文 黃瑞琴 司靜彬 魏薩 楊雪萍 梁慧敏

1 基本情況

患者，女，12 歲。

主訴視疲勞，視力下降。

裸眼視力：OD：1.0，OS：0.8。

既往病史：3歲確診左眼弱視，雙眼屈光參差。弱視訓(xùn)練6個(gè)月后右眼壓抑治療。身體健康，無其他遺傳性疾病，無藥物過敏史。

外眼及眼底檢查：屈光介質(zhì)清，眼底未見異常。

眼位及眼球運(yùn)動(dòng)：角膜映光正位，交替遮蓋：內(nèi)到正，遮蓋去遮蓋：內(nèi)隱斜，眼球運(yùn)動(dòng)正常。

視功能檢查：

調(diào)節(jié)反應(yīng)：+0.50D

正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)：+1.50D/-2.50D

調(diào)節(jié)幅度：OD：12.00D OS：10.00D

雙眼：11.00D

調(diào)節(jié)靈活度：

OD：20cpm OS：14cpm

雙眼：12cpm

Worth-4點(diǎn)檢查：4

遠(yuǎn)眼位：BO：1Δ

近眼位：BO：8Δ，AC/A=2△/D

環(huán)戊酮散瞳驗(yàn)光：

OD：+0.25DS=1.2

OS：+3.00DS/-0.25DC×180=1.0

眼壓：16/15mmHg

處理方法：

b.加強(qiáng)視覺行為干預(yù)，增加戶外活動(dòng)。

c.每 3～6 個(gè)月定期復(fù)診。

d.0.05%阿托品每晚右眼一滴。

2 復(fù)查

2021年7月6日復(fù)查：

環(huán)戊酮散瞳驗(yàn)光：

OD：-0.25DS=1.2

OS：+2.75DS=1.2

眼軸：24.20/22.94mm。視功能同前，雙眼屈光參差。

2021年12月11日半年后復(fù)查：

環(huán)戊酮散瞳驗(yàn)光：

OD：-0.50DS=1.2

OS：+2.75DS=1.2

眼軸：24.30/22.99mm，雙眼屈光參差加大，MRT檢查雙眼視網(wǎng)膜周邊離焦性質(zhì)：右眼呈現(xiàn)遠(yuǎn)視性離焦，左眼近視性離焦（見圖1～2）。

圖1 右眼配戴離焦鏡片MRT

圖2 左眼配戴單光鏡片MRT

配鏡鏡片的處方：

OD：-0.50DS=1.2（離焦鏡片）

OS：+2.75DS=1.2（單光鏡片）。

3個(gè)月后復(fù)查：

MRT檢測(cè)雙眼視網(wǎng)膜周邊離焦性質(zhì)由遠(yuǎn)視性離焦?fàn)顟B(tài)向近視性離焦?fàn)顟B(tài)改變（見圖3～5），刺激眼軸增長(zhǎng)因素消失，雙眼眼軸分別為 24.26/23.01mm，屈光度OD：平光=1.2，OS：+2.75DS=1.2，達(dá)到延緩近視發(fā)展，縮小屈光參差，促進(jìn)雙眼視功能建立的效果。

圖3 右眼配戴離焦鏡片6個(gè)月MRT

圖4 左眼配戴單光鏡片6個(gè)月MRT

圖5 配戴單光及離焦鏡片后離焦量變化

3 討論

動(dòng)物試驗(yàn)表明，外界的視覺刺激對(duì)眼球生長(zhǎng)發(fā)育起調(diào)節(jié)作用[1]，Wallman等通過研究提出：眼球延長(zhǎng)依賴視網(wǎng)膜周邊離焦，近視眼的視網(wǎng)膜中央呈近視性離焦，而周邊呈遠(yuǎn)視性離焦?fàn)顟B(tài)，周邊部物像成像在視網(wǎng)膜之后，為了與光學(xué)物像相匹配，促使局部眼球增長(zhǎng)，近視度數(shù)不斷加深；反之，周邊視網(wǎng)膜相對(duì)中心凹呈現(xiàn)近視離焦時(shí)，則有助于減緩眼軸的增長(zhǎng)[2]。鐘興武等提出“視覺依賴，對(duì)焦生長(zhǎng)”的機(jī)制在正視化過程結(jié)束及眼球早期發(fā)育之后仍起作用，提示光學(xué)離焦可能是人類早發(fā)性近視發(fā)生與發(fā)展的重要原因之一[3]。

患者在生長(zhǎng)發(fā)育過程中，雙眼屈光參差增大，是否雙眼存在不同的視網(wǎng)膜離焦?fàn)顟B(tài)，采用MRT測(cè)量雙眼的屈光地形圖，檢測(cè)視網(wǎng)膜后到3°范圍內(nèi)各部分的屈光狀態(tài)。在立體圖中將測(cè)量區(qū)域內(nèi)對(duì)應(yīng)點(diǎn)位屈光值進(jìn)行3D形態(tài)的轉(zhuǎn)換及顏色化，其中縱軸上方為“+”，即遠(yuǎn)視性離焦；縱軸下方為“-”，即近視性離焦。橫軸代表眼底各方位在水平方向的坐標(biāo)，TRDV代表MRT測(cè)量范圍內(nèi)所有測(cè)量點(diǎn)位離焦的平均值，RDV-15代表距離黃斑中心凹15°視場(chǎng)角范圍內(nèi)所有測(cè)量點(diǎn)位離焦的平均值，RDV-30、45、S、N、I、T同上均為范圍內(nèi)離焦的平均值。紅色代表遠(yuǎn)視性離焦，藍(lán)色代表近視性離焦。從圖1、2中可以看出右眼呈現(xiàn)遠(yuǎn)視性離焦?fàn)顟B(tài)，左眼整體呈現(xiàn)近視性離焦，雙眼不同方向離焦量分別為（OD/OS）：

雙眼顯示不同的離焦?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致屈光參差不斷加大，因此，通過MRT客觀檢測(cè)周邊視網(wǎng)膜的離焦性質(zhì)，可以提前預(yù)判近視發(fā)生、發(fā)展原因，進(jìn)一步指導(dǎo)個(gè)性化的近視防控方案，評(píng)價(jià)近視防控方法的有效性。Lin等對(duì)國(guó)內(nèi)中低度近視兒童配框架眼鏡后周圍視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)的研究表明，用單光框架眼鏡矯正近視，可加重周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦，并且遠(yuǎn)視離焦與被測(cè)視野角度增大和中心凹處近視眼度數(shù)增加成正相關(guān)[4]。改變周邊離焦的各類矯治方法，如角膜塑形鏡、周邊離焦接觸鏡、離焦框架鏡等均能夠有效控制近視的發(fā)展[5～8]。

基于以上原因驗(yàn)配離焦鏡片，在配戴半年后，周邊視網(wǎng)膜由遠(yuǎn)視性離焦向近視性離焦轉(zhuǎn)變，從圖3、4中可以看出雙眼整體均呈現(xiàn)近視性離焦?fàn)顟B(tài)，不同方向離焦量分別為（OD/OS）：

右眼除鼻側(cè)有少量遠(yuǎn)視性離焦外，其余方向轉(zhuǎn)變?yōu)榻曅噪x焦。刺激眼軸增長(zhǎng)的因素消失，達(dá)到延緩近視發(fā)展的目的，雙眼屈光參差減小，促進(jìn)雙眼視功能建立。同時(shí)在臨床工作中筆者進(jìn)行了相關(guān)觀察，遠(yuǎn)視的兒童青少年視網(wǎng)膜周邊是近視性離焦，而近視兒童青少年是遠(yuǎn)視性離焦，可以通過MRT驗(yàn)證周邊遠(yuǎn)視性離焦導(dǎo)致近視發(fā)生與發(fā)展，可能為近視防控提供新思路。

綜上所述，眼睛的屈光發(fā)育與視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視離焦、用眼行為等因素密切相關(guān)。在屈光矯正的過程中，應(yīng)考慮到不同設(shè)計(jì)離焦鏡片可以對(duì)眼睛產(chǎn)生近視性離焦作用，達(dá)到延緩眼軸增長(zhǎng)，減緩近視發(fā)展的效果，此外通過MRT檢測(cè)可以預(yù)測(cè)近視發(fā)生、發(fā)展以及指導(dǎo)臨床個(gè)性化近視防控。但由于本研究?jī)H限于個(gè)體病例，存在個(gè)體差異，在后期的臨床工作中需進(jìn)一步探討和研究。