龍思琴，王樹民，藍(lán)曉琳，魏雯佳

麗水市人民醫(yī)院肝科感染科，浙江 麗水 323000

非酒精性脂肪性肝?。∟on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）屬一種以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為特征但無過量飲酒史的臨床病理綜合征，病理特征主要表現(xiàn)為彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變，常見肝脾腫大、四肢乏力、消化系統(tǒng)障礙等癥狀，若不能及時(shí)有效治療可導(dǎo)致病情進(jìn)一步進(jìn)展[1]。NAFLD 歸屬中醫(yī)肝積范疇，以肝郁脾虛證較為多見，中醫(yī)藥具有辨證施治、多靶點(diǎn)治療特點(diǎn)，臨床療效已得到肯定[2]。本研究觀察疏肝益氣消脂方聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊治療NAFLD 的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》[3]中NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。不飲酒或無過量飲酒史（過去12 個(gè)月男性每周飲酒量折合乙醇小于210 g，女性小于140 g）；經(jīng)肝臟超聲檢查表現(xiàn)為彌漫性脂肪肝。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]中肝積診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證標(biāo)準(zhǔn)為肝郁脾虛證。主癥：抑郁不舒，脅肋脹悶，腹痛欲瀉；次癥：腹脹不適，倦怠，乏力，便溏，善太息；舌脈象：舌淡、舌邊有齒痕，苔薄白或膩，脈弦細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～80 歲，病程≥6 個(gè)月；近1 個(gè)月內(nèi)未曾接受任何相關(guān)藥物治療；對(duì)本研究相關(guān)藥物無任何過敏反應(yīng)；患者自愿參與且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)重肝功能損害、肝硬化、肝纖維化及肝癌；合并酒精性肝炎、藥物性肝炎；病毒性肝炎及藥物性肝病；合并嚴(yán)重心、腎功能異常；有嚴(yán)重血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾??；有精神疾病史，無法配合治療；妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 一般資料選取2018 年4 月—2019 年10 月在麗水市人民醫(yī)院肝科門診診治的83 例NAFLD 患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組43 例與對(duì)照組40 例。治療組男31 例，女12 例；年齡26～74 歲，平均（42.83±8.67）歲；病程0.6～6 年，平均（3.03±0.71）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）26.75±3.28，脂肪肝程度：輕度12 例，中度17 例，重度11 例。對(duì)照組男27 例，女13 例；年齡28～75 歲，平均（43.96±7.84）歲；病程0.8～7 年，平均（3.21±0.77）年；BMI 26.70±2.21，脂肪肝程度：輕度9 例，中度19 例，重度12 例。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組口服多烯磷脂酰膽堿膠囊[賽諾菲（北京）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010，規(guī)格：228 mg]治療，每次2 粒，每天3 次。同時(shí)叮囑患者服藥期間健康飲食、禁止飲酒。

2.2 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝益氣消脂方治療。疏肝益氣消脂方處方：柴胡、茯苓、白芍、白術(shù)、姜黃各15 g，澤瀉、虎杖、牡丹皮、山楂各10 g，決明子、荷葉各6 g。隨癥加減：濕郁化熱加茵陳15 g；脅痛加郁金、川楝子各10 g；胃脘痞悶加藿香、佩蘭各10 g；腹脹明顯加枳殼、大腹皮各10 g。取1 400 mL 水煎煮30 min，取藥汁300 mL，分早、晚2 次服用，每天1 劑。同時(shí)叮囑患者服藥期間健康飲食、禁止飲酒。

2 組均以4 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①肝郁脾虛證癥狀積分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]肝積中肝郁脾虛證癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按癥狀輕重程度將主癥（抑郁不舒、脅肋脹悶、腹痛欲瀉）以0、2、4、6 分計(jì)，次癥（腹脹不適、倦怠、乏力、便溏、善太息）以0、1、2、3 分計(jì)，分值越高代表癥狀越嚴(yán)重。②臨床療效。③肝臟B 超結(jié)果。治療后對(duì)2 組進(jìn)行肝臟B 超檢查，評(píng)估脂肪肝治療效果。輕度脂肪肝：5%～32%的肝細(xì)胞有脂肪沉積；中度脂肪肝：33%～65%的肝細(xì)胞有脂肪沉積；重度脂肪肝：66%及以上的肝細(xì)胞有脂肪沉積。④BMI、腰圍。記錄2 組治療前后BMI、腰圍改變情況。⑤實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。于治療前后抽取2 組空腹靜脈血6 mL，以3 000 r/min（離心半徑15 cm）離心處理10 min 后，采用全自動(dòng)生化分析儀（安圖生物有限公司）檢測(cè)肝功能指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和血脂指標(biāo)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)①臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]擬定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀體征消失，癥狀積分減少率≥90%；顯效：臨床癥狀體征明顯減輕，70%≤癥狀積分減少率＜90%；有效：臨床癥狀體征減輕，30%≤癥狀積分減少率＜70%；無效：臨床癥狀體征無改善，癥狀積分減少率＜30%。②肝臟超聲療效標(biāo)準(zhǔn)。參照《酒精性肝病診療指南（2010 年1 月修訂）》[5]擬定肝臟B超療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：B 超檢查顯示肝臟無脂肪肝聲像；顯效：B 超檢查顯脂肪肝等級(jí)降低2 級(jí)；有效：B 超檢查顯示脂肪肝等級(jí)降低1 級(jí)；無效：B 超檢查顯示脂肪肝等級(jí)無變化或加重。

4.2 2 組治療前后肝郁脾虛證癥狀積分比較見表1。治療前，2 組肝郁脾虛證癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組肝郁脾虛證癥狀積分均較治療前下降（P＜0.05），治療組肝郁脾虛證癥狀積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后肝郁脾虛證癥狀積分比較（） 分

表1 2 組治療前后肝郁脾虛證癥狀積分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.3 2 組臨床療效比較見表2。治療組臨床療效總有效率為93.02%，對(duì)照組為75.00%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.096，P=0.024）。

表2 2 組臨床療效比較 例（%）

4.4 2 組肝臟B 超療效比較見表3。治療組肝臟B 超總有效率為90.70%，對(duì)照組為70.00%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.161，P=0.007）。

表3 2 組肝臟B 超療效比較 例（%）

4.5 2 組治療前后BMI、腰圍指標(biāo)值比較見表4。治療前，2 組BMI、腰圍指標(biāo)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組BMI、腰圍指標(biāo)值均較治療前下降（P＜0.05），治療組BMI、腰圍指標(biāo)值均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后BMI、腰圍指標(biāo)值比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后肝功能及血脂指標(biāo)比較見表5。治療前，2 組肝功能及血脂指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組ALT、GGT、AST、TC、TG 水平均較治療前下降（P＜0.05），治療組上述5 項(xiàng)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后肝功能及血脂指標(biāo)比較（）IU/L

表5 2 組治療前后肝功能及血脂指標(biāo)比較（）IU/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，NAFLD 的發(fā)生與肥胖及血脂含量增高密切相關(guān)[6]。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，NAFLD 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，NAFLD 在成人中發(fā)病率高達(dá)6.3%～45%，已成為僅次于病毒性肝炎的第二大慢性肝病，且發(fā)病年齡漸趨于年輕化，嚴(yán)重可發(fā)展為肝硬化、肝衰竭及肝癌等，危及患者生命健康[7]。多烯磷脂酰膽堿膠囊為一種常用抗炎保肝治療藥物，可有交改善NAFLD患者肝臟生化指標(biāo)，減輕脂肪肝，延緩肝纖維化及調(diào)節(jié)血脂、血糖水平作用[8]。但單一藥物治療整體療效欠佳，療程較長(zhǎng)，短期內(nèi)難以達(dá)到滿意效果，因此臨床多選擇聯(lián)合用藥。

NAFLD 歸屬于中醫(yī)肝積、積聚等范疇，認(rèn)為肝癖因飲食不節(jié)，脾胃損傷，脾虛濕困，痰濁內(nèi)生，或因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，肝氣犯脾，氣滯血瘀，肝脾同病，或因久病體虛，脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，脈絡(luò)阻滯，濕濁內(nèi)停，氣血津液運(yùn)行受阻，痰濕瘀阻而發(fā)病。病位在肝，病機(jī)在于肝氣郁結(jié)、脾失健運(yùn)，治療應(yīng)堅(jiān)持疏肝理氣、健脾益氣、除濕化濁、散瘀消脂的原則。本研究所用疏肝益氣消脂方為麗水市人民醫(yī)院近年治療NAFLD 肝郁脾虛證的自擬經(jīng)驗(yàn)方，方中柴胡有疏肝解郁之功，為方中君藥；茯苓健脾、利水滲濕；白芍有養(yǎng)血柔肝作用；白術(shù)有健脾益氣、燥濕利水功效；姜黃活血行氣、通經(jīng)止痛；茯苓、白芍、白術(shù)、姜黃為方中臣藥，共奏健脾益氣、燥濕利水作用；澤瀉有利濕降脂作用；虎杖利濕清熱、散瘀止痛；荷葉可祛濕降脂；牡丹皮有清熱涼血、活血散瘀功效；山楂可消濁化積、行氣散瘀；決明子有降脂通便作用；澤瀉、虎杖、荷葉、牡丹皮、山楂、決明子為方中佐使藥，具有祛濕降脂、散瘀止痛作用。全方共奏疏肝解郁、健脾益氣、祛濕散瘀之功效，適用于治療NAFLD 肝郁脾虛證。田芳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，疏肝益氣消脂湯與多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合用藥更能發(fā)揮治療作用。經(jīng)本研究觀察顯示，治療組治療后肝郁脾虛證癥狀積分低于對(duì)照組，且治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，肝臟B 超總有效率高于對(duì)照組，結(jié)果說明疏肝益氣調(diào)脂方聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療NAFLD 療效確切，能有效改善患者臨床癥狀。

胡玉鋒等[10]研究發(fā)現(xiàn)，疏肝調(diào)脂湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療NAFLD 不僅可有效提高治療效果，還能明顯改善患者血脂指標(biāo)和體質(zhì)量情況。畢瑜婷[11]研究發(fā)現(xiàn)，疏肝消脂方聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療非酒精性脂肪性肝炎不僅能明顯改善患者臨床癥狀，還可有效改善肝功能和血脂水平。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療后BMI、腰圍指標(biāo)值均低于對(duì)照組，肝功能指標(biāo)ALT、GGT、AST 水平均低于對(duì)照組，且血脂指標(biāo)TC、TG 水平均低于對(duì)照組。結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了疏肝益氣調(diào)脂方聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療NAFLD 能有效改善患者肝功能指標(biāo)，降低血脂水平，調(diào)節(jié)患者BMI 指數(shù)和腰圍指標(biāo)值。

綜上所述，針對(duì)NAFLD 肝郁脾虛證患者采取疏肝益氣調(diào)脂方聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療療效顯著，有利于緩解臨床癥狀，改善肝功能及血脂水平，降低患者BMI 和腰圍指標(biāo)值。