李 君 黎昌嬌 葉孟婷 姜 毅 劉夢(mèng)然

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)最新發(fā)布的《2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)》顯示：2020年全球新發(fā)癌癥病例1900余萬例，其中中國新發(fā)癌癥400余萬人，占全球約1/5，高居全球第一[1]。化療是目前治療惡性腫瘤的有效手段之一，但其對(duì)周圍神經(jīng)有一定的損害，這種因周圍神經(jīng)損傷而產(chǎn)生的感覺障礙被稱為“化療后周圍神經(jīng)病變(chemotherapy-ind-uced peripheral neuropathy，CIPN)”?；熀笾車窠?jīng)毒性是腫瘤化療較常見的神經(jīng)并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為手足麻木、疼痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)感覺喪失，通常呈“手套和襪子”狀分布，從腳趾和手指開始，逐漸蔓延至腿和胳膊[2]。導(dǎo)致 CIPN 的化療藥物主要有：長春新堿(長春新堿、長春瑞濱)、紫杉醇(紫杉醇、多西他賽)、鉑類似物(順鉑、卡鉑、奧沙利鉑)、硼替佐米等[3]。對(duì)于化療藥物如何損傷神經(jīng)，目前尚未有定論，可能與炎性刺激、離子通道改變等存在聯(lián)系[4]。化療患者在化療結(jié)束后半年仍有約三分之一的患者承受CIPN所帶來的痛苦[5]，因此，CIPN已經(jīng)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，是一個(gè)不可忽視的臨床難題。中醫(yī)典籍對(duì)化療后周圍神經(jīng)毒性這一病癥并無明確記載，根據(jù)其手足自覺麻木、感覺異常等臨床癥狀，可將化療后周圍神經(jīng)毒性歸屬于“痹證”“血痹”等范疇。

姜毅教授從事中西醫(yī)腫瘤內(nèi)科的臨床、科研及教學(xué)工作30余年，在長期的臨床實(shí)踐中觀察到化療后周圍神經(jīng)毒性以陽虛血瘀型為多見，因此臨床上注重用溫陽、活血通絡(luò)之品，以減輕患者化療后的周圍神經(jīng)毒性癥狀，現(xiàn)將姜毅主任從絡(luò)論治陽虛血瘀型化療后周圍神經(jīng)毒性的臨床思路淺析如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為CIPN的病因由“虛、邪、瘀”等多個(gè)因素所致[6]，病機(jī)為化療傷正，惡性腫瘤患者素體正虛邪實(shí)，化療在治療疾病的同時(shí)，也會(huì)損傷人體正氣，正氣虧虛，推行無力，則血行不暢，經(jīng)脈瘀阻，故而發(fā)病[7]。《素問·痹論》曰：“痹……在于脈則血凝不流……榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營，故為不仁。”唐榮川在《血證論·痹痛》中指出：“虛人……則為血痹?！蓖魴C(jī)在《醫(yī)學(xué)原理》中談及：“有氣虛……以致經(jīng)隨澀而作麻木者。”丁蓉等[8]認(rèn)為惡性腫瘤患者本身機(jī)體正氣虧虛，化療更是損傷人體正氣，使得患者氣血兩虛，遇寒加重，寒凝經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，故而發(fā)病。王泳等[9]認(rèn)為本病基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本為患者化療之后機(jī)體陽虛，標(biāo)為筋脈關(guān)節(jié)痹阻，治療應(yīng)以振奮和固護(hù)人體的陽氣為基本治療原則。

姜毅教授結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，腫瘤患者化療后致陽虛、血瘀者多見，基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，陽虛為本，血瘀為標(biāo)?；熕幬锒酁榇蠖局罚幮则E猛，易傷及人體陽氣，腫瘤患者正氣不足，為本虛標(biāo)實(shí)之體，經(jīng)反復(fù)化療后，毒邪入侵，機(jī)體氣血陰陽均有損傷，必然加重本虛之勢(shì)。本虛之體，陽氣損傷，溫煦無能，推行無力，經(jīng)脈濡養(yǎng)不足，痹阻不通，加之陽氣不足導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)氣不能固表，風(fēng)、寒、濕邪氣乘機(jī)而入，邪入經(jīng)絡(luò)，故而發(fā)病。在長期臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)化療后周圍神經(jīng)損傷患者以手足麻木、疼痛，且遇寒加重為主要癥狀，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及舌脈象，多考慮為陽虛血瘀證。氣有溫煦、推動(dòng)作用，陽氣虧虛則推動(dòng)無力，不能行血達(dá)以四肢末端，經(jīng)脈肌肉無法得以充養(yǎng)，筋絡(luò)卷縮，屈伸不利，故見手足麻木不仁；陽虛則溫煦不足，寒凝加重，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛，故見疼痛。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

絡(luò)，泛指絡(luò)脈，歸屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，包含了十五別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò)等內(nèi)容。絡(luò)脈犬牙交錯(cuò)，全身各處均有分布，是一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)狀系統(tǒng)，可以起到交通營衛(wèi)、運(yùn)行氣血津液、溝通人體內(nèi)外臟腑等作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出絡(luò)脈概念。漢代張仲景對(duì)“辛溫通絡(luò)、蟲藥通絡(luò)”的治法與方藥治療絡(luò)病奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，促進(jìn)了絡(luò)病理論臨床應(yīng)用的發(fā)展。清代葉天士曾提出的“絡(luò)病”概念為后世打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，又提出“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”等理論，創(chuàng)造辛溫通絡(luò)的治療方法，對(duì)后世影響很大。吳鞠通即在此基礎(chǔ)上提出“清絡(luò)、宣絡(luò)、和絡(luò)、透絡(luò)”等多種治療方法。西醫(yī)學(xué)則認(rèn)為絡(luò)脈近似于微循環(huán)結(jié)構(gòu)，包括毛細(xì)血管、毛細(xì)血管網(wǎng)等。

絡(luò)病理論在臨床可用于治療多種疾病。周圍神經(jīng)損傷屬于經(jīng)絡(luò)傷的范圍，中醫(yī)統(tǒng)歸于“痹證”或“痿癥”。臨床實(shí)踐中，諸多學(xué)者對(duì)于CIPN的認(rèn)知不盡相同，治療方法也多種多樣，包括益氣活血、溫陽散寒、養(yǎng)血通絡(luò)等。姜毅教授結(jié)合多年臨床觀察認(rèn)為，化療后所致CIPN以陽虛血瘀型較為常見，基于“從絡(luò)論治”理論，治療應(yīng)以“溫陽通絡(luò)”為治療原則，結(jié)合補(bǔ)氣、活血、祛風(fēng)等多種治療方法，辨證論治，以祛邪通絡(luò)為治標(biāo)，補(bǔ)虛為治本，標(biāo)本同治，從而達(dá)到緩解癥狀的目的。吳婭楠[10]通過觀察66例溫陽活血通絡(luò)方治療腫瘤化療后陽虛血瘀型周圍神經(jīng)毒性的臨床療效，結(jié)果表明采用益氣溫陽、活血通絡(luò)的方法治療陽虛血瘀型化療后周圍神經(jīng)毒性患者行之有效。在臨床治療的過程中，姜毅教授用方靈活，隨證加減。血瘀較重者則以活血化瘀為主，可加入紅花、桃仁加強(qiáng)活血化瘀之功；風(fēng)勝者，可加入全蝎、蜈蚣、僵蠶加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之功。此外，姜毅教授常喜配伍大腹皮、厚樸、枳殼等行氣之品，人體機(jī)能的正常運(yùn)行有賴于氣的舒暢調(diào)達(dá)，氣行則血行，《金匱要略》亦言：“五臟元真通暢，人即安和?！币虼?，臨床上應(yīng)注重配伍行氣之品。

3 病案舉隅

患者，男，63歲，因“確診多發(fā)性骨髓瘤2年余，四肢麻木疼痛1年余，加重1個(gè)月”。于2021年12月3日至腫瘤科初診。現(xiàn)病史：患者2019年9月體檢發(fā)現(xiàn)血紅蛋白偏低，經(jīng)相關(guān)檢查后確診為多發(fā)性骨髓瘤，后予“硼替佐米、伊莎佐米”持續(xù)化療，化療后出現(xiàn)四肢麻木疼痛，給予甲鈷胺等對(duì)癥治療后，癥狀緩解不明顯。近1個(gè)月以來，患者四肢麻木疼痛逐漸加重，時(shí)有不自主震顫，遂來診?？淘\見：四肢麻木疼痛，不自主震顫，神疲乏力，易出汗，舌紫黯，苔白膩，脈細(xì)澀。患者2021年12月份電生理報(bào)告示：①四肢NCS：左右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)可見周圍神經(jīng)元性損害；②F波：右尺神經(jīng)F波潛伏期延長，左右正中神經(jīng)F波的離散度可見增大，提示近端神經(jīng)或神經(jīng)根可能受累；③左右正中、尺、脛、腓淺神經(jīng)可見感覺障礙電生理表現(xiàn)。西醫(yī)診斷：多發(fā)性骨髓瘤。中醫(yī)診斷：骨髓癌，陽虛血瘀證。內(nèi)服自擬方加減。處方：白附片45 g(先煎)，干姜30 g，黨參片30 g，炙黃芪60 g，麩炒白術(shù)20 g，桂枝20 g，菟絲子20 g，巴戟天20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，路路通20 g，蜈蚣10 g，全蝎10 g，地龍10 g，烏梢蛇10 g，甘草10 g。5劑代煎，每劑2天，每次1袋，每天3次。

2021年12月13日二診：服藥后患者訴四肢麻木、疼痛癥狀緩解，仍有不自主震顫，乏力、出汗癥狀稍減輕，舌脈同前。上方加上大腹皮 20 g、厚樸15 g、僵蠶10 g，10劑，煎服法同前。

2022年4月18日三診：服藥后患者訴四肢麻木、疼痛癥狀緩解，不自主震顫減輕，乏力較二診減輕不明顯，出汗減輕，舌脈同前。上方白附片加至60 g，炙黃芪加至80 g，10劑，煎服法同前。

2022年9月30日四診：服藥后患者訴諸癥較三診均有進(jìn)一步改善，舌脈同前，守三診方繼服10劑鞏固治療。3月后隨訪，患者訴四肢麻木、不自主震顫僅有輕微癥狀，疼痛明顯減輕，乏力、出汗癥狀明顯改善?；颊吆罄m(xù)間斷門診鞏固治療。

按：本案中患者罹患癌癥，并有化療藥物使用史，癌癥日久虧耗患者氣血，化療藥物更傷陽氣，陽氣虧虛，病邪入侵，營衛(wèi)失調(diào)，脈絡(luò)瘀阻，故而發(fā)病。陽氣虧虛，推行無力，氣血運(yùn)行無法到達(dá)四肢經(jīng)脈，四肢經(jīng)脈無法榮養(yǎng)，故而四肢麻木，經(jīng)脈氣血不通，不通則痛，則見四肢疼痛?；颊哧枤馓澨?，營衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)邪入侵，風(fēng)勝則動(dòng)，故而出現(xiàn)不自主震顫?？v觀患者病史及舌脈，正是陽虛血瘀之象，其標(biāo)為血瘀，其本為陽虛。故予患者自擬方口服，方中用大熱之附片大補(bǔ)陽氣，輔以干姜，達(dá)到溫陽散寒通絡(luò)之效；桂枝，以枝達(dá)肢，可溫通經(jīng)脈。黨參、炙黃芪、麩炒白術(shù)三味共奏補(bǔ)中益氣之功；菟絲子、巴戟天溫補(bǔ)腎陽；當(dāng)歸、川芎活血；路路通性平，祛風(fēng)活絡(luò)；蜈蚣、全蝎、地龍、烏梢蛇四味蟲藥可有祛風(fēng)通絡(luò)止痛之用；甘草，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣溫陽、活血化瘀之功效，暗合“補(bǔ)虛活血通絡(luò)”之法，處處體現(xiàn)了“絡(luò)以通為用”的治療原則。二診患者癥狀減輕，加大腹皮、厚樸行氣寬中，疏調(diào)氣機(jī)；僵蠶息風(fēng)止痙。三診患者諸癥減輕，乏力減輕不明顯，白附片加量繼續(xù)加強(qiáng)溫陽通絡(luò)功效，炙黃芪加量以增強(qiáng)補(bǔ)氣功效。四診守方鞏固治療。

4 小結(jié)

化學(xué)療法，作為目前惡性腫瘤的常規(guī)治療手段，其不良反應(yīng)無法避免，CIPN作為臨床常見化療副反應(yīng)，其發(fā)病機(jī)制目前并無統(tǒng)一說法。姜毅教授認(rèn)為本病的病機(jī)在于以陽虛為本，以瘀阻為標(biāo)。癌癥患者素體正氣虧虛，加之化療藥物極易損耗人體陽氣，陽氣虧虛，溫煦無能，推行無力，營衛(wèi)失調(diào)，邪入經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻不通，氣血陰陽不足，經(jīng)脈無法榮養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不榮不通，從而發(fā)病。絡(luò)脈受損，姜毅教授主張以“溫陽通絡(luò)”為治療核心，結(jié)合補(bǔ)氣、活血等多種治療方法，標(biāo)本同治，對(duì)于臨床上治療該病患者具有一定的借鑒作用。