張 立 李永順 雷雅涵 徐銘芝 謝嘉嘉△

1.深圳市寶安中醫(yī)院(集團)肺病科，廣東 深圳 518100；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518100

慢性咳嗽是常見呼吸道疾病，其特點是咳嗽時間大于8周、X線胸片未見明顯異常、咳嗽為主要或者唯一癥狀。該病常見病因有咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽、胃食管反流性咳嗽等。若經(jīng)規(guī)范治療或者經(jīng)驗性治療，但咳嗽仍不能緩解或療效差者，則發(fā)展為難治性咳嗽[1]。

慢性咳嗽在中醫(yī)學(xué)歸屬于“咳嗽”“久咳”等范疇，中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病是外感六淫，邪犯肺衛(wèi)，肺失宣降，肺氣上逆作聲?？葎t有聲無痰，嗽則有痰無聲。外感咳嗽多為外感邪實，內(nèi)傷咳嗽多見痰火，久病則虛實并見，病久遷延難愈，甚者伴郁證、焦躁不寐，臨床上治療頗有難度。

謝嘉嘉教授是廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(集團)肺病科主任中醫(yī)師，從事肺系疾病診療工作20余載，擅長運用結(jié)合嶺南地區(qū)氣候特點，三因制宜，精準(zhǔn)把握慢性咳嗽之病因病機，辨證運用嶺南道地藥材、針?biāo)幗Y(jié)合治療慢性咳嗽，現(xiàn)將謝嘉嘉教授治療慢性咳嗽的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 分因辨證，擅用道地藥材

1.1 風(fēng)熱襲表，巧用“三葉” 咳嗽乃肺失宣降，屬上焦之證，清代吳鞠通在《溫病條辨》中已明確闡述了上焦辨治的法則，即“治上焦如羽，非輕不舉”。謝嘉嘉教授認(rèn)為“三葉”，即龍脷葉、枇杷葉、人參葉，其質(zhì)性清輕，正屬“非輕不舉”之法，三藥清化、降潤相配，實屬治咳之良藥。三葉湯是嶺南各醫(yī)家治療慢性咳嗽所擬的經(jīng)驗方，方以三葉為君，并由紫菀、冬花、浙貝、桔梗、杏仁、防風(fēng)、木蝴蝶、牛蒡子、甘草等中藥配伍而成，臨床上可用于治療感染后咳嗽[2]、上氣道咳嗽綜合征[3]、咳嗽變異性哮喘[4]、鼻后滴流綜合征引起的慢性咳嗽[5]等疾病。

龍脷葉是嶺南道地草藥，具有清熱化痰、潤肺止咳、潤腸通便之功效[6]?！稁X南采藥錄》有言：“以龍脷葉豬肉湯食之，可治療痰火咳嗽?！盵7]對上呼吸道感染、肺炎、支氣管炎等肺系疾病均有良效[8]。枇杷葉，味苦，性微寒，始見于《名醫(yī)別錄》，產(chǎn)于長江以南，以福建莆田為主[9]，尤善于降泄肺氣、止咳化痰，正如《本草綱目》所論：“枇杷葉，治肺胃疾病，大都取其下氣之功耳。氣下則火降痰順……咳者不咳矣。”故可用于治療肺熱咳喘。藥理學(xué)研究[10]表明枇杷葉能通過抗炎、抑菌、抗病毒等途徑治療咳嗽。人參葉，味苦微甘，《本草再新》有載：“入肺、胃二經(jīng)?！笨汕鍩峤獗?、補氣益肺、祛暑生津。研究已證明人參葉具有保護氣道上皮細(xì)胞活性[11]、調(diào)節(jié)免疫[12]等作用，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。

1.2 重視風(fēng)咳，妙用風(fēng)藥，治咳利咽 風(fēng)咳是風(fēng)邪乘及肺臟所致的咳嗽，《儒門事親》中即提及“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳”，風(fēng)邪居首。而《諸病源候論·咳嗽病諸候》則闡明風(fēng)咳之病機是“語因咳言不得竟是也”。謝嘉嘉教授認(rèn)為風(fēng)乃百病之首，風(fēng)邪病性善行，可挾熱、寒、燥而形成風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)燥，從而引起咳嗽，故針對風(fēng)咳，應(yīng)該選用“風(fēng)藥”。在風(fēng)藥方面，謝嘉嘉教授喜用風(fēng)栗殼，風(fēng)栗殼是嶺南特色藥材，見于《本草綱目》，別名為板栗殼斗、栗刺殼、栗毛球。其甘、澀、平，歸心、肺二經(jīng)，可清熱止咳、化痰散結(jié)?！稄V州常用草藥集》曾記錄了其能除痰止咳，用于治療痰火核、百日咳等病[13]，而臨床上亦用于治療喉源性咳嗽[14]、慢性咽炎[15]等疾病。為求祛風(fēng)之力足，謝嘉嘉教授常加用防風(fēng)，《藥類法象》認(rèn)為防風(fēng)是“治風(fēng)通用”，能夠清瀉肺之邪實，祛除上焦風(fēng)邪，謝嘉嘉教授亦認(rèn)為風(fēng)邪善侵襲上焦，風(fēng)熱、風(fēng)寒襲肺，發(fā)而為病。防風(fēng)乃“治風(fēng)之長”，其輕揚發(fā)散、善走而潤，起解表祛風(fēng)之良效。廣防風(fēng)具有抑菌作用[16]，可用于治療風(fēng)濕感冒[17]。

此外，謝嘉嘉教授認(rèn)為“治咳先治咽”，對于慢性咳嗽伴有咽部疾患或乳娥疾病者，常喜用崗梅根和鵝管石，崗梅根味苦、甘，性涼，作為廣東涼茶的重要成分，崗梅根可清熱潤肺、利咽解毒、生津止渴，可治療上呼吸道感染、扁桃體炎、氣管炎、高熱煩渴等疾病[18]。鵝管石，味甘微咸，性溫，歸肺、肝、腎經(jīng)。溫肺，壯陽，通乳，可用于治療肺寒久咳、虛勞咳喘、胸悶、肺癆等肺系疾病[19]。

除了上述兩味藥，謝嘉嘉教授也常使用烏梅、廣佛手、救必應(yīng)等嶺南藥材辨證配伍；在其自擬干咳方中亦有所體現(xiàn)，如崗梅、鵝管石、荊芥、杏仁、射干、百部、紫菀、防風(fēng)、麻黃、五味子等，常重用崗梅根、鵝管石各20～30g。對于變應(yīng)性咳嗽或咳嗽變異性哮喘，謝嘉嘉教授則善用射干麻黃湯或射麻止喘湯加減，或加予蘇黃止咳膠囊，以疏風(fēng)宣肺、止咳利咽。

1.3 痰瘀互阻，選用毛冬青、青天葵 謝嘉嘉教授認(rèn)為慢性咳嗽遷延不愈的重要原因是痰瘀互阻。如脾氣虧虛，運化失職，津液不能夠正常運化就聚而成痰，痰濁內(nèi)生，痰阻氣道，氣血運行失常，可致血行不暢；又或肝郁氣滯，氣機不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，氣機不暢津液輸布就會失職，聚而成痰，故見痰瘀互阻。痰濁可見咳嗽、咯白黏痰，痰稠厚，胸悶、納差、便溏，或身體各處可見包塊或結(jié)節(jié)。瘀血者可見胸痛、胸悶、頭痛、肢體麻木、刺痛、舌質(zhì)暗、脈澀等癥狀。

針對痰瘀互阻，謝嘉嘉教授常選用毛冬青和青天葵。毛冬青是我國南方常用的中藥，其性味辛、苦寒，歸心經(jīng)，能止咳化痰、活血、通絡(luò)、清熱解毒；可治療風(fēng)熱感冒、肺熱咳喘、咽痛、胸痹心痛等[20]。藥理學(xué)研究[21]表明毛冬青能促血管活性、保護心肌細(xì)胞，同時具有抗炎、抑制血栓形成的作用，因此能有效地消除肺部炎癥并起到通經(jīng)活絡(luò)之良效。青天葵味甘性涼，歸肺、心、肝經(jīng)，能清熱解毒、清肺止咳、消腫散瘀、健脾消積，可治療肺熱咳嗽、肺癆咯血、咽喉腫痛等疾病[22]。謝嘉嘉教授認(rèn)為有發(fā)熱者選青天葵，無發(fā)熱者可用毛冬青。對于肺熱咳嗽，謝嘉嘉教授常配合膽南星、葦根、桃仁、石見穿、龍葵使用，達(dá)到清熱解毒、祛瘀化痰之功效。

1.4 痰濕粘滯，祛濕兼以軟堅散結(jié) 嶺南地區(qū)多見“霉?jié)瘛敝鉂?，濕邪易傷及脾土，乃致陽氣不生，則痰飲、濕、食停而不化，導(dǎo)致內(nèi)生濕病[23]。濕邪粘滯，導(dǎo)致痰濁粘稠，成痂成團，難以咳出。謝嘉嘉教授認(rèn)為治咳應(yīng)治濕，注重三焦分消或芳香化濕。而針對痰液粘滯難咳、痰痂阻滯氣道之痰結(jié)證，謝嘉嘉教授認(rèn)為可運用咸味藥在祛濕的基礎(chǔ)上加以軟堅散結(jié)、化痰。

在祛濕藥的選擇上，謝嘉嘉教授常選“三仁”，即《溫病條辨》中的三仁湯中的苦杏仁、白蔻仁和薏苡仁。杏仁宣肺通利上焦，肺氣得行而濕化；白蔻仁芳香化濕，行氣溫中，消痞化食，能暢通中焦脾氣；苡仁利水滲濕，健脾止瀉，清利下焦?jié)駸?。三仁合用以分消三焦，宣暢氣機、濕熱得除。此外，謝嘉嘉教授亦好用廣藿香，其主要產(chǎn)于廣州、高州、湛江等地，味辛，性微溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，可芳香化濁，化濕和中、止嘔，發(fā)表、解暑；正可用于治療南方地區(qū)咳嗽之暑濕熱證，能有效治療濕濁中阻，暑濕表證。

在軟堅散結(jié)方面，謝嘉嘉教授常用煅蛤殼和貓爪草。煅蛤殼，味苦、咸，性寒；歸肺、腎、胃經(jīng)，可清熱化痰、軟堅散結(jié)，有研究[24]證實尚有制酸止痛之效，用于治療肺實熱、咳嗽吐衄、胸脅疼痛、肺痿、肺癰等肺系疾患。貓爪草味甘、辛，性溫，歸肝經(jīng)、肺經(jīng)，也有化痰散結(jié)、解毒消腫的功效，其可作抗結(jié)核、抗腫瘤、增強免疫等之用[25]。

2 重視臟腑咳，辨治兼證

2.1 咳逆腑實，注重消導(dǎo)通腑 謝嘉嘉教授重視“五臟咳”，善于通過臟腑精確辨證，正如《素問·咳論》記載：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！敝x嘉嘉教授認(rèn)為慢性咳嗽是肺失宣降，肺氣上逆，常見肝升太過，且肺肅降過緩，脾胃則主中焦之運化樞紐，可致咳嗽，且肺與大腸相表里，若腑實不通，則可見便秘、大便干結(jié)等，使用消導(dǎo)通腑要，腑氣通則肺氣肅降適宜，咳喘自平。謝嘉嘉教授常用布渣葉，其性平，味淡微酸，可化痰、清暑、消食，在廣東地區(qū)常用于治療感冒、消化不良、飲食積滯等病。此外，謝嘉嘉教授也常選用芒果核，芒果核性平，味甘、酸、苦，歸胃、小腸經(jīng)，具有化痰行氣、健胃消食之功效，可治療咳嗽、食滯、食欲不振等。研究[26]表明芒果核能夠抑制葡萄球菌、綠膿桿菌的活性。

除了布渣葉、芒果核外，雞內(nèi)金、炒麥芽、神曲也是謝嘉嘉教授常選用的消導(dǎo)藥。若痰熱腑實便秘者，謝嘉嘉教授則常加予經(jīng)驗方“二白散”，即由浙貝母、桔梗、大黃按比例配伍成散劑沖服，可化痰潤腸；或選用番瀉葉煎煮或代茶飲以瀉熱導(dǎo)滯，可用于治熱結(jié)便秘，積滯腹脹；痰濁壅阻、腑氣不通者，謝嘉嘉教授亦常選用紫蘇子、萊菔子，以降氣消痰、止咳平喘、潤腸消脹，降氣化痰。通過上述通腑之方，乃令脾胃消導(dǎo)有力，腸腑通瀉有度，故肺之宣發(fā)肅降適宜，咳嗽可除。

2.2 久咳氣虛，善用“南芪” 久咳病名最早載于《外臺秘要久咳坐臥不得方》，而《萬病回春》認(rèn)為久嗽多屬腎氣虧損，火盛而水涸。肺在五行屬金，腎屬水，母病及子，久咳可見肺腎兩虛。在治法方面，《醫(yī)方集解》有載“久嗽有痰者，燥脾化痰；無痰者，清金降火。蓋外感久則郁熱，內(nèi)傷久則火炎，俱要開郁潤燥……氣血虛者，補之?dāng)恐?。根?jù)“久病必虛”的理論，對于久咳肺虛者，需補益肺氣，兼顧補腎納氣，謝嘉嘉教授常選用五指毛桃。五指毛桃主要分布在兩廣、福建等沿海地區(qū)，性味平、甘、辛，歸脾、肺二經(jīng)，可補肺益氣、止咳化痰、健脾化濕、行氣解郁，用于治療咳嗽、肺癆、脾虛浮腫、納差乏力、盜汗等病[27]。謝嘉嘉教授認(rèn)為五指毛桃平補而不滯邪，益氣與祛濕之功相得益彰，故適用于久病體虛或虛人受邪、無力行氣祛濕之慢性咳嗽。此外，在南方地區(qū)，五指毛桃尚可用于煲湯滋補祛濕，又被稱為“南芪”。除了補氣之外，謝嘉嘉教授也常選用肉桂、蛤蚧等以補腎納氣、止咳平喘。

2.3 夜咳不寐，兼以疏肝、安神 謝嘉嘉教授認(rèn)為慢性咳嗽往往病久而成“久咳”，久病者容易肝郁，肝氣不舒，肝氣犯肺，肺氣上逆而為咳，甚則肝郁化火，肝火擾心，更易見不寐、夜寐易醒或夜夢多等證，在慢性咳嗽后期，必須兼顧疏肝安神。謝嘉嘉教授常選用廣合歡皮、夜交藤。合歡皮，性平味甘。歸心、肝、肺三經(jīng)，可安神解郁，活血消腫，能很有效治療不寐、焦慮、郁證、肺癰、瘰癘等；有研究[28]表明合歡皮所含的木脂素及黃酮類化合物能有效氣道抗焦慮作用。夜交藤是何首烏的藤莖，可養(yǎng)心、安神、祛風(fēng)、通絡(luò)，可用于失眠、多夢、虛勞身痛、肢體麻木；研究[29]表明夜交藤可通過TNF信號通路、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路、雌激素信號通路等多個通路治療失眠。若心虛驚悸，虛煩不寐，驚悸多夢，謝嘉嘉教授辨證使用茯神、酸棗仁，共奏養(yǎng)心補肝、寧心安神的功效。

3 結(jié)語

嶺南地區(qū)氣候炎熱、潮濕，獨特的氣候條件孕育了性涼、苦寒的道地藥材，這些藥材具有清熱解毒、疏風(fēng)解表、止咳化痰之功效，這也是廣東地區(qū)涼茶文化的基礎(chǔ)條件。由于地域的限制，在中醫(yī)教科書中對于“南藥”“廣藥”的記載相對較少，大多是由嶺南醫(yī)家編撰相關(guān)的書籍才得以推廣應(yīng)用，因此挖掘中醫(yī)專家使用嶺南道地藥材的經(jīng)驗，對嶺南特色中草藥的推廣應(yīng)用和嶺南醫(yī)家學(xué)術(shù)傳承有著重要意義。

嶺南地區(qū)慢性咳嗽的病因復(fù)雜繁多，謝嘉嘉教授認(rèn)為久咳的治療應(yīng)重視南方地區(qū)炎熱潮濕的氣候環(huán)境，辨識外感邪實，結(jié)合個人體質(zhì)特點，通過臟腑辨證明確病位病性，基于傷寒論、溫病學(xué)等中醫(yī)基礎(chǔ)理論進行擬方，同時辨證使用嶺南道地藥物以精準(zhǔn)治療，在臨床獲益頗豐，其辨證方法及治療思維值得臨床借鑒和學(xué)習(xí)。