繆順莉， 鄧海霞， 陳更新

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，省部共建中醫(yī)濕證國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診，廣東廣州 510120；3.廣東省中醫(yī)院，省部共建中醫(yī)濕證國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510120）

痞滿是以脘腹?jié)M悶不舒為主癥的臨床常見(jiàn)脾胃系疾病，其臨床表現(xiàn)以自覺(jué)脹滿、觸之無(wú)形、按之柔軟、壓之無(wú)痛為特點(diǎn)。痞滿又被稱為“痞塞”“痞隔”“胃痞”等。痞滿的發(fā)病常因感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、體虛久病等，導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利，或邪氣留滯，脾胃升降失常而成[1]。痞滿與濕邪的關(guān)系密切，濕邪是形成痞滿的常見(jiàn)病理因素[2]。以下基于濕邪特性及其與中焦脾胃之間的關(guān)系，探討從濕論治痞滿的思路與方法。

1 濕邪與痞滿

濕邪在中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說(shuō)中占有非常重要的地位。濕邪既是外感六淫之一，也是內(nèi)生五邪的一種，為患最廣。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)濕進(jìn)行論述，如《素問(wèn)·五常政大論》曰：“敦阜之紀(jì)……大雨時(shí)行，濕氣乃用……其動(dòng)濡積并稸……”；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“地之濕氣，感則害皮肉筋脈”。以上論述提示自然界的氣候變化以及人們居住、工作環(huán)境可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響，當(dāng)濕氣淫溢，超越機(jī)體的正常防御能力時(shí)，則可發(fā)病。外感之濕乃感天地之濕邪而致，內(nèi)傷之濕則緣于飲食起居失宜、情志失調(diào)等所致的臟腑功能失常、津液輸布代謝障礙?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”《素問(wèn)·逆調(diào)論》言：“腎者水臟，主津液。”人體津液代謝涉及多個(gè)臟腑，而脾居中央灌四旁，是水液運(yùn)化的中樞，內(nèi)濕的產(chǎn)生尤與脾臟關(guān)系最為密切[3]。《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”；《諸病源候論·濕病諸候》云：“濕病，由脾胃虛弱，為水濕所乘”[4]；《醫(yī)方考·升陽(yáng)益胃湯》[5]曰：“濕淫于內(nèi)者，脾土虛弱不能制濕，而濕內(nèi)生也”。由以上歷代醫(yī)家的論述可知，內(nèi)濕與脾胃功能密切相關(guān)。

濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，濕盛則陽(yáng)微；而濕氣通于脾，脾喜燥惡濕，故外感濕邪，常易困脾，致脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，從而滋生內(nèi)濕。素體脾虛之人，常為濕盛之體，同類相召，又易感外濕，如《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》[6]言：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引”。而脾受濕侵，又進(jìn)一步影響其運(yùn)化水液的功能，加重內(nèi)濕，形成惡性循環(huán)。在濕病的發(fā)病過(guò)程中，外濕與內(nèi)濕常相兼為患，互為因果。濕性重濁黏滯，多阻遏氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降功能失調(diào)。阻于上焦，則胸中氣機(jī)不利，胸悶咳嗽；困于中焦，則脾胃升降失常，脘痞腹脹；滯于下焦，則腎與膀胱氣化不利，小便淋澀。而“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)”，故中焦?jié)褡C最多。此外，濕邪纏綿，稽留體內(nèi)，或從陽(yáng)化熱，或從陰化寒，且常兼他邪為患，致病變化多端[7]。

濕是痞滿的重要病因病機(jī)，濕阻中焦，則中焦氣機(jī)壅滯，清陽(yáng)不升，濁陰不降，發(fā)為痞滿，即如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云：“濁氣在上，則生?脹”，臨床可見(jiàn)脘腹?jié)M悶不舒等癥?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“太陰之勝……獨(dú)勝則濕氣內(nèi)郁……胃滿”，“太陰之復(fù)，濕變乃舉；體重中滿，飲食不化”；《素問(wèn)·氣交變大論》曰：“歲土太過(guò)，雨濕流行……飲發(fā)中滿，食減，四肢不舉”。以上論述提示，濕邪可導(dǎo)致脹滿。《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》[8]22-26提到：“而又濕主乎痞，以致氣液不得宣通”，“痞隔中滿……皆屬于濕”，“土濕主痞故也”；《傷寒指掌·痞滿》[9]言：“脘痞滿悶，舌苔白膩……此濕邪阻于氣分”，說(shuō)明濕邪內(nèi)蘊(yùn)可阻滯氣機(jī)而致痞滿。

濕致痞滿可分寒熱兩端?！毒霸廊珪?shū)·雜證謨·濕證》[10]688指出，濕可化寒化熱：“辨治之法，其要惟二，則一曰濕熱，一曰寒濕，而盡之矣”；《溫病條辨·中焦篇》[11]56指出：“濕之入中焦，有寒濕，有熱濕”，陽(yáng)明濕溫可致“嘔甚而痞”，足太陰寒濕可引起“痞結(jié)胸滿”。在治療上，針對(duì)寒與熱的不同，當(dāng)分而治之。

2 從濕辨治痞滿的方法

2.1 濕熱痞滿的辨治

濕熱結(jié)聚，中焦斡旋失司，脾胃通降無(wú)權(quán)，可成痞滿。如《證治匯補(bǔ)·痞滿》[12]264言：“有濕熱太甚，土來(lái)心下為痞者，分消上下，與濕同治”；《蘭室秘藏·中滿腹脹論》[13]86則曰：“亦有膏粱之人，濕熱郁于內(nèi)而成脹滿者”；《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》[8]21提及：“熱極盛則痞塞腫滿”，“濕熱相搏，則怫熱痞隔”。在治療上，《景岳全書(shū)·雜證謨·濕證》[10]688提出：“濕熱之病，宜清宜利”，認(rèn)為濕熱病的治療原則為清利濕熱。臨床治療濕熱痞滿，根據(jù)濕熱成因的不同，可分為脾胃濕熱、肝郁濕熱、脾虛濕熱及陰虛濕熱4種證型，治療上需權(quán)衡濕熱之輕重、虛實(shí)之變化[14]。

2.1.1 脾胃濕熱：治以清熱祛濕，和胃消痞 外感濕邪，濕郁化熱；或飲食失宜，釀濕生熱；或濕熱直犯中焦，均可致脾胃濕熱證。脾胃濕熱證痞滿患者的臨床表現(xiàn)主要為胃脘脹滿痞悶，或伴灼熱感，口黏口苦，或口干不欲飲，食少納呆，身重困倦，大便黏滯，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)等。治宜清熱祛濕，和胃消痞。因濕不去則熱不除，故治療上又以祛濕為主。如《醫(yī)學(xué)原理·痞滿門(mén)》提出：“痞之為患……濕熱之氣壅滯為多，宜作濕治，令上下分消其濕氣”[15]。臨證處方常用藿樸夏苓湯、三仁湯、連樸飲等加減治療。藥物常用藿香、白豆蔻、佩蘭、石菖蒲芳香宣透化濕，厚樸、半夏、蒼術(shù)苦溫燥濕運(yùn)脾，杏仁開(kāi)宣肺氣以通調(diào)水道，茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕于下，黃連、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草苦寒清熱燥濕。

2.1.2 肝郁濕熱：治以疏肝行氣，清熱化濕 情志不舒，肝氣郁滯，木旺乘脾，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，可形成肝郁濕熱證。肝郁濕熱證痞滿患者的臨床表現(xiàn)主要為胃脘脹滿痞悶，累及脅肋，或伴灼熱感，胸悶太息，噯氣，心煩口苦，嘔惡納呆，便溏不爽，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)等。治宜疏肝行氣，清熱化濕。 肝郁濕熱證的本質(zhì)為肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)[16]，故治療以疏肝行氣解郁為先。《證治匯補(bǔ)·郁癥》[12]101言：“七情不快，郁久成病……或?yàn)槠M”；《血證論·臟腑病機(jī)論》[17]稱：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所不免”。臨證處方常用柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散等加減。藥物常用柴胡、香附、青皮、川芎疏肝理氣開(kāi)郁，佛手、香櫞、玫瑰花、綠萼梅、八月札、厚樸花疏肝行氣化濕，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)、黨參、太子參健脾益氣，薄荷、牡丹皮、梔子、川楝子、郁金疏肝瀉熱，枳殼、木香、紫蘇梗、陳皮疏肝行脾胃之滯并促進(jìn)中焦運(yùn)化。

2.1.3 脾虛濕熱：治以健脾益氣，清熱利濕 脾胃濕熱日久，脾胃受損，可導(dǎo)致脾虛濕熱證；素體脾虛或因飲食勞倦傷脾，脾虛而生濕化熱，亦可致脾虛濕熱證。嶺南地卑土薄，氣候潮濕，陽(yáng)氣易耗散，加之該地區(qū)居民喜貪涼飲冷，體質(zhì)多濕熱為標(biāo)、脾虛為本，故脾虛濕熱型痞滿最為多見(jiàn)[18]。脾虛濕熱證痞滿患者的臨床表現(xiàn)主要為胃脘脹滿痞悶，或伴灼熱感，口黏或口淡，或口干不欲飲，食少納呆，疲倦乏力，肢體困重，便溏不爽，舌淡或淡紅或淡胖，邊有齒痕，苔黃膩，脈虛數(shù)或濡數(shù)等。治宜健脾益氣，清熱利濕。但清熱藥多寒涼，易傷脾胃，補(bǔ)益藥又多甘溫，易助濕生熱，故在治療上需因地制宜，可選用嶺南道地藥材治療。嶺南道地藥材救必應(yīng)、三丫苦、火炭母、土茵陳等，清熱利濕又兼理氣之功，不礙脾之運(yùn)化；五指毛桃甘淡平，健脾補(bǔ)肺尚能行氣利濕，使清熱不傷脾，補(bǔ)而不滯、滋而不膩，避免加重痞滿的不適癥狀?！蹲C治匯補(bǔ)·痞滿》[12]268曰：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧……不能運(yùn)化為患”；《雜病源流犀燭·腫脹源流》[19]言痞滿：“脾病也，本由脾氣虛及氣郁不能運(yùn)行，心下痞塞填滿，故有中氣不足，不能運(yùn)化而成者……”?？梢?jiàn)痞滿多因脾虛所致，故治療時(shí)需標(biāo)本兼顧，虛實(shí)并治，同時(shí)亦需注意健脾與清利的主次。脾虛甚者，以健脾為主，濕熱盛者，則以清熱利濕為主。臨證處方常用六君子湯、藿樸夏苓湯等加減。藥物常用黨參、太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)、炙甘草健脾益氣，黃芩、土茯苓清熱，蒲公英清熱利濕通便，藿香、白豆蔻芳香化濕，厚樸、半夏、陳皮燥濕健脾，香附、枳殼、紫蘇梗、木香理氣寬中并行滯消脹。

2.1.4 陰虛濕熱：治以滋陰清熱祛濕 濕熱久羈，耗液傷陰，可致陰虛濕熱證；素體陰虧，濕熱入侵或內(nèi)生，也可形成陰虛濕熱證。脾胃陰液虧虛，失于濡潤(rùn)，則納運(yùn)失職，中焦壅塞不通，痞滿由生[20]。如《丹溪心法·鼓脹三十九》[21]指出：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職……故陽(yáng)自升，陰自降，而成天地不交之痞”；蒲輔周先生認(rèn)為：“脾陰虛……煩滿，不思食”。陰虛濕熱證痞滿患者的臨床表現(xiàn)主要為胃脘脹滿痞悶，胃中嘈雜，饑不欲食，口燥咽干，或口黏，食少納呆，身重困倦，手足心熱，大便干結(jié)或黏滯不爽，舌紅少津，或舌有裂紋，苔黃膩或少苔，或見(jiàn)花剝苔，脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)等。治宜滋陰清熱祛濕。治療用藥需滋陰不助濕，清熱祛濕不化燥，同時(shí)注意調(diào)暢氣機(jī)，并分清陰虛和濕熱之偏重。臨證處方可用七味白術(shù)散、益胃湯等加減治療。藥物常用石斛、沙參、玉竹、黃精甘涼清潤(rùn)養(yǎng)陰，不礙脾胃之運(yùn)化；生地黃、玄參、天花粉、蘆根、淡竹葉甘寒清熱生津；茯苓、豬苓、薏苡仁、澤瀉、滑石甘淡滲利；太子參、山藥、白術(shù)、白扁豆甘溫不燥，健運(yùn)脾胃；佛手、香櫞、厚樸花調(diào)理中焦，理氣化濕。

2.2 寒濕痞滿的辨治

寒濕中阻，脾胃升降失常，中焦痞塞不通，則生痞滿。如《蘭室秘藏·諸腹脹大皆屬于熱論》[13]87言：“如或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病”；《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“凡此太陰司天之政……民病寒濕，腹?jié)M，身?憤，胕腫，痞逆，寒厥，拘急”；《溫病條辨·中焦篇》[11]56言：“寒濕者……傷脾陽(yáng)，在中則不運(yùn)痞滿，傳下則洞泄腹痛；傷胃陽(yáng)，則嘔逆不食，膈脹胸痛”。治療可溫燥寒濕，如《景岳全書(shū)·雜證謨·濕證》[10]688云：“寒濕之病，宜燥宜溫”。但寒濕之邪最易損傷人體陽(yáng)氣，如《溫病條辨·下焦篇》[11]89指出：“濕久，脾陽(yáng)消乏，腎陽(yáng)亦憊”，故又當(dāng)顧護(hù)陽(yáng)氣，注意辨寒濕之虛實(shí)[22]。寒濕痞滿臨床常見(jiàn)寒濕困脾證和陽(yáng)虛寒濕證。

2.2.1 寒濕困脾：治以健脾燥濕，散寒除痞 外感寒濕，或過(guò)食肥甘、生冷等致寒濕內(nèi)生，可成寒濕困脾證。寒濕困脾證痞滿患者的臨床表現(xiàn)主要為胃脘痞悶，或伴胃涼胃痛，胃痛得溫則減，遇寒加重，口膩納呆，泛惡欲嘔，頭身困重，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩，脈遲或遲緩等。治宜健脾燥濕，散寒除痞。臨證處方常用藿香正氣散、加減正氣散、厚樸溫中湯等加減治療。藥物常用厚樸、草豆蔻、草果、蒼術(shù)溫中燥濕，半夏、半夏曲、陳皮、神曲理氣燥濕健脾，紫蘇葉、白芷發(fā)散表寒，理氣和中，杏仁、桔梗開(kāi)宣肺氣助化濕，茯苓、白術(shù)、黨參、黃芪、炙甘草健運(yùn)中陽(yáng)，木香、甘松、砂仁理氣醒脾。

2.2.2 陽(yáng)虛寒濕：治以溫補(bǔ)脾腎，散寒祛濕 寒濕日久，損傷陽(yáng)氣，可致陽(yáng)虛寒濕證；素體陽(yáng)虛，寒濕之邪入侵或內(nèi)生，亦可形成陽(yáng)虛寒濕證，如《景岳全書(shū)·雜證謨·濕證》[10]689言：“陽(yáng)虛則寒從中生，寒生則濕氣留之”。陽(yáng)虛寒濕證痞滿患者的臨床表現(xiàn)主要為胃脘痞悶，或伴冷痛，畏寒喜暖，面色?白，納呆，形寒肢冷，大便清冷，或完谷不化，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩或白滑，脈沉遲或沉細(xì)無(wú)力等。治宜溫補(bǔ)脾腎，散寒祛濕。如《景岳全書(shū)·雜證謨·痞滿》[10]514提出：“治宜溫補(bǔ)，但使脾腎氣強(qiáng)，則痞滿開(kāi)而飲食自進(jìn)，元?dú)庾詮?fù)矣”。臨證處方常用附子理中湯、吳茱萸湯、金匱腎氣丸等加減治療。藥物常用生姜、高良姜、干姜、吳茱萸、蜀椒溫中散寒，附子、桂枝、肉桂、丁香溫腎助陽(yáng)，炙甘草、黨參、人參、白術(shù)、黃芪溫補(bǔ)中焦，山藥、熟地黃健脾固腎，烏藥、檀香、砂仁溫散寒濕。

有關(guān)痞滿患者的日常調(diào)護(hù)，徐春甫云：“脾胃健盛，恒無(wú)病，茍有六氣七情，少可侵籍，則亦不藥而自愈矣。”可見(jiàn)，脾胃功能旺盛，則運(yùn)化正常，濕濁不生，虛邪賊風(fēng)不易入侵，故日常生活中需注意顧護(hù)脾胃。脾胃病具有“三分靠治療，七分靠調(diào)養(yǎng)”的特點(diǎn)，因而日常起居、飲食及情志調(diào)攝對(duì)痞滿患者的防治具有重要作用。日常起居當(dāng)順?biāo)臅r(shí)適寒暑，避免觸冒風(fēng)雨，不宜久居潮濕之地，注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞傷正；飲食方面，遵循三餐定時(shí)定量的原則，忌暴飲暴食、饑飽無(wú)度，不宜過(guò)食辛辣、煎炸、粗糙之物及甜膩、油膩、生冷等生濕之品；情志上，做到恬淡虛無(wú)，保持樂(lè)觀愉悅的生活態(tài)度，避免過(guò)度憂思忿怒。

3 驗(yàn)案舉隅

患者鄭某，女，54 歲，久居廣州。2021 年11 月16 日因“胃脘脹滿不適反復(fù)3 年余”就診?；颊?年前出現(xiàn)胃脹不適，時(shí)有反復(fù)，勞累及飲食不慎后多見(jiàn)。2021 年9 月9 日胃鏡檢查結(jié)果提示：慢性淺表性胃炎伴糜爛?？滔掳Y見(jiàn)：胃脘脹滿不適，早飽，噯氣，反酸，偶感胃中灼熱，口中黏膩不爽，納欠佳，倦怠乏力，大便黏滯不暢，舌淡紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈濡數(shù)。平素喜食糖水、油膩茶點(diǎn)。

西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞病，辨證屬脾虛濕熱證，且以濕熱為主。治法：清熱利濕行氣，兼以健脾。處方以藿樸夏苓湯加減，具體用藥如下：廣藿香15 g，厚樸15 g，法半夏10 g，土茯苓15 g，白豆蔻10 g（后下），蒲公英15 g，救必應(yīng)15 g，麩炒枳殼15 g，五指毛桃20 g，陳皮10 g，香附15 g，紫蘇梗15 g，木香10 g（后下），甘草5 g。處方7 劑，每日1 劑，水煎2 次，取汁約400 mL，分2 次于早晚飯后1 h 溫服。囑咐患者忌食油膩、生冷及甜食。

2021 年11 月25 日二診。藥后胃脘脹滿減輕，反酸、噯氣減少，胃脘灼熱感消失，大便黏滯感減輕，排便仍欠暢。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈濡。因濕熱之象減輕，于前方去救必應(yīng)，易土茯苓為茯苓以健脾祛濕。處方7 劑，每日1 劑，煎服法同前。

2021 年12 月7 日三診。胃脘脹滿、噯氣較前明顯減輕，無(wú)反酸，食納好轉(zhuǎn)，大便通暢。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄膩，脈濡。于前方去蒲公英，加黨參、白術(shù)以增強(qiáng)健脾之功。處方14 劑，每日1劑，煎服法同前。隨訪半年，患者病癥未再發(fā)作，療效較滿意。

按：本病案患者為中老年女性，久居嶺南濕熱之地，受濕熱侵襲，且平素喜食滋膩礙胃之品，日久則脾胃受損，脾虛運(yùn)化失健，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱，內(nèi)外合邪，終致脾虛濕熱之證。脾虛運(yùn)化乏力，濕熱阻滯中焦氣機(jī)，脾胃升降失常而致胃脹、早飽、噯氣；反酸、胃中灼熱、口黏膩、大便黏滯不暢為濕熱困阻之表現(xiàn)；倦怠乏力、納欠佳提示脾氣不足、失于運(yùn)化；再觀其舌脈，亦為佐證。據(jù)此分析，此病案患者脾虛為本，濕熱為標(biāo)，以脾虛濕熱、氣機(jī)壅滯為病機(jī)特點(diǎn)，治當(dāng)標(biāo)本兼顧，虛實(shí)并治。在病程中亦需權(quán)衡濕熱與脾虛之輕重，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。初診時(shí)舌脈及大便提示濕熱偏重，故以清熱祛濕為主，以廣藿香、白豆蔻芳香宣透化濕，土茯苓清熱利濕，救必應(yīng)清熱利濕理氣，蒲公英清熱助通便，厚樸、半夏、陳皮苦溫燥濕，五指毛桃補(bǔ)脾益氣，枳殼、香附、紫蘇梗、木香理氣消脹。二診時(shí)患者濕熱之象及諸癥減輕，故減清熱之品，酌加健脾之藥。三診時(shí)患者已不見(jiàn)熱象，唯脾胃虛弱，濕濁內(nèi)停，故加大健運(yùn)脾胃之力，以健脾益氣善其后。