康意,王耀獻(xiàn),3,周靜威,劉玉寧,呂杰

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,北京 100700; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029; 3.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

腹膜透析(簡(jiǎn)稱(chēng)腹透)是終末期腎病(end-stage renal damage,ESRD)重要的腎臟替代療法。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球依賴(lài)腹透的ESRD患者數(shù)約41.8萬(wàn),截至2018年底,我國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)顯示,腹透人數(shù)已超9.5萬(wàn),且以每年12%～15%的速度增長(zhǎng)[1]。腹透是借助腹膜半透膜的特點(diǎn),通過(guò)血液與透析液之間的溶質(zhì)交換,將代謝廢物和多余的水分排出體外,維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。腹膜屬于中醫(yī)三焦的范疇,“腎與三焦相通”理論(《五臟穿鑿論》)為腹透治療ESRD提供了重要的理論支持。本文從“腎與三焦相通”探討疏利三焦法在腹透中的應(yīng)用,以期為中醫(yī)藥聯(lián)合腹透治療ESRD提供新的理論支持及治療策略。

1 腹膜是三焦重要的形質(zhì)組成

三焦為六腑之一,對(duì)于其形質(zhì)的探討,自《難經(jīng)》開(kāi)始諸家爭(zhēng)訟不休,莫衷一是。對(duì)其功能的認(rèn)識(shí),歷代醫(yī)家皆尊《素問(wèn)·靈蘭秘典論》所述:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。三焦疏通水道、運(yùn)行水液,津液經(jīng)此營(yíng)運(yùn)周身,濁邪經(jīng)此分利。三焦既為有具體功用的腑,必然有其形質(zhì)基礎(chǔ),結(jié)合中醫(yī)古籍及現(xiàn)代解剖學(xué),我們認(rèn)為三焦獨(dú)立存在,確有其形,腹膜屬于三焦。

1.1 腹膜位同三焦三焦位置在胸脅腹里,臟腑外圍。《靈樞·脹論》云:“臟腑之在胸脅腹里之內(nèi)也,若匣匱之藏禁器也”,三焦屬于臟腑之一,位置必然在胸腹部?！峨y經(jīng)·三十八難》云:“腑有六者,謂三焦也……此外腑也”,三焦貫布于臟腑的外圍?！额?lèi)經(jīng)·藏象》指出:“三焦者,確有一腑,蓋臟腑之外,軀殼之內(nèi),包羅諸臟,一腔之大腑也”,進(jìn)一步闡明三焦腑居于胸腹之中,軀殼之內(nèi),形似大網(wǎng)包羅臟腑。腹膜位于腹腔,為一層薄而光滑的漿膜,臟層腹膜襯于腹腔臟器外表面,大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜(腹膜形成物)亦呈圍裙?fàn)罡采w于臟腑外圍。

三焦位居半表半里,少陽(yáng)之處?！秴轻t(yī)匯講》云:“臟腑之外,軀殼之內(nèi),三焦主之”。手少陽(yáng)之脈內(nèi)屬三焦,少陽(yáng)居半表半里。腹膜位于腹壁(表)之內(nèi)和臟器(里)之外,居于表里之間。壁層腹膜由脊神經(jīng)(表)支配,血供由體壁動(dòng)靜脈(表)供應(yīng),臟層腹膜由內(nèi)臟自主神經(jīng)及傳入神經(jīng)(里)支配,血供由內(nèi)臟器官動(dòng)靜脈(里)供應(yīng)[2],腹膜的神經(jīng)支配及血液供應(yīng)聯(lián)系著表里,也體現(xiàn)了三焦居半表半里、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外的位置特點(diǎn)。

1.2 腹膜形同三焦三焦形態(tài)中空,狀若大囊?！端貑?wèn)·五臟別論》云:“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……瀉而不藏,此受五臟濁氣,名曰傳化之府……六腑者,傳化物而不藏,故實(shí)而不能滿(mǎn)也”。三焦為六腑之一,形態(tài)上為中空的器官,是接受并排泄五臟濁氣的傳化之腑。腹透治療時(shí),腹膜微循環(huán)中的溶質(zhì)及水分,經(jīng)過(guò)腹膜上大小不同的中空“孔道”與透析液進(jìn)行溶質(zhì)交換。張介賓描述三焦外形“其于腔腹周遭上下全體,狀若大囊者”(《類(lèi)經(jīng)圖翼》),《古本難經(jīng)闡注》言:“三焦者,托于內(nèi)而護(hù)于外之一大囊也”。壁層腹膜和臟層腹膜相互延續(xù)移行而圍成中空的潛在腹膜腔,形若大囊,腹膜在特化區(qū)域折疊形成網(wǎng)膜、系膜、皺襞、韌帶等多種腹膜形成物,又對(duì)腹腔臟器起著固定及保護(hù)作用。

三焦形態(tài)巨大,為身之孤腑。《靈樞·本輸》云:“三焦者,中瀆之腑也……是孤之腑也”,后世諸家則進(jìn)一步闡明:“十二臟中惟三焦獨(dú)大,諸臟無(wú)與匹者,故稱(chēng)孤府”(李中梓),“三焦稱(chēng)孤府者,以其最大最尊”(章虛谷)。成人腹膜總表面積可達(dá) 2.2 m2,與體表面積相當(dāng),恰是對(duì)腹膜形同三焦的又一力證。

1.3 腹膜功同三焦三焦為決瀆之官,原氣別使。瀆為溝渠、水道,三焦是全身津液上下輸布及運(yùn)行的通道。腹膜上含有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng),血流量可達(dá)70～100 mL·min-1。生理情況下,腹膜對(duì)液體的吸收量,每小時(shí)可達(dá)體重的8%,腹透時(shí),尿毒癥毒素和過(guò)多水分可經(jīng)腹膜交換,進(jìn)入透析液中排出體外,以維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定?！峨y經(jīng)·六十六難》云:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑”。氣的運(yùn)行輸布以三焦為通道,腹膜微循環(huán)(腹絡(luò))血行暢順,則津血可載氣以輸送五臟六腑。再者,三焦與五臟功能密切聯(lián)系?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云:“心肺無(wú)上焦,何以宗主營(yíng)衛(wèi);脾胃無(wú)中焦,何以腐熟水谷;肝腎無(wú)下焦,何以疏決津液”,臟層腹膜亦為三焦與臟腑之間的功能聯(lián)系提供了解剖學(xué)依據(jù)。

腹膜的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能均與古籍對(duì)三焦的記載十分契合,是三焦的重要形質(zhì)組成,可運(yùn)行氣血津液,又是水濕、濁毒外排的通路。

2 腎與三焦相通

2.1 形質(zhì)同源而生“腎與三焦相通”首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中所引的《五臟穿鑿論》:“心與膽相通……腎與三焦相通”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)胚胎發(fā)生理論中,腹膜與泌尿生殖系統(tǒng)的主要器官(腎、輸尿管、膀胱、睪丸、卵巢等)均自中胚層發(fā)生,是腎與三焦(腹膜)生理相通的重要支持。

2.2 功用相輔相成《靈樞·本臟》云:“腎合三焦膀胱”,《醫(yī)經(jīng)原旨》亦云:“三焦為中瀆之腑,膀胱為津液之腑,腎以水臟而領(lǐng)水腑,理之當(dāng)然,故腎得兼將兩臟”。腎為水臟,統(tǒng)帥膀胱、三焦兩個(gè)水腑。機(jī)體水液代謝中,腎主水,三焦為水液流行的通道,二者相輔相成,是腎與三焦相通的功能體現(xiàn)。

2.2.1 三焦賴(lài)腎之溫煦水液流行三焦,全賴(lài)腎陽(yáng)推動(dòng),《古今名醫(yī)方論》云:“水得以長(zhǎng)流者,火為之蒸動(dòng)也”。《臟腑標(biāo)本虛實(shí)寒熱用藥式》詳述:“命門(mén)為相火之源……主三焦元?dú)狻篂橄嗷鹬?分布命門(mén)元?dú)狻?《本草綱目》又言:“命門(mén)相火也,起于北海,坎火也,游行三焦”。三焦為相火運(yùn)行的通道,相火游行三焦而調(diào)節(jié)水液代謝?！度彘T(mén)事親》載:“三焦為相火正化……得其平,則烹煉飲食,糟粕去焉。”三焦得相火之溫煦,則精微可化、糟粕可除。

水飲濁毒欲除,必借腎陽(yáng)溫運(yùn)?！蹲x醫(yī)隨筆》云:“飲之生也,由于三焦氣化之失運(yùn),三焦之失運(yùn),由于命火之不足?！蹦I為水火之臟,《費(fèi)伯雄醫(yī)著大成》載:“水中之火,是為真火,此火一衰,則腎水泛濫”。腎陽(yáng)衰微,三焦蒸騰氣化失職,水濕濁毒壅滯而泛溢。故水飲欲除,必借溫運(yùn),三焦失腎陽(yáng)之溫煦,則氣化失司,水飲濁毒之邪內(nèi)生蓄積。

2.2.2 腎賴(lài)三焦之疏利三焦通利,助腎布散津液?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云:“腎者水藏,主津液”,《本草綱目》云:“三焦通利,陰陽(yáng)調(diào)和,升降周流,由臟腑暢達(dá)”。腎主水,津液經(jīng)三焦而濡潤(rùn)周身,故《靈樞·五癃津液別》言:“三焦出氣,以溫肌肉充皮膚為其津,其流而不行者為液”,《金匱翼》云:“若三焦調(diào)適,氣脈平均,則能宣通水液,行入于經(jīng),化而為血,灌溉周身。設(shè)三焦氣澀,脈道不通,則水飲停滯,不得宣行。因之聚成痰飲,為病多端”。

水道通決,助腎行水降濁,《時(shí)方妙用》有云:“水道通決,則云行雨施,乾坤有一番新景象矣”。三焦湮塞,水液運(yùn)行受阻,濁毒蓄積而泛濫成災(zāi),《類(lèi)經(jīng)》云:“三焦閉塞,水道不通,皮膚脹滿(mǎn),身體羸敗,故形不可與衣相?！?《醫(yī)宗金鑒》亦云:“邪壅三焦,則榮衛(wèi)不行,水無(wú)去路,則外滲肌體,一身盡重”。

3 三焦湮塞是終末期腎病的核心病機(jī)

3.1 “尿毒素潴留,溺毒湮塞”是終末期腎病的病理基礎(chǔ)ESRD臨床以水液、毒素大量潴留為重要病理特征。隨著腎功能的進(jìn)行性惡化,尿量逐漸減少甚至無(wú)尿,機(jī)體代謝終產(chǎn)物、過(guò)剩的物質(zhì)無(wú)法經(jīng)尿排出,逐漸積貯于血液,“溺毒入血,血毒上腦之候,頭痛而暈,視力蒙朧,耳鳴耳聾,惡心嘔吐,呼吸帶有溺臭,間或猝發(fā)癲癇狀,甚或神昏驚厥,不省人事,循衣摸床撮空”(《重訂廣溫?zé)嵴摗?。溺毒經(jīng)血湮塞三焦,而表現(xiàn)出頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、納差、呼吸有氨臭味,甚則肌肉痙攣、全身抽搐等一系列尿毒癥中毒癥狀?！靶∧c受三焦之氣化,泌別清濁,糟粕趨大腸以出,水飲滲入膀胱,為尿以出”(《醫(yī)碥》),二陰為腎竅,是三焦的決瀆出路,小便不利,溺毒湮塞,下襲大腸,糟粕傳導(dǎo)失司,又會(huì)加重溺毒積聚。

3.2 “容量超負(fù)荷,濁邪湮塞”是終末期腎病的特征腹透患者容量負(fù)荷過(guò)重是濁邪壅塞三焦的典型表現(xiàn),容量超負(fù)荷現(xiàn)象在腹透患者中非常普遍。水鈉潴留,濁邪積聚,凌心射肺,臨床出現(xiàn)的高血壓、心室肥厚、充血性心力衰竭等心血管并發(fā)癥,是導(dǎo)致腹透失敗及腹透患者死亡的重要原因[3]。腹透替代治療初期,患者的身心狀況、疾病適應(yīng)狀態(tài)是容量超負(fù)荷的關(guān)鍵因素。情志不暢,氣機(jī)郁滯,“三焦氣塞,脈道壅閉,則水飲停滯,不得宣行,聚成痰飲,為病多端”(《圣濟(jì)總錄》)。隨著病程進(jìn)展,殘余腎功能、腹膜超濾能力的下降,容量超負(fù)荷現(xiàn)象則越發(fā)明顯,痰濁壅閉,升降出入之機(jī)漸廢,易見(jiàn)惡心、嘔吐與二便不通并見(jiàn)之關(guān)格危候,恰如《證治匯補(bǔ)》所云“關(guān)格者……既關(guān)且格,必小便不通,旦夕之間,陡增嘔惡,此因濁邪壅塞三焦,正氣不得升降”。

3.3 “腹膜纖維化,癥積湮塞”是終末期腎病的病變表現(xiàn)腹膜纖維化是癥積湮塞三焦的體現(xiàn),是導(dǎo)致患者退出腹透的根本原因?！度~氏醫(yī)案存真》云:“夫熱邪濕邪皆氣也,由募原分布三焦,營(yíng)衛(wèi)不主循環(huán),降清濁失司,邪屬無(wú)形,先著氣分,但無(wú)形之邪久延必致有形,由氣入血,一定之理也”。三焦為氣血運(yùn)行的通道,濁毒久羈,加之陰寒的生物不相容性,透析液直犯三焦,隨著病程進(jìn)展邪氣深入,氣病延及血絡(luò),濁毒與腹透液中糖毒之邪相合,損傷腹絡(luò),絡(luò)道失暢,絡(luò)體敗壞,敗瘀凝痰,深伏腹絡(luò),濁瘀相互膠結(jié)形成有形之癥積,堅(jiān)如磐石,湮塞三焦,病理表現(xiàn)為腹膜間皮細(xì)胞脫落,細(xì)胞外基質(zhì)增多,過(guò)量致密膠原及纖維蛋白沉積,腹膜纖維化,超濾衰竭[4],邪無(wú)可出,百疾叢生。

4 疏利三焦是終末期腎病的重要治則

“昔禹之湮洪水,決江河而通四夷九州”(《莊子·天下》),大禹通過(guò)開(kāi)浚水道,疏通壅塞,疏導(dǎo)河流來(lái)治理洪水。腹透治療與大禹決汩九川,疏川導(dǎo)滯的方法相同,通過(guò)體外置管,深入腹膜腔,開(kāi)鑿三焦水道,因勢(shì)利導(dǎo),將部分毒素及多余的水分經(jīng)透析導(dǎo)管引流而排出體外,以解三焦湮塞之危候。然水濕濁毒壅積之處,邪難盡除,當(dāng)效法“禹疏九河,瀹濟(jì)漯而注諸?！?《孟子·滕文公上》),疏導(dǎo)淤積,把洪水引入疏通的河道,合通四海以平息洪患。治療時(shí)主以疏利三焦,解除湮塞,開(kāi)通淤積,條達(dá)氣機(jī),引導(dǎo)水濕濁毒經(jīng)腹膜(三焦)排泄,調(diào)節(jié)容量負(fù)荷、毒素水平,防止水濕濁毒壅結(jié)而致腹膜結(jié)構(gòu)重塑、腹絡(luò)癥瘕成形,延緩腹膜功能衰竭。

4.1 和少陽(yáng),理三焦氣機(jī),減輕容量負(fù)荷三焦居少陽(yáng)半表半里,為氣機(jī)升降出入的樞紐,濁毒蓄積。“三焦因之失職,清無(wú)所歸而不升,濁無(wú)所納而補(bǔ)降,是以邪氣留滯,伏飲為逆”(《醫(yī)宗金鑒》),“少陽(yáng)為樞,樞折則脈有所結(jié)而不通”(《靈樞·根結(jié)》)。三焦湮塞必得柴胡、黃芩以和解少陽(yáng),調(diào)上下升降,宣通內(nèi)外,疏利三焦氣機(jī),“三焦通則內(nèi)外、左右、上下皆通”(《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死順逆脈癥之法》),處方以小柴胡湯合五苓散加減。小柴胡湯理三焦氣機(jī),“通水津,散郁火,升清降濁,左宜右有”(《血證論》),“五苓散一方,宣通三焦氣化之法也”(章虛谷),五苓散化氣行水,宣散濕濁,促進(jìn)濁毒經(jīng)三焦分利,以減輕容量負(fù)荷。楊洪濤等[5-6]以疏利少陽(yáng)為法創(chuàng)立腎疏寧方(柴胡、黃芩、扁蓄等),實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),腎疏寧方可抑制腹膜細(xì)胞外基質(zhì)的聚集及新生毛細(xì)血管的生成[5-6],改善腹膜功能,減緩纖維化進(jìn)程,提高腹膜超濾功能。鐘錦等[7]實(shí)驗(yàn)表明,小柴胡湯合五苓散加減疏解少陽(yáng),通利水道,可減輕微炎癥狀態(tài),維持腹膜功能穩(wěn)定,保護(hù)殘余腎功能,減輕容量負(fù)荷。

4.2 溫腎陽(yáng),助三焦氣化,減少毒素潴留《類(lèi)經(jīng)圖翼》云:“凡屬氣化之物,非火不足以生”。三焦為氣血津液運(yùn)行的通道,腎陽(yáng)溫煦是三焦氣化的原動(dòng)力。三焦氣化失司,二便不利,則濁毒蓄積,如《靈素節(jié)注類(lèi)編》云:“糟粕下傳小腸,泌別清濁,清水滲入膀胱,濁滓下歸大腸,又必賴(lài)三焦氣化宣暢,而水火均平,則二便通調(diào)”,《篙崖尊生書(shū)》云:“三焦氣化施行,溲便注瀉,三焦氣餒,則閉隔不通而為病”。腎陽(yáng)衰微,溫煦失職,加之陰寒腹透液直入三焦,中傷陽(yáng)氣,濁毒橫生,此必得肉桂、附子之陽(yáng)溫命門(mén)之火,蒸動(dòng)腎氣,以助氣化,“益火之源,以消陰翳”,處方以轉(zhuǎn)化丸[8]加減。方中真武湯溫散三焦之陰寒,溫陽(yáng)化氣利水,升降散“姜黃、大黃,降陰中之濁陰”(《傷寒瘟疫條辨》),活血通腑泄?jié)?除壅滯之濁毒。臨床研究證實(shí),轉(zhuǎn)化丸可提高溶質(zhì)清除和超濾功能,減少毒素潴留。諸多臨床研究也發(fā)現(xiàn),通過(guò)溫補(bǔ)腎陽(yáng)可明顯降低毒素水平,如:金匱腎氣丸能延緩腎陽(yáng)虛證腹透患者殘余腎功能的下降[9],促進(jìn)毒素排泄。真武湯聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療,可顯著降低老年性腹透患者的血肌酐、尿素氮水平[10]。真武湯聯(lián)合理中丸可保護(hù)脾腎陽(yáng)虛證患者的殘余腎功能,提高腹透充分性,減少腹透并發(fā)癥的發(fā)生[11]。此外,通過(guò)溫灸腹部穴位(中脘、神闕、關(guān)元)以溫補(bǔ)脾腎,也可改善腹透患者透析充分性[12]。

4.3 暢三焦,除癥瘕積聚,延緩腹膜纖維化“六腑以通為用”,三焦通利是水液輸布和濁毒排泄的關(guān)鍵?！叭观斩粸a,其氣不得化為津液,水谷并于腸胃不消,別于回腸而留下焦,不得入于膀胱,脹于下焦,溢入于身”(《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》),治療當(dāng)以宣上、暢中、滲下三焦并舉,暢行三焦,恰如《溫?zé)嵴摗匪d“邪留三焦,猶之傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢(shì)。隨證變法,如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi)”,處方以疏利分消方[13]加減。方中以苦杏仁宣調(diào)上焦肺氣;厚樸調(diào)暢中焦之痞塞;土茯苓利下焦溝瀆之壅滯;黃芪“益元?dú)舛a(bǔ)三焦”(《珍珠囊》);水蛭通達(dá)絡(luò)道,血行水利。隨著病程進(jìn)展,“六俞不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”(《靈樞·百病始生》),治療之時(shí)“凡積聚之治……欲總其要,不過(guò)四法,曰攻,曰消,曰散,曰補(bǔ),四者而已”(《景岳全書(shū)·積聚》),處方以腎炎防衰液[14]加減,黃芪、當(dāng)歸、熟地黃益氣扶正而補(bǔ)其虛,熟大黃滌痰逐瘀而攻其實(shí),海藻、鱉甲、牡蠣咸寒軟堅(jiān)而消癥散結(jié),以延緩腹膜纖維化。藥理研究證實(shí),黃芪、苦杏仁、土茯苓、水蛭等中藥有明顯的抗纖維化作用[15]。

三焦湮塞病機(jī)貫穿ESRD腹透患者病程始末。維持容量平衡、降低毒素水平是腹透成敗的關(guān)鍵。腹透初期,患者初始接受替代治療,當(dāng)觀察患者身心狀態(tài),調(diào)暢三焦氣機(jī),同時(shí)注意維持殘余腎功能,通過(guò)排尿以減輕容量負(fù)荷,促進(jìn)毒素排泄,治療時(shí)可選小柴胡合五苓散加減,“疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),而致和平”(《素問(wèn)·至真要大論》);隨著腹透病程進(jìn)展,腹膜結(jié)構(gòu)逐漸重塑,當(dāng)“見(jiàn)微知著,彌患于未萌”(《醫(yī)學(xué)心悟》),祛濁行瘀,“伏其所主,而先其所因……可使破積,可使?jié)?jiān)”(《素問(wèn)·至真要大論》),可選疏利分消方合腎炎防衰液加減,防止?jié)狃鼋Y(jié)聚癥瘕形成;腹透晚期,透析不充分,水分和毒素的清除都逐步下降,可選轉(zhuǎn)化丸溫陽(yáng)散寒,升清降濁,隨證加減。

5 結(jié)語(yǔ)

腹膜是三焦重要形質(zhì)組成,腎與腹膜均始生于中胚層,這與中醫(yī)“腎與三焦相通”理論不謀而合。腎與三焦相通共司水液代謝,慢腎衰患者腎臟功能衰敗,三焦氣化不利,水濕濁毒排泄障礙,壅滯三焦,通過(guò)腹膜透析開(kāi)辟三焦新的決瀆出路,祛除濁毒,以除危候。從腎與三焦相通理論出發(fā),在腹膜透析的辨治中應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疏利三焦,調(diào)三焦氣機(jī)、助三焦氣化,協(xié)調(diào)臟腑功能以促進(jìn)津液布散,水濕濁毒排泄,從而恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡。