集必要的臨床病史進(jìn)行上述情況的分析，排除醫(yī)療處置上導(dǎo)致MOF 的參與因素，以明確主要原因。

2．區(qū)分跌倒損傷是導(dǎo)致MOF 的誘因或是主要原因

老年人在器官老化、功能減退和多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由于某些誘發(fā)因素，在短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上器官序慣或同時發(fā)生衰竭，稱為老年多器官衰竭（MOFE）［8］，是常見的老年危重臨床綜合征，死亡率高。常見的誘因以肺部感染最多，其次為心力衰竭、腦血管意外、腎功能衰竭、胃腸功能衰竭、低血容量及電解質(zhì)紊亂、外科急癥、手術(shù)、創(chuàng)傷等。誘因?qū)е碌腗OFE 病程遷延漫長且常反復(fù)發(fā)作，病程多在1 個月左右，有的可遷延數(shù)月甚至數(shù)年。然而，創(chuàng)傷為主要原因繼發(fā)多器官衰竭的特點(diǎn)是發(fā)病急、病程短、轉(zhuǎn)歸快，MOFE 與此有明顯不同。創(chuàng)傷誘發(fā)的MOFE 主要原因是疾病，主要死因即是疾病。筆者認(rèn)為，鑒定中需在詳細(xì)占有病史資料的基礎(chǔ)上分析以明確老人是否存在多種慢性疾病的臨床依據(jù)，如傷情不嚴(yán)重，傷后病程發(fā)展的主要特點(diǎn)符合MOFE，損傷為誘因。但如果傷情嚴(yán)重，為多發(fā)傷，特別是傷情包含了胸部損傷則另當(dāng)別論。因骨折疼痛及肺部損傷等原因使肺部氣體交換障礙，加重受傷組織的缺氧損害，容易誘導(dǎo)SIRS，從而繼發(fā)MOF 致死，同時，傷后病程短，病情進(jìn)展快。綜合損傷病理生理進(jìn)展情況及病程，損傷應(yīng)是導(dǎo)致MOF 的主要原因。

（四）規(guī)范尸體檢驗(yàn)是確保鑒定正確性的保證

高齡老人跌倒是增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷，死亡機(jī)制可能是MOF，也可能是傷及單個重要器官致死或誘發(fā)原有處于功能臨界狀態(tài)的器官發(fā)生急性功能障礙致死，除了臨終臨床病歷外，全面細(xì)致的尸體檢驗(yàn)是確保鑒定正確性的保證。