童翔，肖麗娟，辛彥萱

淳安縣中醫(yī)院，浙江 杭州 311700

腰椎間盤突出癥（LDH）指纖維環(huán)在外力因素下破裂，引起髓核組織突出或脫出，壓迫鄰近神經(jīng)根、竇椎神經(jīng)，出現(xiàn)腰腿疼痛、麻木等癥狀，其致病因素較為復(fù)雜，可能由椎間盤退變、機(jī)械應(yīng)力損傷、肥胖等多種因素共同作用而致。目前臨床治療LDH的主要措施包括保守治療、手術(shù)治療，非手術(shù)治療是多數(shù)LDH 患者的首選方法，其中針刺、推拿、按摩等中醫(yī)特色療法具有無創(chuàng)、不良反應(yīng)較少的優(yōu)勢，在臨床上應(yīng)用廣泛[1]。一次正骨推拿由浙江中醫(yī)院推拿科名醫(yī)沈景允創(chuàng)立，具有五十余年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，在預(yù)防LHD 復(fù)發(fā)、減輕疼痛方面效果較好，但仍有患者治療后存在肌肉疼痛、酸脹等癥狀難以緩解。合谷刺是五刺法之一，刺激范圍廣且針感強(qiáng)烈，具有疏通氣血、祛除病邪的功效，可解除肌肉、韌帶痙攣，緩解疼痛[2]。本研究觀察合谷刺聯(lián)合一次正骨推拿對(duì)LDH 患者的療效及血清因子的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[3]中LDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有不同程度的腰背部酸痛、腰痛向臀部及下肢放射，且咳嗽或打噴嚏時(shí)疼痛加劇，直腿抬高試驗(yàn)呈陽性，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為LDH。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；采用推拿、針灸等常規(guī)治療手段10 次后LDH 臨床癥狀無明顯改善或加重；臨床資料完整，依從性較好；患者知情同意本研究，均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)有3 個(gè)月內(nèi)LDH 手術(shù)史；合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫功能紊亂及消化系統(tǒng)功能障礙；合并心、肝、肺等重要器官功能障礙；合并腰椎管狹窄、腰椎椎體滑移、椎管結(jié)核。

1.4 一般資料選擇2019 年5 月—2021 年7 月于淳安縣中醫(yī)院接受診治的106 例LDH 患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各53 例。對(duì)照組男28 例，女25 例；平均年齡（43.45±2.05）歲；平均病程（2.68±0.98）年；患病節(jié)段：L3～L48 例，L4～L524 例，L5～S121 例。觀察組男26 例，女27 例；平均年齡（43.13±2.12）歲；平均病程（2.75±1.02）年；患病節(jié)段：L3～L47 例，L4～L524 例，L5～S122 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)淳安縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（倫審2022 研第004 號(hào)）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予一次正骨推拿治療?；颊呷∑脚P位，進(jìn)行骨盆牽引，術(shù)者按揉患者腰部并引導(dǎo)患者放松身體，采用牽引帶固定其腰部和胸部，使用35～40 kg 拉力進(jìn)行牽引，持續(xù)15 min；患者取仰臥位，固定患者腰部壓痛點(diǎn)及膝部，提拉患者下肢70°～90°，盡力屈曲足背10 次，屈曲踝關(guān)節(jié)10 次；患者取俯臥位，術(shù)者抬起患肢約5°，隨后使用肘尖按壓患者病變棘突10～15 次；患者取側(cè)臥位，術(shù)者固定患者患側(cè)肩部及臀部，將其脊柱扭轉(zhuǎn)至最大角度，隨后快速反方向扭動(dòng)，直至聽見清脆骨響，兩側(cè)均進(jìn)行相同推拿操作，治療后囑咐患者臥床1 周，隨后進(jìn)行蹬腿、仰臥起坐、拉伸等常規(guī)功能鍛煉，早晚各1 次。持續(xù)鍛煉3 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用合谷刺?；颊哌M(jìn)行一次正骨推拿后取俯臥位，以痛為腧，選取腰部阿是穴，配以腎俞、環(huán)跳、陽陵泉、委中、絕骨等穴位，選用29 號(hào)2 寸針灸針，腰部阿是穴直刺1.0～1.5 寸，患者出現(xiàn)酸麻、脹痛后提針于淺層，分別向左右兩側(cè)斜刺1.0～1.5 寸，其余穴位進(jìn)行常規(guī)針刺，捻轉(zhuǎn)提插以得氣為度，留針30 min，每天1 次，隔天治療1 次。持續(xù)治療3 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療3 周后評(píng)價(jià)2 組臨床療效。②腰椎功能。分別于治療前及治療后1 周、2 周、3 周，采用腰部Oswestry 評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分評(píng)估2 組腰椎功能。Oswestry 量表包括10 個(gè)小項(xiàng)，總分50 分，最終得分越高代表腰椎功能障礙越嚴(yán)重。JOA 評(píng)分表總分30 分，最終得分越高代表腰椎功能越強(qiáng)。③疼痛程度。治療前及治療后1 周、2 周、3 周，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估2 組疼痛程度，總分0～10 分，評(píng)分越高代表疼痛感越劇烈。④血清因子。分別于治療前后抽取2 組空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]擬定。顯效：腰腿疼痛消失，下肢可伸直并抬高70°以上；有效：腰腿疼痛減輕，下肢可伸直并抬高70°以上；無效：腰部、下肢疼痛未消失甚至加重，腰部、下肢活動(dòng)明顯受限?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組臨床治療總有效率90.57%，高于對(duì)照組73.58%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例

4.3 2 組治療前后Oswestry、JOA 評(píng)分比較見表2、3。治療前，2 組腰椎Oswestry、JOA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 周、2 周及3 周，2 組腰椎Oswestry 評(píng)分均逐漸降低（P＜0.05），且同一時(shí)間點(diǎn)觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），2 組腰椎JOA 評(píng)分均逐漸升高（P＜0.05），且同一時(shí)間點(diǎn)觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后腰椎Oswestry 評(píng)分比較（）分

表2 2 組治療前后腰椎Oswestry 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療后1 周比較，P＜0.05；③與本組治療后2 周比較，P＜0.05

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表3 2 組治療前后腰椎JOA 評(píng)分比較（）分

表3 2 組治療前后腰椎JOA 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療后1 周比較，P＜0.05；③與本組治療后2 周比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后腰椎VAS 評(píng)分比較見表4。治療前，2 組VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1 周、2 周及3 周，2 組VAS 評(píng)分均逐漸降低（P＜0.05），且同一時(shí)間點(diǎn)觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后腰椎VAS 評(píng)分比較（）分

表4 2 組治療前后腰椎VAS 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療后1 周比較，P＜0.05；③與本組治療后2 周比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后血清SOD、MDA、IL-6、TNF-α水平比較見表5。治療前，2 組血清SOD、MDA、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清SOD 水平均升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），2 組血清MDA、IL-6、TNF-α 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后血清SOD、MDA、IL-6、TNF-α 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

LDH 歸屬于中醫(yī)學(xué)腰痛、骨痹范疇。癥見腰部冷痛，酸軟無力，下肢麻木，纏綿難愈。《素問》云：“肝腎不足，氣血兩虛，邪氣深伏……。”其病機(jī)為肝腎陰液虧虛、外感邪氣侵襲經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不暢，經(jīng)脈阻痹，故施治宜以祛風(fēng)散寒、活血化瘀、補(bǔ)益肝腎為主。中醫(yī)推拿可通過理筋、復(fù)位等手法行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正止痛，在腰椎疼痛的治療中應(yīng)用廣泛[5]。一次正骨推拿可有效緩解LDH癥狀。針灸是一種中醫(yī)常用外治療法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的效果。合谷刺是《黃帝內(nèi)經(jīng)》五臟五刺法的一種，指斜刺進(jìn)針后退回淺表，隨后左右斜刺，形如雞爪分趾，可用于治療肌痹之癥。研究表明，針刺聯(lián)合推拿療法在LDH 的治療中臨床療效較好[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療總有效率高于對(duì)照組；治療后1 周、2 周、3 周時(shí)，2 組腰椎Oswestry 評(píng)分、VAS 評(píng)分低于治療前，且同一時(shí)間點(diǎn)觀察組低于對(duì)照組；2 組腰椎JOA 評(píng)分高于治療前，且同一時(shí)間點(diǎn)觀察組高于對(duì)照組。提示合谷刺聯(lián)合一次正骨推拿治療可有效緩解LDH 患者的臨床癥狀，增強(qiáng)患者腰椎功能，減輕疼痛。一次正骨推拿中包括腰盤牽引和推拿兩個(gè)部分，其中腰盤牽引可分離粘連神經(jīng)，增大椎管間隙，減輕腰部充血、水腫癥狀，促進(jìn)髓核納回原位，減輕神經(jīng)根受到的壓迫，以達(dá)到降低疼痛程度、提高腰椎功能的效果；其次推拿可松弛腰部肌肉和豎脊肌，緩解椎體周邊肌肉痙攣，降低椎體機(jī)械應(yīng)力從而矯正髓核位置，并改善血液微循環(huán)，減輕腰部疼痛感。此外，西醫(yī)認(rèn)為在推拿過程中，機(jī)體腦啡肽、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)分泌較多，可促進(jìn)兒茶酚胺的合成與分泌，提高患者痛覺閾值，從而起到鎮(zhèn)痛效果[7]。同時(shí)一次正骨推拿療法操作規(guī)范、療效顯著，且僅需進(jìn)行一次推拿，費(fèi)用低廉。本研究合谷刺選用的腰部阿是穴是LDH 患者的壓痛點(diǎn)，可鎮(zhèn)痛止痹；腎俞穴位于足太陽膀胱經(jīng)，可溫補(bǔ)腎陽、緩解腰痛；環(huán)跳穴可祛風(fēng)化濕、強(qiáng)健腰膝；陽陵泉是筋之會(huì)穴，配以委中、絕骨穴，具有較好的活血通絡(luò)、調(diào)理經(jīng)脈效果。同時(shí)，合谷刺一針多刺，具有針感強(qiáng)烈、作用范圍廣、傳導(dǎo)方向多的特點(diǎn)。研究表明，在肌間隙或肌肉筋膜間隙行合谷刺可刺激局部肌群，降低肌張力、減輕疼痛、減少局部肌肉粘連，具有舒筋通絡(luò)、止痙鎮(zhèn)痛的作用[8]。

現(xiàn)代研究認(rèn)為神經(jīng)周圍炎癥反應(yīng)是LDH 患者疼痛產(chǎn)生的關(guān)鍵，髓核損傷將激活炎癥細(xì)胞，釋放炎癥因子誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，而炎癥細(xì)胞的黏附與浸潤又將加重椎間盤纖維環(huán)炎癥性損傷，形成惡性循環(huán)。其中TNF-α 與神經(jīng)性疼痛密切相關(guān)，引起組織炎癥損傷的同時(shí)將促進(jìn)IL-6 等多種炎癥因子的合成，而IL-6 可提高椎間盤降解酶的活性，損壞纖維環(huán)功能；并且，LDH 患者處于持續(xù)性慢性炎癥與循環(huán)缺氧中，機(jī)體氧自由基水平較高，易造成氧化應(yīng)激損傷，進(jìn)一步加重LDH[9]。SOD 可維持機(jī)體氧化-抗氧化平衡，其水平越高代表機(jī)體抗氧化能力越強(qiáng)；MDA 是膜脂過氧化產(chǎn)物，其水平越高代表機(jī)體過氧化損傷程度越高。本研究結(jié)果顯示，治療后，2 組血清SOD 水平高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組；治療后，2 組血清MDA、IL-6、TNF-α 水平低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組。提示合谷刺聯(lián)合一次正骨推拿治療可有效降低LDH 患者的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度。一次正骨推拿可促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，降低血清免疫球蛋白表達(dá)水平，減輕疼痛；并且一次正骨推拿可提高痛覺閾值，降低疼痛感，從而抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)[10]。合谷刺可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)受損部位的新陳代謝，加快組織修復(fù)速度從而抑制炎癥反應(yīng)[11]。

綜上所述，合谷刺聯(lián)合一次正骨推拿可有效緩解LDH 患者臨床癥狀，提高患者腰椎功能，降低疼痛感，并減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激程度。