童雅玲， 粟漩， 夏淑敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院，廣東佛山 528203；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山 528203）

雙相情感障礙（bipolar disorder，BD）是一種既有抑郁又有躁狂發(fā)作的常見精神障礙性疾病，具有低識別率、高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致死率、高致殘率、高自殺率的特點[1]。雖然經(jīng)典的心境穩(wěn)定劑和非典型性抗精神病藥能部分緩解雙相情感障礙患者的臨床癥狀，但復(fù)發(fā)風(fēng)險仍然存在，且增加了罹患代謝綜合征的風(fēng)險[2]，故亟待新型治療方案的干預(yù)。雙相情感障礙可歸屬中醫(yī)學(xué)的“郁證”“癲證”“狂證”等神志病癥范疇，當代醫(yī)家多從痰、火等病理因素辨治，而縱觀張仲景之《傷寒論》，少陽、厥陰二經(jīng)的生理病理特點與雙相情感障礙患者的癥狀特點較為契合，故本文立足于六經(jīng)辨證體系探討雙相情感障礙的臨證辨治，以期為其臨床診療提供借鑒。

1 雙相情感障礙與神志病

中醫(yī)學(xué)的神志病主要指癲狂、郁證、癇病、臟躁、百合病等以神志癥狀表現(xiàn)異常為主癥的疾病，也包括不寐、梅核氣等與情緒改變密切相關(guān)的疾病。中醫(yī)學(xué)的神志病可囊括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中包含雙相情感障礙在內(nèi)的精神心理疾病。醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中對各類神志病均有論述，尤為重視病情傳變演化過程中的神志癥狀?！秱摗分胁粌H記載了煩躁、譫語、鄭聲、發(fā)狂、驚狂、煩驚等神志癥狀，而且明確了神志病的病機與證治[3]。如《傷寒論》第74條為熱郁胸膈、虛煩上擾而癥見“虛煩不得眠”“心中懊惱”的梔子豉湯證；第109條為太陽隨經(jīng)、瘀熱互結(jié)而癥見“熱結(jié)膀胱，其人如狂”的桃核承氣湯證；第61 條為陰寒內(nèi)盛、虛陽浮越而癥見“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺薄耙苟察o”的干姜附子湯證；第115 條為心陽虛耗、神不舍心而癥見“驚狂、臥起不安”的桂枝去芍藥加蜀漆龍骨救逆湯證。此外，抵當湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、桂枝甘草牡蠣湯證、黃連阿膠湯證等條文中亦有相關(guān)神志病癥的描述。上述條文均有神志病臨床表現(xiàn)的描述，均適用于方證相符的神志病患者[4]。張仲景論治雜病的《金匱要略》中，亦記載了“常默默”“如有神靈”的百合病、“喜悲傷欲哭”的臟躁、“暮則譫語”“如見鬼狀”的婦人熱入血室等相關(guān)神志病癥狀，由此可見仲景對神志病辨證之審慎。

2 基于六經(jīng)病證從少陽和厥陰探討雙相情感障礙的辨治

清代柯琴的《傷寒來蘇集》云：“六經(jīng)之為病，不是六經(jīng)之傷寒，乃六經(jīng)分司諸病之提綱，非專為傷寒一證立法?！痹撜撌鎏崾玖?jīng)不僅可以治療傷寒病，亦可為百病立法[5]?！秱摗分杏嘘P(guān)神志病的六經(jīng)辨治規(guī)律及理法方藥應(yīng)用于指導(dǎo)雙相情感障礙的診治是可行有效的。雙相情感障礙作為重型精神障礙疾病，具有抑郁相和躁狂相循環(huán)交替出現(xiàn)、呈間歇性的顯著特點，從仲景六經(jīng)辨證理論來看，該病可歸屬于六經(jīng)辨證中的少陽病或厥陰病。少陽寒熱往來，厥陰寒熱勝復(fù)，此二經(jīng)病患者的癥狀表現(xiàn)起伏規(guī)律、發(fā)作有時，且常伴神志癥狀的波動，與雙相情感障礙患者的臨床癥狀相符；臨床上眾多醫(yī)家治療神志病多也從少陽、厥陰而論，療效較顯著。

少陽為樞，居半表半里之間，內(nèi)可入陽明，助陽明納運水谷；外可出太陽，助太陽宣散營衛(wèi)。情志不遂屬內(nèi)生邪氣，日久不暢將留滯血氣，累及臟腑，發(fā)為疾患。六經(jīng)中，少陽經(jīng)的功能正常與機體氣機、情志的調(diào)暢關(guān)系緊密，并能助陽氣生發(fā)，因此，情志郁結(jié)正是少陽病的始發(fā)因素之一。少陽膽腑主決斷，助肝疏泄；少陽三焦主決瀆，為氣津運行之通道。生理狀態(tài)下，少陽樞機運轉(zhuǎn)，氣機通暢，升降自如，則情志調(diào)暢。若少陽樞機失運，失于條達，木郁克土，經(jīng)氣不相順接，痰熱內(nèi)郁擾動心神，可表現(xiàn)為郁悶、煩躁、納差、失眠、焦慮等，這與雙相情感障礙患者躁狂相發(fā)作時的癥狀十分相似。

厥陰主闔，居陰分之里，有陰盡陽生之意。厥陰肝經(jīng)為風(fēng)木之臟，其主要生理機能在于藏血、主疏泄，其生理特點在于升發(fā)，故性喜調(diào)達。厥陰病的病性屬陰，病程通常較少陽病長，多因少陽病遷延日久，陽氣耗傷，自表入里傳變而來。清陽升，濁陰降，則神志清明。三陰氣血交于厥陰，其功能主要為潛藏陽氣、平衡氣機，若厥陰功能有失，陽虛不斂而陰濁滋生，自然神明不清；三陰氣機不順，亦能留滯氣血，變發(fā)情志問題。生理狀態(tài)下，厥陰肝木疏泄暢達，氣血調(diào)和，則人的情緒穩(wěn)定；病理狀態(tài)下，厥陰肝氣失和，氣虛氣逆，則肝氣郁結(jié)；疏泄太多，陽氣盛騰，情緒易躁易怒。厥陰為藏魂之經(jīng)，厥陰病患者的臨床癥狀可表現(xiàn)為心煩、狂躁、噩夢夜驚，其心煩及狂躁與雙相情感障礙患者的臨床表現(xiàn)頗為吻合。

2.1 從少陽論治雙相情感障礙的方證

少陽位于半表半里之位，外接太陽而內(nèi)連陽明。正因少陽經(jīng)居于表里之間，每逢此經(jīng)遇邪，既可鼓舞正氣向外祛邪從太陽而解，又見正邪交爭化熱向內(nèi)轉(zhuǎn)入陽明而去?！端貑枴り庩栯x合論》記載：“是故三陽之離合也：太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！奔囱陨訇柸玳T樞般調(diào)理三陽經(jīng)氣血，樞轉(zhuǎn)內(nèi)外，溝通表里，使氣機運行開闔有度，陰陽出入有章可循[6]?！秱摗返?63條少陽病提綱證言“口苦、咽干、目眩也”，提示少陽膽木若疏泄不利，郁熱上騰則見口苦；少陽之脈挾咽，熱灼陰液則咽干；肝膽互為表里，目為肝竅，膽火上擾則眩。頭面諸竅居內(nèi)外半表半里之間，少陽之熱郁于膈上，必熏灼諸竅而見口苦、咽干、目眩等癥。另外，第96 條小柴胡湯脈證的“往來寒熱”“胸脅苦滿”“嘿嘿不欲飲食”“心煩喜嘔”也是典型的少陽證。其中往來寒熱癥狀表現(xiàn)為寒來而熱往，熱來而寒去，寒熱有序交替出現(xiàn)。邪居于半表半里，邪欲入而不得，正欲祛邪而不逮，正邪分爭，勝復(fù)有時，故往來寒熱。寒熱往來的內(nèi)核在于正邪膠著，勝負難分。而少陽膽火具有喜游暢而惡郁結(jié)的特性。邪氣既結(jié)于半表半里，少陽不能條達，樞機不利而郁于膻中，故見默默不言、不思飲食、精神萎頓等相火失宣、神機不充之象；內(nèi)郁日久又易致膽火壅盛，膽火上炎擾動清竅則神明不安、心煩易怒，甚則急躁狂亂。少陽的這種癥狀交替現(xiàn)象與雙相情感障礙的癥狀發(fā)作極為相似。從少陽論治雙相情感障礙可采用小柴胡湯及柴胡加龍骨牡蠣湯。

2.1.1 小柴胡湯 小柴胡湯作為《傷寒論》中調(diào)達少陽樞機、疏泄肝膽的代表方，也是治療少陽病的基礎(chǔ)方。小柴胡湯以柴胡為君，氣質(zhì)輕清，主疏泄少陽肝膽之氣，升發(fā)膽火之郁熱，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》謂柴胡“升達膽氣，膽氣調(diào)達，則十一臟從之宣化”；以性味苦平的黃芩為臣，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂黃芩主治諸熱惡瘡，助柴胡以解熱除煩，清瀉膽火。柴胡升散而黃芩降泄，內(nèi)透外泄，二藥為疏解少陽之邪的主藥。佐使藥采用半夏和胃降逆，生姜和胃化飲，人參、大棗、甘草助胃氣而滋津液。諸藥寒溫并用、升降得宜，共奏和解樞機、調(diào)達上下之功。

小柴胡湯不僅可用于太陽表邪不解、體表氣津不足、邪陷半表半里之外感熱病，也可用于邪在少陽而致少陽樞機不利的諸多內(nèi)傷雜病。據(jù)《傷寒論》第96、97、267 條等條文可知，小柴胡湯證的主癥為往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、嘿嘿不欲飲食、口苦、咽干、目眩、脈弦細。正邪勝復(fù)、進退有時故見寒熱往來；胸脅為少陽經(jīng)循行之地，膽火內(nèi)郁煎熬津液，故見胸脅苦滿；膽火上炎，激蕩胃虛者體內(nèi)的留飲，則心煩喜嘔；肝膽之氣郁結(jié)，疏泄失職故見神情漠然，不欲言語；膽熱內(nèi)郁，木克脾土故不思飲食；少陽病在肝膽，肝脈自弦，而正虛在內(nèi)，故又見脈細。主癥中的“嘿嘿”即神情漠然、寡言少語、意志消沉的精神癥狀?！巴鶃砗疅帷币话Y不僅表現(xiàn)為患者體溫的高低變化，還表現(xiàn)在患者對外界環(huán)境變化的異常敏感、疾病的反復(fù)往來。此類精神癥狀與雙相情感障礙患者的情緒異常波動一致，因此治療邪郁少陽、樞機不利、相火輸布失常所致的雙相情感障礙患者可采用小柴胡湯。臨證時可視患者癥狀自行加減，如寐差者加酸棗仁、夜交藤，氣郁重者合用越鞠丸，痰濕重者酌加陳皮、茯苓等。

2.1.2 柴胡加龍骨牡蠣湯 柴胡加龍骨牡蠣湯見于原文第107 條，是由小柴胡湯去甘草加味而成。小柴胡湯加桂枝平?jīng)_降逆；加龍骨、牡蠣、鉛丹，質(zhì)重以鎮(zhèn)怯逐痰而止驚悸；加大黃清瀉里熱而止譫語；加茯苓以利水寧神，茯苓與桂枝配伍又能溫陽化氣利水。因少陽邪熱彌漫，故去甘草以免甘緩留邪。諸藥攻補兼施，攘外安內(nèi)，使表里錯雜之邪得以盡解。柴胡加龍骨牡蠣湯的功效為和解少陽、安神鎮(zhèn)驚、瀉熱通陽，可用治小柴胡湯證氣沖心悸、二便不利而煩驚者，即病機為邪熱彌散少陽三焦者[7]。方中鉛丹有毒，臨證時可用磁石、生鐵落等代替以保無虞。本方是太陽傷寒誤下，使邪熱內(nèi)犯少陽，導(dǎo)致邪熱彌漫內(nèi)外的變證。據(jù)第107條柴胡加龍骨牡蠣湯條文可知，該方主癥為：心煩、驚悸，胸滿，臍部動悸、夜寐不安，譫語，小便不利，身體沉重難以轉(zhuǎn)側(cè)，舌苔黃膩，脈滑而有力或弦緊。邪熱充斥胸膈即見胸滿；膽胃火熱攪擾神明故煩，甚則驚惕譫語；邪犯少陽樞機不暢，三焦失其疏泄水道之職，則小便不利；陽氣內(nèi)郁，經(jīng)氣壅塞，不能通達，則一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)。本方于臨床上使用較多，后世常以此方治癲、狂、癇等精神及神經(jīng)類疾病，趙守真、聶惠民等醫(yī)家均有效案可考，故而對雙相情感障礙具有確切少陽熱郁病機，或其余方證符合的患者，可放手大膽運用。

2.2 從厥陰論治雙相情感障礙的方證

《素問·至真要大論》云：“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也?！必收?，有盡、極之意。三陰經(jīng)中厥陰為闔，闔即收斂、包容之意，厥陰上接太陰，為陰經(jīng)之末，依照陰陽互根互用之性，陰盡而陽生，厥陰陰盡之氣內(nèi)含升發(fā)之陽，可化生少陽之生陽之氣，陰陽相貫，生生不息[8]。黃元御曾言：“木為水火之中氣，病則土木郁迫，水火不交?！必赎幐文局哺谀I水而孕育心火，處水火之間，其臟具備水火之性，而水火各有所趨，水性潤下，火性炎上，正如《諸病源候論》謂：“陰陽各趨其極，陽并于上則上熱，陰并于下則下冷”，故而厥陰易生寒熱錯雜、上熱下寒之證。肝為厥陰風(fēng)木之臟，功主疏泄而能藏血，內(nèi)寄相火，性好條達，與少陽膽木同司暢利樞機之職。若肝膽氣機和順，升發(fā)疏泄得宜，則相火不亢、癸水不寒。若厥陰受邪，肝失條達，氣機壅塞，以致陰陽不相順接：陰不化陽，陰重寒極，甚則厥寒；若陽生陰退，則見陰中陽象，久郁化火，甚則心煩[9]。近代著名中醫(yī)經(jīng)方臨床實踐者胡希恕認為，厥陰是半表半里的陰證。陰證本不應(yīng)有熱，然在表有汗孔官竅，在里有消化管腔，表里邪氣可攻可下，但邪入半表半里則無路可走，進退兩難，故寒邪有礙氣機流行，肝氣郁結(jié)化熱。病至厥陰雖是陰寒極盛，甚則陰陽離絕的危重證候，但也存在陰證轉(zhuǎn)陽、極而復(fù)返的機轉(zhuǎn)，出現(xiàn)陽氣來復(fù)則熱、陰寒極盛則寒的表現(xiàn)。

《傷寒論》第326 條原文為厥陰病證的提綱：“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！辈∪胴赎?，肝氣受郁化火上攻，氣機逆亂沖逆胸膈則氣上撞心、心中疼熱，火熱灼煉上焦之津液故消渴；蛔屬陰邪，常伏于下焦腸道，飲食入胃，下行入腸則攪擾蛔蟲居所，蛔蟲驚慌上行故見吐蛔；脾虛腸寒之人病入厥陰，中土久寒，水谷不化則不思飲食；陽復(fù)郁熱，寒熱格拒故食入則吐。此條文說明厥陰發(fā)作每伴陰中陽生之機轉(zhuǎn)，遂見寒趨于下而熱炎于上、寒熱錯雜的病證[10]，這與雙相情感障礙在抑郁相與躁狂相上情緒的錯雜共存有一定的相通之處。從厥陰論治雙相情感障礙可采用烏梅丸及柴胡桂枝干姜湯。

2.2.1 烏梅丸 烏梅丸為仲景治厥陰病寒熱錯雜、厥熱勝復(fù)之主方。該方重用烏梅為君，取三百枚烏梅醋漬一宿，而未取其他山茱萸、五味子等酸斂之藥，乃因烏梅味酸性溫，在諸藥中酸性峻烈，并于酸斂中內(nèi)含升發(fā)之性，此功用為其他酸澀藥所不及[11]。烏梅酸溫以固肝體，又可升發(fā)以順肝用，為收斂厥陰水火沖亂之主藥。臣以苦寒之黃連、黃柏清瀉中下焦之郁熱，復(fù)以附子、干姜、細辛、桂枝、蜀椒等辛溫之品祛中下焦之久寒；并佐當歸、人參補氣養(yǎng)血。烏梅因漬苦酒，更增酸斂之性，既制細辛、附子、干姜、蜀椒、桂枝之辛散，又助人參、當歸之補養(yǎng)，且助黃連與黃柏之止瀉?；椎盟釀t靜，得辛則伏，得苦則下，本方酸苦辛甘并投，溫清攻補兼施，上清肝膽郁火，下溫胃腸久寒，不僅含調(diào)和寒熱、降逆緩急之力，復(fù)有溫胃和肝、安臟除蛔之功。

《傷寒論》第338 條的烏梅丸證條文提出，辨清臟厥、蛔厥之異同是烏梅丸應(yīng)用關(guān)鍵。臟厥乃下焦命門火衰，虛陽上越之少陰病證，因吐利而厥，故見陽虛欲脫的躁亂、脈微，即所謂“脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者。”蛔厥之肢冷脈微，以“氣上撞心，心中疼熱”的上熱證和“下之利不止”的下寒證互見。烏梅丸證尚見“吐蛔”，乃厥陰寒熱錯雜、氣機升降失調(diào)所致?！熬美眲t為下焦久寒不化水谷所致。此條略去了烏梅丸的上熱之證，如口干渴、心中疼熱等，仲景筆墨重在言厥陰寒證，可見烏梅丸的寒熱錯雜證中，久寒為其病機之重點。本方雖為蛔厥專方，但并非僅治蛔厥，依其病機，凡見躁煩心悸、精神郁郁、頭暈、頭面烘熱、心胸?zé)?、下半身寒冷、便溏久利等寒熱錯雜證之表現(xiàn)者，投以烏梅丸治之，則可燮理陰陽、補益氣血[12]。

厥陰多見疑難怪證，蒲輔周曾援以烏梅丸治療上熱下寒之癔病，效如桴鼓，可見只要病機相合，異病同治亦能收獲良效。雙相情感障礙患者因早期癥狀的不典型性，導(dǎo)致診斷困難，故確診后多見病程綿長，癥狀復(fù)雜，陰陽、氣機不調(diào)日久。對于病機、主癥與厥陰病相符的雙相情感障礙患者，烏梅丸也有治療的一席之地。

2.2.2 柴胡桂枝干姜湯 柴胡桂枝干姜湯為瓜蔞牡蠣散、桂枝甘草湯、甘草干姜湯等的合方，并以柴胡、黃芩二藥為主藥。方中柴胡暢氣機而散郁火，黃芩苦寒尤善清解郁熱，辛開苦降，樞轉(zhuǎn)氣機，以解半表半里之邪；干姜、桂枝配炙甘草辛甘化陽，溫補中陽；牡蠣、瓜蔞止渴而除虛煩，兼以安神止悸。諸藥共奏疏利氣機、調(diào)和脾胃、溫中滋燥之功[13]。柴胡桂枝干姜湯始見于《傷寒論》原文第147 條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！焙笫啦簧僮⒓医Y(jié)合臨床探討該方證，并就該方少陽、厥陰的歸屬問題頗有爭議[14]，如張璐曾言：“小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨證之進退，加桂枝、干姜則進而從陽，若加瓜蔞、石膏，則進而從陰?！标惿魑嵋喑窒嗤^點：柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而兼見陰證機轉(zhuǎn)者，用之最恰。胡希恕將該方總結(jié)為治療半表半里的陰證之方，歸屬厥陰，與少陽相對。熱病數(shù)日，虧耗津液，汗下后津傷更甚，故見小便量少不利；津虛不潤則渴；胃中停飲故嘔。胸脅滿微結(jié)，一是指患者胸脅部不適，但未達小柴胡之苦滿；二指汗下水飲微結(jié)，津虧便結(jié)之意。往來寒熱、心煩乃半表半里之證。但頭汗出或伴面頰潮紅、腹主動脈搏動亢進，乃因下后里虛表不解、虛熱上攻所致。本證既存津虧，又見半表半里樞機不利，乃寒熱虛實錯雜之半表半里陰證，當屬厥陰。該方證的主癥見長期低熱或寒熱往來，寒多微有熱或但寒不熱，口渴、小便量少，胸脅滿微結(jié)、心煩；頭頸汗出，胸腹動悸；病機為厥陰樞機不利，津傷陽結(jié)，表氣不解，沖氣上犯。本方證為半表半里厥陰證，較小柴胡湯證而言素體更衰，陰津陽氣俱虛，以寒熱錯雜或但寒不熱為特點，并伴有小便不利、渴而不嘔等津傷表未解的氣沖癥狀。對于小柴胡湯證入里內(nèi)陷為陰證且兼津虧留飲的雙相情感障礙患者，可采用柴胡桂枝干姜湯治療。

3 小結(jié)

少陽、厥陰是人身半表半里之處，前者為半表半里之陽，后者為半表半里之陰，均為陰陽往復(fù)交替的重要通道。雙相情感障礙作為極陰極陽癥狀交替轉(zhuǎn)換的精神障礙性疾病，其表現(xiàn)符合從少陽、厥陰論治的證治前提。臨床上對雙相情感障礙病機為少陽樞機不利，主癥見寒熱交替、神情漠然、胸脅部不適等的患者可采用小柴胡湯加減治療；病機為邪熱彌散少陽三焦，主癥見煩驚、胸滿，臍部動悸、譫語等的患者可采用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治療；對病機屬于上熱下寒，主癥見心胸?zé)?、下身冷感、時靜時煩、時作時止等的患者可采用烏梅丸加減治療，對病機屬于樞機不利，太陽不解，氣沖津傷，主癥見寒熱錯雜、咽干口渴、頭面多汗、胸腹動悸的患者可考慮采用柴胡桂枝干姜湯化裁治療。視患者具體舌脈癥狀，可采用其他經(jīng)的合方進行化裁治療。如合并外感合用桂枝湯；合并心陽虛驚悸可合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯；合并食納不佳、氣血虧耗可合用小建中湯；如若有明顯痰火、瘀結(jié)的癥狀，則須大膽合用瀉火滌痰、逐瘀活血的方藥，如滾痰丸、桂枝茯苓丸等。從少陽、厥陰論治雙相情感障礙，重在調(diào)和陰陽寒熱，順暢內(nèi)外氣機，瀉有余之邪，補胃氣之耗，使相火密藏于肝膽而不擾心，陰陽平調(diào)而氣機旁通，少陽厥陰得安，則患者病愈過半矣。