祝明偉，姜颯，劉香云，王玲，宋衛(wèi)麗，姬玉

南陽南石醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 南陽 473000

慢性腎臟?。–KD）伴隨著尿毒癥毒素的滯留，導(dǎo)致尿毒癥綜合征及其并發(fā)癥的發(fā)生[1]。雖然臨床治療CKD 腎移植是首選，但血液透析仍是腎臟替代療法最常見的形式[2]。然而，經(jīng)血液透析治療的腎病患者總體生存率較差，其主要是容量過載和高血壓導(dǎo)致的高心腦血管疾病死亡率[3]。此外，血液透析治療還能引起高血壓、心血管鈣化或鈣磷不平衡綜合征等。硫代硫酸鈉又名次亞硫酸鈉，是常見的硫代硫酸鹽，是氰化物的解毒劑。臨床研究發(fā)現(xiàn)，硫代硫酸鈉還可以用于治療透析患者鈣中毒，其能螯和鈣并通過透析去除[4]。但硫代硫酸鈉治療可能引起患者頭疼、惡心、低血壓及接觸性皮炎等不良反應(yīng)。百令膠囊屬于冬蟲夏草系列的中成藥，作為一種補益劑，其可保護透析患者殘余腎功能，有益腎氣、抑制腎纖維化等作用[5]，但該藥物也只是輔助性治療。本研究觀察百令膠囊聯(lián)合硫代硫酸鈉對CKD 維持性血液透析患者心血管鈣化及鈣磷代謝的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[6]中CKD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)腎損傷指標(biāo)，如白蛋白尿[尿酸蛋白排泄率（AER）≥30 mg/24 h、尿白蛋白/肌酐（ACR）≥30 mg/g（或≥3 mg/mmol）]、尿沉渣異常、腎小管相關(guān)病變、腎組織學(xué)異常、影像見腎結(jié)構(gòu)異常、有腎移植病史，或腎小球濾過率下降[＜60 mL/（min·1.73 m2）]中任一項指標(biāo)且持續(xù)時間≥3 個月，即可確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]中腎虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟，面色晦暗，腰痛。次癥：脘腹脹滿，口淡不渴，肢體麻木，大便不實。舌脈：舌淡，見齒痕、舌紫暗或有瘀點，脈沉細。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚，認(rèn)知精神正常，能進行病癥療效判定；病情穩(wěn)定、透析穩(wěn)定；依從性良好；患者或監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)無法與醫(yī)生正常溝通交流；合并嚴(yán)重心腦血管疾病或其他重大臟器原發(fā)性疾病或患有嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤疾??；妊娠期或哺乳期；對治療藥物過敏；臨床資料不全。

1.5 一般資料選取2019 年2 月—2021 年12 月于南陽南石醫(yī)院治療的84 例接受維持性血液透析的CKD 患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各42 例。觀察組男23 例，女19 例；年齡20～59 歲，平均（42.49±8.67）歲；病程9 個月～5 年，平均（2.65±0.21）年。對照組男20 例，女22 例；年齡19～60 歲，平均（45.23±9.12）歲；病程11 個月～6 年，平均（2.91±0.56）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組均采用低鹽、低脂和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，并定時進行常規(guī)血液透析治療，每次4 h，每周透析3 次。

2.1 對照組給予硫代硫酸鈉治療。每次透析期間給予含25 g 硫代硫酸納的100 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜脈注射40～60 min，連續(xù)治療8 周。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用百令膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10910036，規(guī)格：每粒0.5 g）治療，每次5 粒，每天3 次，連續(xù)治療8 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①腎臟病生活質(zhì)量評分（KDQOLSF）。治療前后采用該量表評估2 組生活質(zhì)量。量表包含18 個項目，根據(jù)每個項目的內(nèi)容自評打分，每個項目有對應(yīng)的選項以及評分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。②鈣磷代謝指標(biāo)。治療前后取空腹肘靜脈血，采用比色法測定血鈣（SCa）和血磷（S-P）水平，并計算血鈣磷乘積（Ca×P）；采用放射免疫法測定血清全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。③冠狀動脈鈣化積分（ACS）、心臟瓣膜鈣化率。治療前后采用ACS 評估2 組冠狀動脈鈣化程度，通過CT 對冠狀動脈整體的鈣化程度進行量化。根據(jù)冠狀動脈病變CT 值進行賦分，0 計0 分，1～10 計1 分，11～100 計2 分，101～400 計3 分，400 以上計4 分。得分乘以鈣化面積，最后將各個冠脈的評分相加得到評分結(jié)果，分?jǐn)?shù)越高表明動脈粥樣硬化越嚴(yán)重。采用彩色多普勒超聲儀檢測患者是否出現(xiàn)心臟瓣膜鈣化。診斷標(biāo)準(zhǔn)：瓣葉呈局灶性光亮；瓣葉呈多層回聲或條索狀粗糙的強回聲1～2 條；瓣膜增厚，強弱不均勻，出現(xiàn)粗糙多條強回聲帶，寬4～10 mm，更甚者無瓣膜曲線，僅見鈣化強回聲帶[8]。④營養(yǎng)指標(biāo)水平。治療前后取晨尿，采用自動尿液微量白蛋白肌酐分析儀檢測2 組患者尿肌酐水平；治療前后取空腹肘靜脈血，并且于30 min內(nèi)通過離心分離出血清，采用溴甲酚綠法檢測2 組血清白蛋白水平。⑤不良反應(yīng)。比較2 組治療期間出現(xiàn)的頭痛惡心、高血壓、低血壓、發(fā)熱和肌肉無力等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后KDQOL-SF 評分比較見表1。治療前，2 組KDQOL-SF 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組KDQOL-SF 評分升高（P＜0.05），且高于對照組（P＜0.05）。對照組KDQOL-SF 評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2 組治療前后KDQOL-SF 評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

?

4.2 2 組治療前后S-Ca、S-P、Ca×P 及iPTH 水平比較見表2。治療前，2 組S-Ca、S-P、Ca×P、iPTH 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，對照組S-P、Ca×P 水平及觀察組S-Ca、S-P、Ca×P、iPTH 水平均降低（P＜0.05），且觀察組S-Ca、S-P、Ca×P、iPTH 水平均低于對照組（P＜0.05）。治療后對照組S-Ca、iPTH 水平與治療前比較，平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2 組治療前后S-Ca、S-P、Ca×P及iPTH 水平比較（）mmol/L

表2 2 組治療前后S-Ca、S-P、Ca×P及iPTH 水平比較（）mmol/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

?

4.3 2 組治療前后ACS、心臟瓣膜鈣化率比較見表3。治療前，2 組ACS、心臟瓣膜鈣化率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組ACS 降低（P＜0.05），對照組心臟瓣膜鈣化率升高（P＜0.05），觀察組治療后心臟瓣膜鈣化率與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組ACS、心臟瓣膜鈣化率低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后ACS、心臟瓣膜鈣化率比較（）

表3 2 組治療前后ACS、心臟瓣膜鈣化率比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

?

4.4 2 組治療前后尿肌酐、血清白蛋白水平比較見表4。治療前，2 組尿肌酐和血清白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2 組尿肌酐水平降低（P＜0.05），觀察組血清白蛋白水平升高（P＜0.05），且觀察組尿肌酐水平低于對照組（P＜0.05），血清白蛋白水平高于對照組（P＜0.05）。對照組治療后血清白蛋白水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2 組治療前后尿肌酐、血清白蛋白水平比較（）

表4 2 組治療前后尿肌酐、血清白蛋白水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

?

4.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表5。治療期間，2 組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

5 討論

CKD 可以干擾機體的生理和生物機制，如液體電解質(zhì)和pH 平衡、血壓調(diào)節(jié)、毒素和廢物的排泄、維生素D 代謝和激素調(diào)節(jié)。CKD 患者具有發(fā)生高鉀血癥、高磷血癥、慢性代謝性酸中毒、骨骼惡化、血壓異常和水腫的風(fēng)險[9]。臨床上可通過仔細監(jiān)測蛋白質(zhì)、磷、鉀、鈉和鈣等水平，將風(fēng)險最小化，減緩疾病的進展，緩解CKD 患者的并發(fā)癥癥狀。現(xiàn)階段，臨床治療CKD 最常用的手段是血液透析。雖然透析可以通過人工手段凈化血液，但由于隨著透析的進行，毒素持續(xù)的清除和過量水的去除，患者身體的代謝狀態(tài)會發(fā)生改變[10]。接受維持性血液透析治療的腎衰竭患者會出現(xiàn)多種癥狀，包括高血壓、心功能衰竭等高致死率心腦血管疾病，還包括鈣磷代謝障礙、繼發(fā)性甲亢及貧血等[11]。因此，如何降低持續(xù)性透析患者的并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者生活質(zhì)量有重要的臨床意義。

硫代硫酸鈉臨床上主要作為解毒劑用于治療氰化物中毒的患者，還可以用于治療砷、汞、鉛等中毒。但有研究者發(fā)現(xiàn)硫代硫酸鈉還可以治療維持性透析患者發(fā)生的鈣中毒[4]，同時還具有抗氧化和血管擴張?zhí)匦?。硫代硫酸鈉臨床治療劑量建議在血液透析的最后30～60 min 內(nèi)，將25 g 硫代硫酸鈉溶解在100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，每周靜脈注射3 次[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，硫代硫酸鈉治療能有效減輕血液透析患者皮膚瘙癢、肌無力、骨痛、失眠、不寧腿綜合征等癥狀[4]。另外，硫代硫酸鈉還能明顯降低血液透析患者高水平的冠狀動脈鈣化[13]。本研究結(jié)果顯示，單獨使用硫代硫酸鈉治療，維持性透析患者的S-P、Ca×P、尿肌酐水平及ACS 評分降低。雖然該研究結(jié)果與前人研究并不完全一致，究其原因可能是患者樣本量不夠大，和前人研究對象有地域差異等。本研究結(jié)果表明，單獨的硫代硫酸鈉治療，緩解維持性透析患者鈣磷代謝障礙，降低了ACS 評分，但并沒有明顯提高患者的生活質(zhì)量以及降低甲狀旁腺激素水平。

百令膠囊由發(fā)酵冬蟲夏草菌粉制成，具有補腎益氣的療效。冬蟲夏草可以降低尿蛋白、尿素氮和血清肌酐的水平，同時提高內(nèi)生肌酐清除率，促進患者腎功能恢復(fù)[14]。研究表明，百令膠囊聯(lián)合舒血寧治療急性腎功能不全，可提高其療效，并可保護患者的腎功能，且對肝臟不會造成額外負擔(dān)[15]。另外，百令膠囊輔佐常規(guī)降血糖藥物治療早期糖尿病腎病，可以有效減少患者炎癥反應(yīng)，修復(fù)血管內(nèi)皮功能，增強患者免疫力，促進患者腎功能恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后KDQOL-SF 評分升高，鈣磷代謝和甲狀旁腺激素水平改善，ACS 評分降低，有效緩解了心臟瓣膜鈣化進展，從多方面提高了持續(xù)性透析患者的生活質(zhì)量，保護了CKD 患者殘余腎功能。

綜上所述，百令膠囊聯(lián)合硫代硫酸鈉治療CKD維持性透析患者，可改善患者的生活質(zhì)量，減輕患者心血管鈣化和鈣磷代謝障礙，有較好的臨床療效，可以為臨床上治療CKD 維持性透析患者提供可靠的診療思路。