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完善農(nóng)村居民醫(yī)療保險制度的思考

2023-10-15 13:31:24鄭嵐公
唯實 2023年9期
關(guān)鍵詞:大病城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險

鄭嵐公

習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào):“鄉(xiāng)親們吃穿不愁后,最關(guān)心的就是醫(yī)藥問題。要加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生體系建設(shè),保障好廣大農(nóng)民群眾基本醫(yī)療?!鞭r(nóng)村居民醫(yī)療保險制度是鄉(xiāng)村衛(wèi)生體系的重要組成部分,隨著以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度為主體、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險為輔助的農(nóng)村醫(yī)療保險制度的不斷推進(jìn),如何進(jìn)一步完善這項惠民政策仍是擺在面前的重要任務(wù)?,F(xiàn)以蘇北L鎮(zhèn)為例,分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度在農(nóng)村實施的現(xiàn)時狀況,為完善農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險制度,鞏固脫貧攻堅成果,做出一些思考。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度農(nóng)村實施現(xiàn)狀

從該鎮(zhèn)的人口比例看,L鎮(zhèn)轄區(qū)有戶籍人口4.5萬人左右,常住人口1.6萬人左右(來源于第七次全國人口普查數(shù)據(jù)),其中,0—14歲兒童占25.65%,60歲以上老人占25.44%,70歲以上老人占12.47%,80歲以上老人占4.92%。城鎮(zhèn)人口老齡化程度不低,村居一級的老齡化程度更高,大部分人口都是醫(yī)療保障的重要群體。

從機(jī)構(gòu)設(shè)立看,在2017年之前,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由縣衛(wèi)計委(現(xiàn)衛(wèi)健局)統(tǒng)籌征繳和報銷,報銷由其下屬的合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé),簡稱合管辦??h醫(yī)保局成立于2019年至2020年,由原人社局醫(yī)保處劃出后成立。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方面,2012年由民政部門牽頭,安康保險作為“愛老敬老工程”開始推廣,參保人群均為老年群體。2019年機(jī)構(gòu)改革后,老齡工作轉(zhuǎn)入衛(wèi)健系統(tǒng),同年4月1日起,征收職責(zé)劃轉(zhuǎn)至稅務(wù)部門。

從覆蓋人群看,自2016年國家推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)以來,L鎮(zhèn)積極調(diào)整原新農(nóng)合參保人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,2017年底基本完成并軌任務(wù)。2022年L鎮(zhèn)合計參保繳費人員總數(shù)為37,216人,其中個人繳費為31,246人,民政代繳人數(shù)為2,219人,建檔立卡低收入代繳人數(shù)3,147人,其他代繳人數(shù)604人,較2021年略微減少0.005%左右。參保率穩(wěn)定在97%左右,基本實現(xiàn)了全覆蓋目標(biāo)。作為商業(yè)補(bǔ)充保險的安康保險,截至2021年,參保人數(shù)達(dá)18,224人次,理賠人數(shù)百人次。

從籌資機(jī)制和籌資水平看,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度繼續(xù)保留原方案,實行個人繳費與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式。2022年個人繳納320元,政府補(bǔ)貼640元,門診報銷300元。繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的居民,在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病,門診全年可報銷300元,住院無限制。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費用完全由個人繳納,政府牽頭組織,聯(lián)合保險公司推行,鄉(xiāng)村一級普宣,個人自愿購買。

從基金總收入看,總體呈現(xiàn)上漲趨勢。2022年L鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費金額為35,147,520元,其中個人繳費、財政補(bǔ)助分別為11,715,840元(個人繳費320元)、23,431,680元(財政補(bǔ)助640元),同2021年相比分別增長了0.1%上下。

從征收方式看,居民醫(yī)保繳費主要通過三個渠道:微信、支付寶用戶搜索“江蘇稅務(wù)社保繳納”小程序,方便在外務(wù)工人員及時繳費;為方便不熟悉線上繳費的中老年群體,全縣各農(nóng)村商業(yè)銀行網(wǎng)點支持柜面現(xiàn)金繳納;各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)便民服務(wù)中心提供社保繳費專用POS機(jī)繳費。商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險通過個人自愿原則進(jìn)行購買。

二、農(nóng)村居民醫(yī)療保險制度落實落細(xì)依然存在短板

主要問題集中在醫(yī)保報銷和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險兩個方面。

大病保險保障水平漸進(jìn)式提升,但保障水平仍有提升空間。大病保險是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,針對發(fā)生大病的患者醫(yī)療費用的高額進(jìn)行進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)闹贫?,目的在于對農(nóng)村大病患者實施兜底保障。住院費用達(dá)到符合大病保險(商保)的金額,在本市定點醫(yī)院出院的時候大病保險自動結(jié)算。在異地看病有備案手續(xù)的情況下,回到參保地報銷,大病和其他費用一起報銷;如果沒有備案手續(xù),報銷比例低15%左右。對合規(guī)醫(yī)療費用或者超過起付線的個人自負(fù)診療費用,進(jìn)行分段式報銷,醫(yī)療費用越高,則報銷水平越高。原則上大病保險報銷比例不低于60%,但經(jīng)測算,鄉(xiāng)鎮(zhèn)大病保險的實際報銷比例僅為58%—60%,保障水平仍有提升空間。報銷水平漸進(jìn)式提升體現(xiàn)在,居民醫(yī)保繳費的部分費用算入居民大病保費,該保費由商業(yè)保險公司承擔(dān);醫(yī)保報銷分為醫(yī)保統(tǒng)籌支付(住院每年每人最高可報銷30萬的醫(yī)療費用),商業(yè)保險(主要承擔(dān)農(nóng)村居民大?。?、醫(yī)療救助、補(bǔ)充保險(農(nóng)村建檔立卡低收入人員、民政殘疾人、低保戶、五保戶等特殊群體才能享受)。2021年,L鎮(zhèn)居民人均可支配收入23007元,如果發(fā)生大病,普通人群需要支付1.4萬后,超出部分才能報銷,從這一數(shù)據(jù)可見,普通居民較難承擔(dān)大病帶來的經(jīng)濟(jì)損失;低收入、低保戶、五保戶和殘疾人等特殊群體,支付7000元后超出的部分才能報銷,處于貧困邊緣群體承擔(dān)的壓力更大。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,2021年L鎮(zhèn)人均農(nóng)村最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)為7320元/年,年收入略高于此的村民發(fā)生家庭災(zāi)難性疾病支出后,得不到與農(nóng)村低保戶等特殊人群相一致的保障待遇,一旦發(fā)生大病,面對高額的醫(yī)療費用,即便經(jīng)過大病保險支付后,自付費用仍是農(nóng)村大病居民壓力所在。

提高繳費水平導(dǎo)致村民實際繳費能力偏弱和擴(kuò)大醫(yī)保資金庫存量的矛盾。目前,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資方式為個人繳費和政府補(bǔ)貼。近幾年,政府補(bǔ)貼逐年上升,按理說個人繳費資金也應(yīng)以農(nóng)村居民人均可支配收入為繳費基數(shù)適當(dāng)提升,這有益于擴(kuò)大醫(yī)?;饚齑媪浚艑拡箐N范圍,從長遠(yuǎn)看利于降低農(nóng)村患者醫(yī)療費過高的問題,但是從實際運行而言,隨著每年逐步提升的個人繳費,農(nóng)村的收繳壓力也在逐年提升。尤其是在老齡化比較嚴(yán)重的農(nóng)村,這類矛盾更為凸顯。有的家庭雖生活困難,但不符合低保、五保等政策。這類不符合享受特殊群體待遇的家庭,有可能交不起每年遞增的醫(yī)保費。這固然與公立醫(yī)院較少,或是以前沒有公立醫(yī)院的設(shè)立有一定關(guān)系,但如果實際降低或維持繳費數(shù)額,基層財政負(fù)擔(dān)又會加重。在商業(yè)補(bǔ)充保險方面也存在這樣的問題。如安康保險的售賣對象為50周歲以上健康老年人群體,而50—60歲身體健康的群體認(rèn)為沒必要參保,70歲以上年齡偏大的村民收入又較少,且受教育文化水平的局限和理賠手續(xù)復(fù)雜、理賠金額少等影響,不少人不愿花錢參保。

商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險普及度不高。作為居民醫(yī)療保險的一個補(bǔ)充,商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險屬于營利性質(zhì),以自繳形式而獲得,但有三個原因造成補(bǔ)充醫(yī)療保險的普及度并不高,實際收效甚微。一是對于商業(yè)保險,政府在最大限度地協(xié)調(diào),意在群眾生病了能享受二次報銷,但是保險公司開發(fā)的險種都有一定的營利性。據(jù)商業(yè)保險公司自己測算,一般的險種,比如江蘇醫(yī)惠保1號、宿民保,在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整體參保率達(dá)到30%以上,保險公司才能賺錢。在走訪過程中,我們發(fā)現(xiàn),部分群眾購買過158元的江蘇醫(yī)惠保1號,但是在實際運行中存在著必須滿足住院報銷后,還有1萬元以上的費用才可以報銷的情況。因為屬于消費險,江蘇醫(yī)惠保1號不返還盈利,所以對于不是大病的群眾,對此保險的認(rèn)可度很低。二是商業(yè)保險公司的起付線過高,實際難以達(dá)到。如2020年推廣的商業(yè)性質(zhì)宿民保,保金為99元。L鎮(zhèn)村居民許某娟,投保宿民保后得病,花費總額在4.5萬元,醫(yī)保統(tǒng)籌支付報銷后,自費部分為2.9萬元左右,宿民保的政策是醫(yī)保報銷后,丙類藥品達(dá)到起付線1萬元以上的部分才能報銷。經(jīng)過測算,許某娟的丙類藥品費用只有2000多,未達(dá)起付線,最終只能通過政府協(xié)調(diào),拿到了1000元的慰問金。三是基本醫(yī)療保險病種范圍不受限制,而大多數(shù)商業(yè)保險只保部分病種的醫(yī)療費,有的補(bǔ)充商業(yè)保險不吸收有基礎(chǔ)疾病患者參保,這對于正當(dāng)需要保險的村民來說,有等于無。

三、多措并舉保障好廣大農(nóng)民群眾基本醫(yī)療

加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保險的普及和宣傳力度,尤其注重對農(nóng)村不同年齡段購買醫(yī)療保險的差異性指導(dǎo)。事實證明,農(nóng)村醫(yī)療保險對于防止農(nóng)民因病返貧、因病陷貧具有重要的意義,尤其是作為基本醫(yī)療保險的延伸與拓展的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險,起到了舉足輕重的作用。但是村居一級在保險宣傳推廣中,基本依靠口頭宣傳、電話勸導(dǎo)或發(fā)放宣傳手冊等方式來介紹優(yōu)惠政策,方法單一,無法充分調(diào)動群眾參保的積極性。農(nóng)村人口整體受教育水平和認(rèn)知能力有限,保險條款又多半繁瑣冗長,作為醫(yī)保補(bǔ)充的商業(yè)保險,在農(nóng)村人群中認(rèn)知的印象仍然負(fù)面居多。在走訪中,很多村民就覺得商業(yè)保險條款“貓膩很大”,是“騙錢”。另外,不同年齡段對醫(yī)療保險的效能差異性受到忽視,商業(yè)保險的購買一般以購買人年齡段為主要依據(jù),和老年農(nóng)民相比,中青年農(nóng)民身體健康狀況普遍較好,收入能力普遍較高,罹患大病重病的概率較小,反而不受待見。唯有注重對農(nóng)村不同群體購買醫(yī)療保險的差異性宣傳,因人所需,因人而制,增強(qiáng)預(yù)防疾病大病的理念,提高不同貧困人群在面臨因疾病導(dǎo)致的返貧風(fēng)險時的防范意識,才能把農(nóng)村醫(yī)療風(fēng)險保險到位,普及到位。

建立健全醫(yī)保統(tǒng)籌機(jī)制,方便群眾統(tǒng)籌報銷,減少保障斷層帶來的不便。享受保險帶來的福利,報銷環(huán)節(jié)的便利是不可或缺的因素?;踞t(yī)保統(tǒng)籌區(qū)管轄,給報銷帶來不便。醫(yī)保實行統(tǒng)籌區(qū)管轄,二、三級醫(yī)院分流看病。本居民在本地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診都能及時得到報銷,在外長期務(wù)工人員可以通過異地備案,將個人繳費備案到務(wù)工所在地,可以在當(dāng)?shù)貙嵭袌箐N。有的短期務(wù)工人員,如在建筑工地等流動性比較大的人員,無備案和無轉(zhuǎn)診在異地普通住院的情況下,無法當(dāng)場報銷,仍需回到統(tǒng)籌區(qū)報銷。因各地政策不同,在有備案的情況下,門診特殊病和門診慢性病有的也無法在外地報銷;異地生育和異地外傷也無法在異地報銷。除了報銷的麻煩外,報銷的系統(tǒng)運行也頗為繁瑣。在走訪中,有工作人員表示,基層經(jīng)辦人員在整個系統(tǒng)運用中,有三到四個系統(tǒng)在共同運作,內(nèi)外網(wǎng)切換,數(shù)據(jù)的安全性得不到保證,實際操作也很困難。建議全省統(tǒng)籌,設(shè)立和江蘇省人設(shè)一體化系統(tǒng)一樣的醫(yī)保系統(tǒng),對于方便群眾統(tǒng)籌報銷、方便基層醫(yī)保經(jīng)辦人員一網(wǎng)通辦具有積極作用。

進(jìn)一步完善普及鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助項目?!吨泄仓醒?、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出:“全面建成基本醫(yī)療保險為主體、醫(yī)療救助為托底、補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?!编l(xiāng)村醫(yī)療互助制度的完善和普及,對于切實減輕群眾重大醫(yī)療支出負(fù)擔(dān),健全低收入人口長效幫促機(jī)制具有重要作用。鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助項目本質(zhì)是村民共濟(jì)互助,需要充分發(fā)揮政府、社會、個人三方的作用,共建、共治、共享,為基層群眾互助幫促探索出一種新的模式。鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助是對社會醫(yī)療救助制度的一種補(bǔ)充和完善,其優(yōu)勢在于契合守望相助、鄰里互幫的鄉(xiāng)風(fēng)鄉(xiāng)俗。2022年3月,L鎮(zhèn)鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助項目“福村寶”開始試點,參加項目人員自愿,沒有年齡限制、沒有健康狀況限制,以家庭為單位參保,通過手機(jī)App即可完成申報、繳納、申請和報銷公示,程序透明。目前已有15個村(9個社區(qū),5個行政村,1個養(yǎng)殖場)10,389人參與,全部資金集中鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政監(jiān)管,專賬核算,??顚S?,群眾反響很好。此舉措對于提升農(nóng)村醫(yī)療保障水平,減輕地方財政負(fù)擔(dān)等都有積極意義,值得進(jìn)一步推廣和普及。

區(qū)分城市居民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民醫(yī)保起付線,提高農(nóng)村醫(yī)保實際報銷水平。農(nóng)村居民收入遠(yuǎn)低于城市職工,享受的醫(yī)療保障水平也不同于城市人口,面對疾病,尤其是大病的抵抗能力弱。雖然醫(yī)療保險體系愈發(fā)健全,但總體看,農(nóng)村居民面對大病、慢性病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然壓力很大,提高疾病保險保障水平迫在眉睫。首先,當(dāng)區(qū)分城市居民和鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保起付線,大病保險應(yīng)將政策性傾斜范圍擴(kuò)大為全體農(nóng)村居民,降低農(nóng)村大病保險起付線。這對于防止農(nóng)村家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出具有現(xiàn)實意義。其次,大病保險的保障范圍不應(yīng)局限于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)目錄內(nèi),也可將目錄外的療效確切、群眾必需的藥品,診療過程中產(chǎn)生的交通及食宿費統(tǒng)一作為大病保險的保障范圍,降低患病居民對重大疾病治療費用的憂慮。最后,便捷農(nóng)村醫(yī)保在省內(nèi)城市使用報銷。目前,農(nóng)村的醫(yī)??梢栽谑?nèi)的城市使用,同級醫(yī)院的報銷比例一樣多,但是二級、三級醫(yī)院的起付線不一樣,保險的報銷比例也逐級上升。醫(yī)院的等級影響報銷比例,同時還需病患者開轉(zhuǎn)院證明方可就醫(yī),對于直接想去省內(nèi)有優(yōu)質(zhì)資源的醫(yī)院則比較繁瑣。逐漸縮小不同級別醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例,對于農(nóng)村人口享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,助力鄉(xiāng)村振興也具有積極意義。

(作者系江蘇省人大常委會研究室一級主任科員、江蘇省派駐泗洪縣龍集鎮(zhèn)河口居第一書記)

責(zé)任編輯:戴群英

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