林紫晴 羅 慧 馮艷萍 王玉瑩 劉小燕 溫曉怡

(佛山市婦幼保健院1 功能科,2 病理科,廣東省佛山市 528000)

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一,調(diào)查顯示,全球每年卵巢癌新發(fā)病例313 959例,死亡病例207 252例[1-2],大多數(shù)國(guó)家卵巢癌患者的5年生存率僅為30%～40%[3]。早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高卵巢癌患者生存率的關(guān)鍵。雖然超聲檢查是目前診斷卵巢腫瘤的首選影像學(xué)方法,但卵巢腫瘤的超聲圖像特征差異性較大,目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),且對(duì)操作者的要求較高,故超聲檢查在術(shù)前評(píng)估卵巢腫瘤的良惡性、亞分類及惡性分期方面的效果仍不理想[4]。2020年,美國(guó)放射學(xué)會(huì)發(fā)布的卵巢-附件報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Ovarian-Adnexal Reporting and Data System,O-RADS)超聲風(fēng)險(xiǎn)分層與管理共識(shí)指南提出,將O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層與不同類型附件腫瘤的評(píng)價(jià)(Assessment of Different Neoplasias in the Adnexa,ADNEX)模型相結(jié)合,可以同時(shí)發(fā)揮兩種診斷模型的優(yōu)勢(shì)[5-6],但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)采用該診斷方法評(píng)估卵巢腫瘤性質(zhì)的相關(guān)研究報(bào)告。本研究探討ADNEX模型融入O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層在鑒別良惡性卵巢腫塊中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2021年12月在佛山市婦幼保健院行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊并接受手術(shù)治療的311例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):一般臨床資料完整;術(shù)前1周內(nèi)在本院完成經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲檢查,并有完整、清晰、可供調(diào)閱分析的超聲圖像;具有術(shù)前血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)水平檢測(cè)結(jié)果;術(shù)后有明確的病理結(jié)果,若為惡性腫瘤有明確的腫瘤分期。排除標(biāo)準(zhǔn):合并正常或異常妊娠。311例患者的年齡為15～85(39.10±12.09)歲,主要臨床癥狀包括腹痛、陰道異常出血、腹脹、不孕等。本研究已通過(guò)佛山市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 檢查儀器與檢查方法 檢查儀器為UGEO WS80A彩色多普勒超聲診斷儀(SAMSUNG公司)、Aplio300彩色多普勒超聲診斷儀(Canon 公司)、 Resona 8 Elite彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司),腔內(nèi)探頭頻率為3 MHz～10 MHz,腹部探頭頻率為1 MHz～5 MHz。對(duì)于未婚女性,在征得其同意后行清潔灌腸,再使用腔內(nèi)探頭行經(jīng)直腸超聲檢查;對(duì)于已婚女性,囑其排尿后取膀胱截石位,再使用腔內(nèi)探頭行經(jīng)陰道超聲檢查。若病灶較大(病灶直徑>10 mm),可配合經(jīng)腹部超聲檢查。從影像歸檔和通信系統(tǒng)調(diào)取患者的超聲圖像,記錄腫塊的位置、大小、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲改變、彩色血流,以及是否存在腹水情況等。血清CA125水平的檢測(cè)由本院檢驗(yàn)科采用Alinity i全自動(dòng)分析儀完成(Abbott Laboratories公司)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由3名從事婦科超聲工作10年以上的醫(yī)生分別利用3種評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估,評(píng)估前均不了解患者的病理結(jié)果。每名醫(yī)生評(píng)估前均接受ADNEX 模型及O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層的相關(guān)培訓(xùn)。對(duì)于單側(cè)多個(gè)病灶或雙側(cè)病灶,需要對(duì)每個(gè)病灶進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估。

1.3.1 ADNEX 模型的診斷標(biāo)準(zhǔn):打開(kāi)ADNEX模型在線分析軟件(http://www.iotagroup.org/adnexmodel/),錄入相關(guān)變量,包括年齡(歲)、診治中心的類別(腫瘤中心或綜合醫(yī)院)、腫瘤最大徑(mm)、實(shí)性部分最大徑(mm)、囊腔是否>10個(gè)、乳頭數(shù)目、腫塊后方有無(wú)聲影、有無(wú)腹水、血清CA125水平(U/mL)。點(diǎn)擊“分析”后,ADNEX 模型自動(dòng)判斷腫塊的良惡性,結(jié)果以惡性率(%)、良性率(%)表示,當(dāng)惡性率>良性率時(shí)說(shuō)明腫塊為惡性病變的可能性更大。

1.3.2 O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層的診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)的O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層與管理共識(shí)指南[5-6],將卵巢腫塊超聲風(fēng)險(xiǎn)分為6類(O-RADS 0～5類)。O-RADS 0類為受外界或患者自身因素影響,無(wú)法完成檢查,不能進(jìn)行評(píng)價(jià);O-RADS 1類為正常卵巢(惡性風(fēng)險(xiǎn)0);O-RADS 2類為幾乎可以肯定的良性病變(惡性風(fēng)險(xiǎn)<1%);O-RADS 3類為惡性低風(fēng)險(xiǎn)病變(1%≤惡性風(fēng)險(xiǎn)<10%);O-RADS 4類為惡性中等風(fēng)險(xiǎn)病變(10%≤惡性風(fēng)險(xiǎn)<50%);O-RADS 5類為惡性高風(fēng)險(xiǎn)病變(惡性風(fēng)險(xiǎn)≥50%)。O-RADS 4類及以上即可判定為卵巢惡性腫塊[7]。

1.3.3 ADNEX模型融合O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層的診斷標(biāo)準(zhǔn):首先根據(jù)O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層將直徑<10 cm的典型良性病變或直徑<10 cm的單純囊腫歸為O-RADS 2類,即判定為良性病變,對(duì)于其余腫塊,利用ADNEX模型判斷良惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(area under the curve,AUC)、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及約登指數(shù),評(píng)價(jià)ADNEX 模型、O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層及二者聯(lián)合鑒別診斷良惡性卵巢腫塊的價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 311例患者的病理結(jié)果 311例患者共計(jì)340個(gè)卵巢腫塊,術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為良性腫塊263個(gè)、惡性腫塊77個(gè),見(jiàn)表1。

表1 340個(gè)卵巢腫塊的病理結(jié)果

2.2 ADNEX模型、O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層及ADNEX模型融入O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)良惡性卵巢腫塊的鑒別診斷價(jià)值 ADNEX 模型、O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層及ADNEX模型融入O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層鑒別診斷良惡性卵巢腫塊的AUC分別為0.899、0.861、0.904,三者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但ADNEX模型融入O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于另外兩種方法(P<0.05),見(jiàn)圖1、表2、表3。

圖1 3種方法鑒別診斷良惡性卵巢腫塊的ROC曲線圖

表2 3種方法對(duì)良惡性卵巢腫塊的鑒別診斷效能

表3 3種方法鑒別診斷良惡性卵巢腫塊的AUC比較

2.3 典型病例分析 病例1,患者15歲,以腹痛為主訴入院。入院血清CA125水平為399.2 U/mL,超聲檢查提示下腹部有一稍高回聲光團(tuán),最大徑為83 mm,內(nèi)見(jiàn)散在不規(guī)則液暗區(qū)及點(diǎn)條樣血流信號(hào),腹腔見(jiàn)游離液性暗區(qū),見(jiàn)圖2A、圖2B。術(shù)后病理結(jié)果為卵巢卵黃囊瘤,見(jiàn)圖2C(HE染色,×40)。臨床診斷右側(cè)卵巢卵黃囊瘤蒂扭轉(zhuǎn)合并破裂出血(Ⅳ期)。

圖2 病例1的超聲圖像和病理結(jié)果圖

病例2,患者51歲,以陰道不規(guī)則出血為主訴入院。入院時(shí)血清CA125水平為5 305.9 U/mL,超聲提示子宮后方有一囊實(shí)性包塊,大小約為163 mm×101 mm×128 mm,邊界清,壁厚薄不均,內(nèi)見(jiàn)密集的大小不等的實(shí)性高回聲團(tuán)及不規(guī)則網(wǎng)格樣液性暗區(qū),后方回聲增強(qiáng),彩色多普勒血流顯像顯示包塊周邊及內(nèi)部有少許血流信號(hào),見(jiàn)圖3A、3B、3C。術(shù)后病理結(jié)果為卵巢透明細(xì)胞癌,見(jiàn)圖3D(HE染色,×40)。臨床診斷為卵巢透明細(xì)胞癌(Ⅳb期)。

圖3 病例2的超聲圖像和病理結(jié)果圖

病例3,患者36歲,因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)附件包塊入院。入院時(shí)血清CA125水平為246.9 U/mL,經(jīng)陰道超聲檢查提示子宮右后方有一混合回聲團(tuán),最大徑為62 mm,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲及稍強(qiáng)回聲區(qū),周邊及稍高回聲區(qū)內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào),見(jiàn)圖4A、4B。ADNEX模型評(píng)估其惡性率為81.0%,見(jiàn)圖4C;當(dāng)取消實(shí)性部分最大徑、乳頭數(shù)目及血清CA125水平這3個(gè)變量后,惡性率降低至3.4%,見(jiàn)圖4D。術(shù)后病理結(jié)果為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥。

圖4 病例3的超聲圖像和ADNEX模型分析結(jié)果圖

病例4,患者27歲,以下腹痛3 d為主訴入院。入院時(shí)血清CA125水平為276.6 U/mL,超聲檢查提示附件區(qū)有不規(guī)則低回聲團(tuán),最大徑為39 mm,低回聲團(tuán)內(nèi)血流信號(hào)2級(jí),周邊網(wǎng)膜回聲增強(qiáng),見(jiàn)圖5A、5B。ADNEX模型評(píng)估其惡性率為63.2%,見(jiàn)圖5C;取消血清CA125水平這一變量后,惡性率降低至35.0%,見(jiàn)圖5D。術(shù)后病理結(jié)果為輸卵管積膿。

圖5 病例4的超聲圖像和ADNEX模型分析結(jié)果圖

3 討 論

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)及影像技術(shù)的飛速發(fā)展,在臨床實(shí)踐中使用計(jì)算機(jī)算法輔助分析已經(jīng)成為未來(lái)醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)[8]。目前,國(guó)內(nèi)外用于評(píng)估卵巢腫瘤良惡性的影像學(xué)系統(tǒng)主要包括卵巢腫瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、婦科影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)、國(guó)際卵巢腫瘤分析(International Ovarian Tumor Analysis,IOTA)系統(tǒng)及O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層。有學(xué)者比較了各種診斷系統(tǒng)的診斷效能,發(fā)現(xiàn)O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層在鑒別診斷卵巢腫瘤性質(zhì)方面具有更高的敏感性[9],且該診斷系統(tǒng)以特征性詞匯描述典型良性病變,如出血性囊腫、皮樣囊腫、內(nèi)膜異位囊腫、輸卵管積水等,對(duì)病變特征的描述更為規(guī)范、統(tǒng)一[10],但是其不能對(duì)卵巢惡性腫瘤進(jìn)行術(shù)前腫瘤分期。IOTA系統(tǒng)的ADNEX模型是首個(gè)對(duì)卵巢腫瘤進(jìn)行亞分類的診斷模型,具有較高的陰性預(yù)測(cè)值,可作為排除惡性腫瘤的有效工具[11]。2020年O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層與管理共識(shí)指南提出將O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層與ADNEX模型相融合,可提高對(duì)卵巢腫瘤的診斷效能。

本研究的ROC曲線分析結(jié)果顯示,ADNEX模型、O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層及ADNEX模型融入O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層鑒別診斷良惡性卵巢腫塊的AUC分別為0.899、0.861、0.904,均具有良好的診斷效能,雖然三者的AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但是ADNEX模型融入O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于另外兩種方法(P<0.05)。研究顯示,單獨(dú)使用ADNEX模型判斷卵巢腫塊性質(zhì)難免會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性病例,常見(jiàn)情況有以下三類:一是將囊腫內(nèi)的血凝塊誤診為實(shí)性組織,如子宮內(nèi)膜異位囊腫(本研究的病例3)。ADNEX模型沒(méi)有引入血流參數(shù)作為評(píng)估指標(biāo),雖然可以避免不同儀器因血流參數(shù)差異引起的誤差,但也會(huì)降低其對(duì)病灶內(nèi)實(shí)性組織與血凝塊的鑒別診斷能力[12]。二是將子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢輸卵管炎癥或膿腫或結(jié)核(本研究的病例4)及附件多個(gè)不同組織類型腫塊(如囊腺瘤合并子宮內(nèi)膜異位囊腫等)誤診為惡性病變,原因主要為子宮內(nèi)膜異位癥及炎性病變患者的血清CA125水平也會(huì)異常增高[13]。三是囊腫破裂引起腹水,特別是子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂或者囊腫破裂合并囊腺瘤時(shí),會(huì)因血清CA125水平及腹水兩個(gè)變量導(dǎo)致ADNEX模型判定卵巢腫塊為惡性的風(fēng)險(xiǎn)升高,出現(xiàn)假陽(yáng)性。而當(dāng)使用ADNEX模型融入O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層時(shí),首先利用O-RADS特征性詞匯描述典型良性病變,將輸卵管炎性病變及子宮內(nèi)膜異位囊腫評(píng)估為良性病灶,可以提高ADNEX模型的診斷特異度,可作為排除卵巢惡性腫瘤的有效方法,減少患者不必要的恐慌和焦慮。

綜上所述,ADNEX模型融入O-RADS超聲風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)良惡性卵巢腫塊具有良好的診斷效能,不僅能提高診斷效能,還能為卵巢腫瘤術(shù)前分期提供客觀依據(jù)。但如何將ADNEX模型得出的惡性率與O-RADS 超聲風(fēng)險(xiǎn)分層相匹配,還需要在今后的研究中進(jìn)一步探討。