馬炯葉，盧輝，王鑫

淳安縣第一人民醫(yī)院眼科，浙江 淳安 311700

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）屬于視網(wǎng)膜血管疾病，黃斑水腫是其常見并發(fā)癥，一旦引發(fā)黃斑水腫后，將會造成患者視力逐漸下降[1]。玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物是臨床治療黃斑水腫的常用方法之一，但抗VEGF 藥物半衰期較短，需反復(fù)注射以維持眼內(nèi)藥物濃度，患者依從性不高，容易引發(fā)頑固性眼壓增高等并發(fā)癥[2-3]。研究指出，抗VEGF 藥物聯(lián)合中藥能夠改善黃斑水腫，降低玻璃體腔注射抗VEGF 藥物次數(shù)[4]。中醫(yī)認為血瘀是黃斑部發(fā)生“水?！钡闹饕±頇C制，臨床多以活血利水法治療。復(fù)方血栓通膠囊是一種純中藥制劑，具有化瘀生新、活血舒筋、散瘀養(yǎng)陰之效，臨床廣泛應(yīng)用于眼科疾病治療[5]。本研究采用復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合雷珠單抗治療RVO 伴黃斑水腫，研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照《眼科學(xué)》[6]中RVO 的診斷標準擬定。視力下降；眼底檢查顯示視網(wǎng)膜靜脈擴張、迂曲，視網(wǎng)膜表層出血、水腫；熒光素眼底血管造影（FFA）顯示視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)時間延長、毛細血管滲漏，無或有視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)。參考文獻[7]中黃斑水腫的診斷標準擬定。患者黃斑厚度增加＞30%，圖像上伴有或不伴有低反射囊樣區(qū)。

1.2 辨證標準參考文獻[8]中氣陰兩虛兼血瘀證的辨證標準擬定。主癥：視物昏花，目睛干澀；次癥：神疲乏力，氣短喘促，口干，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。

1.3 納入標準符合上述診斷、辨證標準；均為單側(cè)眼病變；未使用過抗VEGF 或激素藥物治療；患者均自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準具有玻璃體腔注射相關(guān)禁忌證；合并青光眼、視網(wǎng)膜血管炎等其他眼部疾??；非RVO所致的黃斑水腫；對雷珠單抗或復(fù)方血栓通膠囊過敏。

1.5 一般資料選取2017 年1 月—2021 年1 月在淳安縣第一人民醫(yī)院收治的RVO 伴黃斑水腫患者80 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組各40 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡35～65 歲，平均（50.32±3.37）歲；發(fā)病部位：左眼22 例，右眼18 例；病程1～6 d，平均（2.37±0.44）d。對照組男22 例，女18 例；年齡34～66 歲，平均（50.24±3.71）歲；發(fā)病部位：左眼17 例，右眼23 例；病程2～7 d，平均（2.68±0.50）d。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。淳安縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過本試驗方案（2022-01-04-17）。

2 治療方法

2.1 對照組于玻璃體腔注射0.05 mL 雷珠單抗（瑞士Novartis Pharma Stein AG，注冊證號S20160002）治療，棉簽壓迫2～3 min 后進行包扎，治療后，連續(xù)7 d 妥布霉素（國藥準字H20093842）滴眼，每次1 滴，每天4 次。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上口服復(fù)方血栓通膠囊（廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20030017），每次1.5 g，每天3 次，連續(xù)口服3 個月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分。參考文獻[8]中的相關(guān)量表分別對2 組治療前后主癥（視物昏花、目睛干澀）與次癥（倦怠乏力、氣短懶言、口干咽燥）進行評分，根據(jù)患者癥狀嚴重程度進行分級，分為無、輕、中、重度4 級，其中主癥計0～6 分，次癥計0～3 分，分數(shù)越高表明其癥狀越重。②黃斑中心凹厚度及視力。采用美國Optovue iVue100 型光學(xué)相關(guān)斷層掃描儀測定2 組治療前后黃斑中心凹厚度，采用國際標準視力表測量2 組治療前后最佳矯正視力（BCVA）。③血液流變學(xué)指標。采集2 組晨起空腹靜脈血5 mL，采用SH210A 血液流變分析儀檢測2 組治療前后血漿黏度、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數(shù)。④不良反應(yīng)。隨訪3 個月，記錄2 組玻璃體腔出血、視網(wǎng)膜炎性滲出等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法研究數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準參照文獻[8]擬定。顯效：視力進步≥4 行，或視力≥1.0，黃斑水腫程度明顯減輕；有效：視力進步≥2 行，或黃斑水腫程度減輕；無效：各項指標未達到上述標準；惡化：視力退步≥2 行，黃斑水腫加重。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組、對照組的總有效率分別為95.00%，82.50%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、黃斑中心凹厚度、BCVA 比較見表2。2 組治療前中醫(yī)證候積分、黃斑中心凹厚度、BCVA 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后中醫(yī)證候積分、黃斑中心凹厚度均較治療前降低（P＜0.05），BCVA 升高（P＜0.05），且觀察組治療后中醫(yī)證候積分、黃斑中心凹厚度均低于對照組（P＜0.05），BCVA 高于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、黃斑中心凹厚度、BCVA 比較（）

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分、黃斑中心凹厚度、BCVA 比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后血液流變學(xué)指標比較見表3。2 組治療前纖維蛋白原、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組治療后纖維蛋白原、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后上述血液流變學(xué)指標均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血液流變學(xué)指標比較（）

表3 2 組治療前后血液流變學(xué)指標比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，對照組出現(xiàn)1 例玻璃體腔出血，3 例視網(wǎng)膜炎性滲出，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；觀察組出現(xiàn)視網(wǎng)膜炎性滲出2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

發(fā)生RVO 后，視網(wǎng)膜動脈血流減少，會造成組織缺血缺氧，促進機體大量分泌VEGF，并破壞血-視網(wǎng)膜屏障，導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細血管壓力及毛細血管通透性增加，使體液滲出增加，積聚在視網(wǎng)膜細胞間隙，造成水腫[9]。中醫(yī)將RVO 歸屬于暴盲、視瞻昏渺等范疇，其發(fā)病病機為脈絡(luò)阻滯，導(dǎo)致血外溢于目，血瘀為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，故治療應(yīng)以活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)為主。復(fù)方血栓通膠囊由三七、丹參、黃芪等中藥制成的中成藥，具有活血化瘀、益氣養(yǎng)陰的功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，中醫(yī)證候積分、黃斑中心凹厚度均較對照組降低，BCVA 升高，提示復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合雷珠單抗治療RVO 伴黃斑水腫療效優(yōu)于單獨雷珠單抗，能夠改善患者黃斑中心凹厚度及視力。黃斑中心凹厚度可反映視網(wǎng)膜水腫情況，其厚度越大，則說明患者視力越差，而雷珠單抗可與VEGF 受體特異性結(jié)合，降低VEGF 受體活性，防止黃斑液體滲出，降低黃斑厚度，緩解黃斑水腫，從而矯正患者視力[10-11]。復(fù)方血栓通膠囊能夠提高藥物濃度，促進血管擴張，降低血黏度，恢復(fù)機體血液循環(huán)，增強機體抗缺氧能力，減輕黃斑水腫，使黃斑中心凹厚度顯著降低，進而恢復(fù)黃斑區(qū)功能，以此提高視力水平[12]。

RVO 由血管壁的機械損傷或局部炎癥引起，發(fā)病后會出現(xiàn)血栓形成、血液高凝等現(xiàn)象，同時血液流變學(xué)異常時會加重眼底微循環(huán)障礙與組織缺血缺氧[13]。研究發(fā)現(xiàn)纖維蛋白原、血漿黏度及紅細胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)指標的變化與RVO 發(fā)病直接相關(guān)[2，14]。本研究中觀察組纖維蛋白原、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)均低于對照組，表明復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合雷珠單抗治療能夠改善患者血液流變學(xué)。現(xiàn)代藥理研究表明，三七可促進造血干細胞產(chǎn)生，增強紅細胞分裂效果，促使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量增加，對血栓素A2 的合成過程產(chǎn)生抑制作用，減少血小板集聚，降低血液黏稠度；黃芪中的多糖成分可升高血液中紅細胞比容，增加紅細胞數(shù)量，促進肝臟蛋白質(zhì)更新及提高血清代謝功能，提升造血能力，最終改善血液流變學(xué)[15-16]。此外，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明采用復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合雷珠單抗治療RVO 伴黃斑水腫，安全性較高。

綜上所述，復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合雷珠單抗治療RVO 伴黃斑水腫療效顯著，能夠降低患者黃斑厚度，改善視力及血液流變學(xué)，安全性較高。