邵鴻瑞,徐藝

1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210029; 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029

膽囊炎可根據(jù)發(fā)病急緩分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。慢性膽囊炎多因膽囊結(jié)石、高脂飲食等誘發(fā),呈慢性起病,也可由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、失治所致,臨床表現(xiàn)為反復(fù)右上腹、右肋部脹痛或不適、腹脹、噯氣、厭油膩,食欲下降、惡心欲吐等一系列消化不良癥狀,右上腹輕度壓痛及叩擊痛等體征,是消化科常見病與多發(fā)病[1]。中醫(yī)藥在慢性膽囊炎治療中發(fā)揮重要作用,中醫(yī)學(xué)并無(wú)慢性膽囊炎病名,多歸為“膽脹”“脅痛”“膽癉”范疇,病位在膽,與肝脾胃功能失調(diào)相關(guān)。

單兆偉教授是孟河醫(yī)派傳人,全國(guó)名中醫(yī),南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,中華中醫(yī)藥脾胃病分會(huì)名譽(yù)主任,先后師從著名脾胃病專家張澤生、國(guó)醫(yī)大師徐景藩,集諸家之所長(zhǎng)。單教授指出慢性膽囊炎病程較長(zhǎng),病性屬本虛標(biāo)實(shí),標(biāo)實(shí)之病理因素多以濕熱、結(jié)石、氣滯、血瘀等為主,慢性膽囊炎多遷延難愈,常易耗傷肝之精血、脾胃陰津,本虛以肝、脾兩臟陰精虧虛為主。筆者有幸侍診于左右,受益匪淺,茲將其治療慢性膽囊炎經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 久病邪戀正虛,運(yùn)脾利膽為先

慢性膽囊炎多為急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、失治所致膽氣虧虛,久施苦寒之品,用藥孟浪,炎癥未愈而徒損脾胃正氣;也可因長(zhǎng)期膽囊結(jié)石、高脂飲食、生活不規(guī)律等誘發(fā),肝膽疏泄失和、脾胃升降失常,呈慢性起病狀態(tài)。單教授從整體觀念出發(fā)指出,膽囊疾病的發(fā)生往往不是孤立出現(xiàn),多繼發(fā)某些臟腑功能的失常,故治療應(yīng)有全局觀念,不可見膽治膽,應(yīng)從多維度入手論治,肝脾胃多臟同治,多法并舉?！渡鼾S遺書》提出:“諸病不愈,必尋到脾胃之中,方無(wú)一失……尋到脾胃而愈者頗多?！?單教授認(rèn)為正氣不足,則祛邪無(wú)力,正氣由先天之氣及后天水谷之氣匯聚而成,脾胃為氣血生化之源,可助肝膽疏泄[2]。若脾失健運(yùn),水濕運(yùn)化受阻,不能化生精微,加之濕邪困脾,可致肝膽疏泄受阻,膽汁難以運(yùn)行而生有形之邪[3]。治脾為先、脾運(yùn)則膽利,顧護(hù)后天之本的思想應(yīng)貫穿治療始終。

一為升脾法,指運(yùn)用風(fēng)藥升散之特性,升發(fā)脾陽(yáng),調(diào)和脾之氣機(jī)流轉(zhuǎn),以復(fù)脾主升清之功,適用于慢性膽囊炎臨床以脅肋脹滿不適,伴腹脹,神疲乏力等癥狀。脾升則健,若脾氣虧虛,清陽(yáng)不升、濁陰不降,則中焦氣機(jī)升降失調(diào),故常見胸腹脹滿不舒,小腹墜脹,大便溏泄,神疲乏力,食欲不振癥狀。李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》云:“凡治風(fēng)之藥皆辛溫,上通天氣,以發(fā)散為本。”風(fēng)藥性辛溫、氣輕味薄,具有輕揚(yáng)上升、發(fā)散陽(yáng)氣、升陽(yáng)舉陷之效,清陽(yáng)升發(fā),則榮衛(wèi)之氣生化有源[4]。臨床常施以升麻、柴胡、葛根等,升舉脾陽(yáng)、助脾健運(yùn),兼疏肝理氣,升麻、葛根為陽(yáng)明胃引經(jīng)要藥,升發(fā)脾胃清陽(yáng),柴胡為少陽(yáng)膽引經(jīng)要藥,升發(fā)少陽(yáng)春生之氣[5]。輔羌活、防風(fēng)、白芷、荊芥等祛風(fēng)藥,亦有升散祛風(fēng)、升清勝濕、益氣升陽(yáng)之效。

二為醒脾法,指運(yùn)用芳香醒脾藥,祛除困遏脾臟之濕邪,以復(fù)健運(yùn)暢達(dá)之功,適用于慢性膽囊炎臨床以厭油膩,不思飲食,納谷不馨,惡心欲吐,舌苔白厚膩、脈濡細(xì)等癥狀。脾虛日久,失其常性,則健運(yùn)失職,胃呆脾滯?！侗静菡x》載:“芳香能助中州清氣,勝濕辟穢?！贝朔ㄒ运幧倭p為特點(diǎn),常于方中參合而用或?yàn)樽羰顾嶽6]。在芳香醒脾基礎(chǔ)上,可酌加健脾消食藥,多用藿香、佩蘭芳香化濁、和中止嘔;炒萊菔子、炒谷麥芽、焦神曲行氣除脹、開胃消食;甘松開郁醒脾,《本草匯言》云其為“醒脾暢胃之藥也”;炒蒼術(shù)、白扁豆健脾納食,行氣和胃;砂仁醒脾調(diào)胃,快氣調(diào)中。

三為滋脾法,指運(yùn)用甘涼滋脾藥,以補(bǔ)養(yǎng)脾陰,慢性膽囊炎病程日久,多耗傷脾臟陰津。脾之氣陰充沛,脾陽(yáng)得以滋養(yǎng),則脾胃運(yùn)化正常;脾陰虧損,氣血津液等精微運(yùn)化無(wú)力,一方面導(dǎo)致水濕痰飲等病理產(chǎn)物積聚,另一方面脾胃陰液不足,則虛火上炎,內(nèi)熱從生。臨床常見胃脘嘈雜不適,易饑卻不欲多食,少氣懶言,大便干結(jié)難下,或自覺(jué)身熱,形體消瘦,舌嫩胖、苔少,脈細(xì)數(shù)等癥狀[7]?！端貑?wèn)·平人氣象論》云:“臟真濡于脾。”五臟六腑皆依賴脾陰濡潤(rùn),滋補(bǔ)脾陰的同時(shí)常配益氣健運(yùn)之品,氣陰雙補(bǔ),溫涼和合,剛?cè)嵯酀?jì),使補(bǔ)而不燥,潤(rùn)而不膩。臨床常用太子參、西洋參、炒山藥等益氣健脾,補(bǔ)其陰而助其運(yùn);沙參、玉竹、麥冬、石斛等滋陰潤(rùn)胃、養(yǎng)陰生津。

四為運(yùn)脾法,指運(yùn)用健脾燥濕藥,健脾益氣,燥濕化痰,脾運(yùn)則濕邪乃去,脾胃安和。濕濁困阻中州,脾失健運(yùn),水液代謝失常,則聚濕生痰。臨床常見胃脘脹滿,納呆嘔惡,食欲不振,大便溏泄或不爽,糞質(zhì)黏膩,舌苔白厚膩、脈濡等癥狀。濕為陰邪,非溫不化,多用溫運(yùn)健脾法治之。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“太陰濕土,得陽(yáng)始運(yùn)……此脾喜剛燥?！迸R床常以健脾燥濕藥配合溫里藥使用,用炒白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁等健脾益氣以助運(yùn);蒼術(shù)、厚樸、法半夏燥濕化痰;枳殼、木香寬中理氣,調(diào)暢氣機(jī)、補(bǔ)而不滯;少佐干姜、吳茱萸、高良姜溫里散寒、振奮中陽(yáng)。諸藥合用,濕去脾健,則五臟自安。

2 肝膽疏泄同治,氣血雙調(diào)有方

慢性膽囊炎病程遷延,在正氣耗損的同時(shí),濕熱、結(jié)石、氣滯、痰濁等余邪留戀未凈,導(dǎo)致肝膽失疏、氣血失調(diào)、陰陽(yáng)失衡。唐容川《醫(yī)學(xué)見能》中指出:“膽者,肝之腑,屬木,主升清降濁,疏利中土?！备文憙膳K互為表里絡(luò)屬,在解剖上緊密相連,《難經(jīng)·四十二難》云:“膽在肝之短葉間,重三兩三銖,盛精汁三合?！备螢閷?shí)質(zhì)性臟器,膽是空腔臟器、依附于肝,肝內(nèi)外膽管與膽囊組成膽管系統(tǒng),排泄膽汁、參與機(jī)體消化功能[8]。在生理上肝升膽降,少陽(yáng)膽經(jīng)常少血多氣、厥陰肝經(jīng)常多血少氣,兩者相互為用,膽乘肝之余氣,化生膽汁促進(jìn)飲食水谷的消化吸收[9]。單教授在運(yùn)脾利膽同時(shí),注重肝之氣血的調(diào)理。《醫(yī)宗必讀》記載:“氣血者,人之所以賴以生者也……氣血虛損,則諸邪輻輳,百病叢集?！备沃魇栊?、藏血,二者相輔相成,肝疏泄正常,肝氣調(diào)暢,則血運(yùn)通達(dá),藏血功能才有保障,方氣血調(diào)和、陰平陽(yáng)秘,故肝膽同治、調(diào)氣和血亦為治療關(guān)鍵。

一為疏肝利膽法,指運(yùn)用疏肝理氣藥,調(diào)暢肝臟氣機(jī),以復(fù)肝之常性,適用于慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)為脅肋脹痛、走竄不定,噯氣、善太息,急躁易怒或生氣后加重,苔薄、脈弦等癥狀?！鹅`樞·脹論》曰:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息?！备沃魃l(fā),喜條達(dá)而惡抑郁,肝郁失于疏泄,經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢,膽附于肝,肝膽經(jīng)脈相互絡(luò)屬,日久則膽汁分泌排泄不通[10]。此外氣能運(yùn)血,氣行則血行,氣郁則血行障礙,終致氣血失調(diào)。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》提出“木郁達(dá)之”為其治法,常用柴胡、延胡索、青皮、川楝子疏肝理氣、清利肝膽,注意此類藥辛香行散、苦溫性燥,若肝陰虧虛者,應(yīng)慎防傷陰,可酌加佛手、香櫞皮、玫瑰花、綠梅花之品,理氣不傷陰;輔香附、枳殼、雞內(nèi)金等調(diào)氣和血、肝胃同治;亦可選柴胡疏肝散加減。

二為柔肝滋膽法,指運(yùn)用柔肝養(yǎng)血藥,滋補(bǔ)肝膽,以柔為補(bǔ)、清養(yǎng)為主,適用于慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)為脅肋隱痛,口干口苦,五心煩熱,形體消瘦,舌紅少津,脈弦細(xì)等癥狀。肝主藏血,體陰而用陽(yáng),藏血正常則血液濡養(yǎng)周身,肝氣不亢。慢性膽囊炎病程纏綿,久之耗損肝臟陰血,《類證治裁》云:“肝為剛臟,職司疏泄,用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和?！比~天士指出:“肝為剛臟,非柔潤(rùn)不能調(diào)和?！辈⑻岢鋈岣稳?柔肝解郁法、柔肝通絡(luò)法、柔肝舒筋法。肝膽兩臟以柔養(yǎng)為補(bǔ),臨證多用炒白芍、生地黃、熟地黃、枸杞子等養(yǎng)血滋陰,或選一貫煎加減。研究表明一貫煎治療慢性膽囊炎效果顯著,可抑制炎性因子釋放,減輕炎癥反應(yīng)[11]。肝腎同源、母子相生,肝陰藉腎水而生,水涵木榮,故柔肝不忘滋腎,精血化生乏源可致肝陰不足[12],輔以女貞子、桑葚子、山茱萸等滋水涵木,以復(fù)肝體。同時(shí)應(yīng)顧護(hù)脾胃,使滋而不膩,補(bǔ)不留邪。

三為軟肝活血法,指運(yùn)用活血化瘀藥,活血軟肝、化瘀利膽,汲取“久病必有瘀、頑疾多血瘀”古訓(xùn),此法應(yīng)貫穿治療始終[13],適用于慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)為右脅肋、肩背疼痛如針刺,固定不移,日輕夜重,舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn),脈弦澀等癥狀[14]。《證治準(zhǔn)繩·脅痛》記載:“死血者,日輕夜重,或午后熱,脈短澀或芤。”病程遷延,肝膽之氣郁結(jié)日久、血行受阻,或結(jié)石梗阻膽道,膽汁排泄不暢,導(dǎo)致氣滯血瘀,脈絡(luò)痹阻?！鹅`樞·五邪》云:“邪在肝,則兩脅中痛……惡血在內(nèi)?！迸R證多用赤芍、郁金、丹參、桃仁、紅花、醋鱉甲、醋莪術(shù)等活血理氣、軟堅(jiān)散結(jié);輔疏肝理氣之品,如柴胡、香附、延胡索、木香等氣血并治,行氣止痛之功倍增。肩背疼痛可用姜黃,其入氣血分,活血行氣、通絡(luò)止痛之力較強(qiáng)[15]。運(yùn)用此法可配柔肝利膽法同用,使肝臟柔和軟化以適肝體,又可防破血太過(guò),耗損肝陰。

四為清瀉肝膽法,指運(yùn)用清熱利濕藥,清瀉肝經(jīng)郁熱、清化膽腑濕熱,適用于慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)為脅肋脹痛灼熱,晨起口苦口黏,胸悶納呆,小便短黃,大便不暢或黏膩不爽,兼身目發(fā)黃,舌紅苔黃膩、脈弦滑等癥狀。膽為中清之腑,貯藏清凈之汁,喜清惡濁,肝疏泄正常則膽汁排泄規(guī)律,若濕熱穢濁之邪蘊(yùn)結(jié)肝膽,則肝失疏泄、膽腑通降失節(jié),膽汁不循常道而外溢[16]。正如《素問(wèn)·繆刺論》云:“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò),令人脅痛不得息?！迸R證多用茵陳、龍膽草、梔子、黃連、澤瀉、蒲公英等清熱利濕退黃,或選龍膽瀉肝湯加減;伴膽囊結(jié)石可輔金錢草、海金沙、雞內(nèi)金等化濕利膽排石[17],金錢草尤善清肝膽、下焦之熱,清熱解毒、抗炎利膽作用顯著[18]。柴胡、黃芩為少陽(yáng)膽引經(jīng)要藥,二者配伍擅治肝膽病,有疏肝利膽、清瀉濕熱之功。

3 膽胃同屬六腑,兼顧疏利中土

單教授指出慢性膽囊炎治療中應(yīng)膽胃同治,兼顧疏利中土。臨床上慢性膽囊炎患者多以“胃病”求治,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)膽胃之間生理、病理關(guān)系的論述為膽胃相關(guān)理論的形成發(fā)展奠定基礎(chǔ)。膽胃同屬六腑,居于橫膈之下,位置相近,具有“以通為用,以降為順”特點(diǎn),膽主升發(fā)疏泄,膽氣以升為主,助膽汁通泄膽火下降;胃主受納腐熟,以通降為和。生理上二者相輔相成,一方面胃中濁氣可引膽汁下降,即升中有降,膽汁借胃氣通降之力與肝之疏泄的作用,方可下輸小腸,以助水谷進(jìn)一步消化吸收;另一方面膽中清氣可引胃氣上行受納水谷,即降中有升,胃受納通降有賴膽氣疏泄與膽汁通泄[19]。病理方面,二者相互影響、互為因果?！鹅`樞·四時(shí)氣》云:“善嘔,嘔有苦,長(zhǎng)太息……邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦[20]?！比裟懖≡谙?膽氣橫逆克胃,胃失和降出現(xiàn)惡心欲嘔苦、善嘆息等膽胃同病的表現(xiàn);《素問(wèn)·氣厥論》云:“胃移熱于膽,亦曰食亦。”指出胃病可及膽,胃中有熱可逆?zhèn)髂懜?使膽氣不利,膽汁排泄受阻,影響水谷消化吸收,出現(xiàn)多食反瘦、脅肋疼痛不舒表現(xiàn)[21]。只有膽隨胃降、胃隨膽升,膽胃諧和方能疏達(dá)通降、平衡協(xié)調(diào)[22]。

單教授指出膽胃同治應(yīng)根據(jù)不同病因、癥狀辨證論治,總以疏利膽胃為要。因情志不遂、抑郁不舒,肝氣郁結(jié)致膽失通降、膽汁上逆,橫逆犯胃發(fā)病,此即“邪在膽,逆在胃”,木旺乘土,表現(xiàn)為脅肋竄痛,胃脘脹悶,惡心欲嘔苦,厭食油膩等膽胃不和之征,施以疏膽和胃法,藥用柴胡、郁金、香附疏肝利膽,木香、青皮、枳殼、佛手理氣和胃[23]。因飲食失節(jié),嗜食膏粱厚味、嗜酒無(wú)度,濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦,損傷脾胃致運(yùn)化失司,膽腑不通、膽汁郁滯發(fā)病,此即“土壅木郁”,表現(xiàn)為脅肋悶痛、胃脘痞滿、晨起口苦、身重困倦、納呆、小便短黃、舌紅苔黃膩等膽胃濕熱之征,施以利膽清胃法,藥用茵陳、龍膽草、金錢草等利膽化濕,蒼術(shù)、厚樸、陳皮等燥濕行氣、健脾和胃。因久病臟腑虛寒或過(guò)用苦寒之品,損傷脾胃陽(yáng)氣,寒邪內(nèi)生,凝滯肝膽,則膽失疏泄發(fā)病,表現(xiàn)為脅肋疼痛,遇寒加重,心虛膽怯、遇事易驚恐,納差,大便溏泄,舌淡苔薄等膽虛胃寒之征,施以補(bǔ)膽溫胃法,藥用遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁、煅龍齒寧心安膽,炙黃芪、桂枝、干姜、白術(shù)等溫胃健脾。因久病體弱、病程日久,膽液不足、胃陰虧虛,進(jìn)而膽絡(luò)失養(yǎng),不榮則痛發(fā)病,此即“土不養(yǎng)木”,表現(xiàn)為脅肋隱痛,口干欲飲,饑不欲食,干嘔呃逆,體倦乏力,舌紅少津等膽胃陰虧之征,施以潤(rùn)膽益胃法,藥用北沙參、當(dāng)歸、炒白芍、生地黃、熟地黃等滋養(yǎng)膽腑,麥冬、石斛、知母、黃精等滋陰益胃。

4 驗(yàn)案舉隅

韓某,男,52歲,公司職員,2022年7月3日初診。主訴右脅肋反復(fù)疼痛1年余,加重5 d?；颊咂剿叵彩撤矢屎衲佒?因工作應(yīng)酬時(shí)有飲酒,1年前出現(xiàn)右側(cè)脅肋部疼痛間作,伴食欲不振,晨起口苦,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝膽脾胰彩超示:慢性膽囊炎、膽囊息肉樣改變。期間服用“膽寧片”“膽寶顆?！钡人幒笥兴徑狻?天前因工作與同事發(fā)生爭(zhēng)吵后,自覺(jué)右脅部脹痛發(fā)作,刻診:右脅部竄痛,胃脘痞滿,時(shí)有噯氣,納差,晨起口干口苦,進(jìn)食油膩食物后大便溏稀,日行2次,舌質(zhì)紅、苔白膩,脈弦滑。查體:右上腹輕壓痛,墨菲征(+),腹部平坦柔軟,無(wú)反跳痛及肌緊張。西醫(yī)診斷:慢性膽囊炎。中醫(yī)診斷:膽脹病(肝膽氣滯、膽胃不和證)。中醫(yī)治法:疏肝理氣,利膽和胃。處方:醋柴胡6 g,郁金10 g,香附10 g,金錢草15 g,黃芩10 g,醋延胡索10 g,陳皮6 g,炒枳殼10 g,炒白術(shù)10 g,姜厚樸6 g,麥冬10 g,炒谷芽15 g,炒麥芽15 g,焦山楂12 g,雞內(nèi)金10 g。共14劑,水煎服,早晚飯后溫服,每日1劑。并囑患者節(jié)制飲食、戒酒,調(diào)暢情志、勞逸結(jié)合。

2022年7月17日二診:服藥后訴脅痛稍有減輕,胃脘脹滿、噯氣較前緩解,口苦不顯,晨起仍口干,納差,大便溏泄,日行2次。原方去黃芩、姜厚樸,加太子參10 g,再進(jìn)14劑,煎服同前法。

2022年8月1日三診:服藥后訴脅痛緩解,食欲好轉(zhuǎn),口干緩解,大便已實(shí),日行1～2次。上方去延胡索、焦山楂、雞內(nèi)金,再進(jìn)14劑,煎服同前法。

此后隨診1個(gè)月余,將上方加減調(diào)理,患者舌苔已化,諸癥好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ):本案患者為中老年男性,平素喜食肥甘厚味,時(shí)有飲酒,損傷脾胃致中焦運(yùn)化失職,土壅木郁,加之與人爭(zhēng)吵情緒不暢,故肝失疏泄,膽腑不通、膽汁郁阻,發(fā)為膽脹。單教授認(rèn)為在清利膽腑的同時(shí)應(yīng)肝脾胃三臟同治、氣血雙調(diào),多法并舉。方用柴胡、黃芩入少陽(yáng)膽經(jīng),疏肝解郁、和解少陽(yáng);郁金清肝利膽、活血止痛;金錢草入肝膽經(jīng)、清利濕熱;香附、延胡索疏肝理氣、活血止痛,配以炒枳殼寬中行氣和胃、氣血雙調(diào);加炒白術(shù)、陳皮理氣健脾、燥濕化痰;麥冬養(yǎng)陰益胃;姜厚樸化濕行氣除滿、補(bǔ)而不滯;炒谷芽、炒麥芽和胃消食兼以疏肝;雞內(nèi)金消食運(yùn)脾健胃,焦山楂消食化積,尤適于喜食油膩肉食者。藥證合拍,則療效顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,膽腑生理功能與病理變化決定慢性膽囊炎的病機(jī)特點(diǎn)和用藥特色,治膽之藥宜靈動(dòng)活潑而不宜呆滯沉靜,順其性者為補(bǔ),逆其性者為瀉[24]。臨證要具備全局觀念、整體審查,從多維度入手論治,如肝脾胃等多臟同治,清疏泄等多法并舉。此外單教授師承孟河醫(yī)派,認(rèn)為慢性膽囊炎病程纏綿,更應(yīng)注重顧護(hù)脾胃,用藥輕清醇正,主張劑量不宜太重,藥過(guò)病所則反傷正氣。倡導(dǎo)患者在生活中怡情悅性,保持良好心態(tài)和作息習(xí)慣,因體制宜,方能陰陽(yáng)調(diào)和,頤養(yǎng)正氣[25]。