吳宏飛,宋國(guó)浩,宋永興,葛軍同,曾忠友

雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合器植骨作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式被廣泛應(yīng)用于腰椎病變的固定融合治療[1-5]。2003年后,隨著通道顯露方式的應(yīng)用,出現(xiàn)了大量肌間隙入路通道下椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合器植骨術(shù)的報(bào)道[4-9]。肌間隙入路通道下椎間融合術(shù)明顯減少了肌肉軟組織損傷和出血,利于患者快速康復(fù),但存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、手術(shù)開(kāi)展早期并發(fā)癥發(fā)生率較高的缺點(diǎn)[10-12]。本研究分析肌間隙入路通道下雙側(cè)椎弓根螺釘固定并椎間植骨融合治療的506例腰椎病變患者手術(shù)并發(fā)癥的特點(diǎn)和原因,為臨床開(kāi)展肌間隙入路通道下腰椎固定融合技術(shù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012-06至2019-06我院采用肌間隙入路通道下雙側(cè)椎弓根螺釘固定并椎間植骨融合治療的患者506例,其中男211例,女295例;年齡28～83歲,平均(59.5±11.59)歲;病史3～180個(gè)月,失訪11例,其余隨訪獲6～84個(gè)月。腰椎間盤(pán)退行性病變94例,腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后原位復(fù)發(fā)23例,巨大型腰椎間盤(pán)突出癥15例,腰椎管狹窄癥147例,腰椎退行性滑脫61例,腰椎峽部裂伴或不伴椎體滑脫166例。病變節(jié)段數(shù):單節(jié)段440例,兩節(jié)段66例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)單節(jié)段和兩節(jié)段腰椎退行性病變;(2)腰椎間盤(pán)退變性疾病(盤(pán)源性腰痛、巨大型椎間盤(pán)突出、腰突癥術(shù)后復(fù)發(fā));(3)腰椎管狹窄癥、腰椎退行性滑脫、腰椎峽部裂伴或不伴椎體滑脫;(4)除伴有馬尾綜合征或者神經(jīng)根損傷癥狀嚴(yán)重且進(jìn)行性加重需要及時(shí)手術(shù)外,其余病例均經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月無(wú)效、癥狀恢復(fù)不明顯或癥狀反復(fù)發(fā)作;(5)患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)固定節(jié)段腰椎椎弓根發(fā)育不良;(2)需要全椎板切除椎管減壓者;(3)局部存在嚴(yán)重畸形;(4)合并基礎(chǔ)性疾病無(wú)法耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全麻后患者取俯臥位,腹部懸空。C形臂X線機(jī)透視定位病變節(jié)段。沿棘突旁開(kāi)2～3 cm作縱行切口,長(zhǎng)約4 cm,切開(kāi)皮膚及筋膜,沿肌肉間隙鈍性分離達(dá)椎板和關(guān)節(jié)突表面,插入擴(kuò)張?zhí)坠?逐級(jí)擴(kuò)張,于兩側(cè)同時(shí)置入通道并縱向撐開(kāi)。C形臂X線機(jī)透視確定病變節(jié)段無(wú)誤后清除椎板、關(guān)節(jié)突表面殘余軟組織。用骨刀去除上下關(guān)節(jié)突,顯露椎間隙,處理椎間隙,制作植骨床。將減壓所取骨塊咬碎后回填入椎間隙前方,如若骨量不夠,可將同種異體骨混合自體骨后植入,后方置入大小合適的Cage,切除黃韌帶,徹底松解神經(jīng)根后置入定位針。需要雙側(cè)減壓者同法對(duì)側(cè)通道進(jìn)行神經(jīng)根松解,置入定位針,如患者為單側(cè)癥狀,對(duì)側(cè)置入定位針。兩節(jié)段椎間融合患者,同法行另一病變節(jié)段的經(jīng)椎間孔入路椎管減壓椎間融合器置入。C形臂X線機(jī)透視確定定位針位置良好后拔除定位針,分別于兩側(cè)置入椎弓根螺釘。切口內(nèi)徹底止血、沖洗、逐層縫合,減壓側(cè)放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以預(yù)防性使用抗生素、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療,于術(shù)后48～72 h引流液24 h少于50 ml后拔除切口引流管,檢查腰椎正側(cè)位X線及腰椎CT,術(shù)后3 d配帶腰圍下床活動(dòng),6 周后漸進(jìn)性腰背肌、腹肌鍛煉,定期復(fù)查,完成隨訪。

1.4 評(píng)價(jià)方法 (1)記錄患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量及術(shù)后負(fù)壓引流量。(2)影像學(xué)評(píng)價(jià),于術(shù)后3～5 d,3、6、12個(gè)月,隨后每隔12個(gè)月行腰椎X線檢查及腰椎CT+三維重建檢查。觀察椎弓根螺釘位置、椎間融合情況,以及椎弓根螺釘有無(wú)松動(dòng)或斷裂、椎間融合器有無(wú)前后向移位。根據(jù)Xu等[13]提出的三度椎弓根螺釘位置評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)椎弓根螺釘位置進(jìn)行評(píng)價(jià)。椎間融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):椎間融合器無(wú)移位,融合器內(nèi)無(wú)透亮線;椎間融合器前方有骨小梁通過(guò);融合器與椎體終板間無(wú)透亮線并有骨小梁通過(guò);過(guò)屈、過(guò)伸位X線片提示融合節(jié)段椎體無(wú)相對(duì)移位及終板角度變化小于5°。(3)療效評(píng)價(jià),分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogu scale,VAS)評(píng)分和Oswestry功能障礙評(píng)分指數(shù)(Oswestry dability index,ODI)評(píng)價(jià)術(shù)前、最后隨訪時(shí)腰痛和腰椎功能改善情況。(4)并發(fā)癥情況,觀察術(shù)中有無(wú)硬脊膜損傷或腦脊液漏、椎弓根骨折、終板損傷,術(shù)中術(shù)后神經(jīng)損傷 、術(shù)后切口問(wèn)題、融合器移位和再手術(shù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果 本組病例手術(shù)時(shí)間平均(98.35±8.52)min,術(shù)中出血量平均(264.78±47.28)ml,術(shù)后切口引流液量平均(72.52±18.16)ml。腰痛VAS評(píng)分從術(shù)前平均(4.94±0.58)分降至最后隨訪時(shí)平均(0.71±0.38)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ODI指數(shù)由術(shù)前的平均(42.53±4.77)%恢復(fù)至最后隨訪時(shí)的平均(9.68±2.45)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該術(shù)式具有切口小、出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。

2.2 影像結(jié)果 椎弓根螺釘位置:Ⅰ度2019枚,Ⅱ度132枚,Ⅲ度5枚,螺釘位置不良率6.35%。腰椎冠狀面Cobb角由術(shù)前的平均(3.27°±1.53°)至最后隨訪時(shí)的平均(1.31°±0.47°),對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=8.939,P<0.0001);腰椎矢狀面Cobb角由術(shù)前平均(40.13°±8.25°)至最后隨訪的平均(46.72°±7.86°),對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.72,P=0.039) 。隨訪中發(fā)生融合器沉降53例,未特殊處理;出現(xiàn)融合器向后移位2例,占隨訪病例的0.40%。隨訪病例椎間融合率為93.74%。

2.3 并發(fā)癥 (1)術(shù)中硬脊膜破裂并腦脊液漏7例(1.38%),術(shù)后均無(wú)腦脊液漏。椎弓根入點(diǎn)骨折11例(2.17%),其中單節(jié)段4例,兩節(jié)段7例,螺釘穩(wěn)定,未予處理。(2)終板損傷(圖1A)15例(2.96%),其中骨量減少或骨質(zhì)疏松9例,使用香蕉型融合器5例,其他1例,均未處理。(3)術(shù)后切口問(wèn)題10例(1.98%),其中切口局部皮膚壞死6 例,切口愈合不良3 例,切口深部感染1 例,予清創(chuàng)、保留內(nèi)固定和融合器,抗炎治療后均好轉(zhuǎn)。(4)融合器向后移位(圖1B和C)2例(0.40%),經(jīng)佩戴胸腰支具外保護(hù),腰部適當(dāng)制動(dòng)后,融合器無(wú)進(jìn)一步移位,并獲得椎間融合。(5)神經(jīng)根損傷5例(1.00%),其中3例考慮為椎弓根螺釘位置不正確所致(圖1D),予螺釘調(diào)整術(shù),術(shù)后3～6個(gè)月神經(jīng)損傷癥狀完全恢復(fù);另2例術(shù)后影像檢查顯示椎弓根螺釘位置良好,考慮為術(shù)中椎管減壓或神經(jīng)根松解所致,予非手術(shù)治療,1例神經(jīng)損傷于3個(gè)月后完全恢復(fù),1例于6個(gè)月后大部分恢復(fù)。(6)再手術(shù)4例(0.79%),因椎弓根螺釘位置不正確致神經(jīng)根損傷3例,切口感染1例。螺釘位置不良、融合器沉降和椎間融合不明確不計(jì)入并發(fā)癥,本組共發(fā)生并發(fā)癥54例次,按照實(shí)際發(fā)生例數(shù)統(tǒng)計(jì)為50例,發(fā)生率為9.88%。臨床應(yīng)用證實(shí),在腰椎病變固定融合手術(shù)中,與傳統(tǒng)正中切口兩側(cè)骶棘肌剝離顯露方式相比,肌間隙入路通道下的操作并沒(méi)有明顯增加手術(shù)時(shí)間、亦沒(méi)有增加螺釘位置的不良率[8,14-17]。

3 討 論

雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合器植骨作為腰椎固定融合的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著脊柱外科理論發(fā)展、技術(shù)成熟、材料改進(jìn)、輔助手段完善,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率逐步下降,但仍無(wú)法完全避免,特別對(duì)于全新的肌間隙入路通道下操作,操作空間較小,并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高。

本研究的手術(shù)并發(fā)癥具有以下特點(diǎn):(1)多發(fā)生于早期開(kāi)展的病例,如切口局部皮膚壞死、椎弓根入點(diǎn)骨折、硬脊膜破裂并腦脊液漏;(2)終板損傷多見(jiàn),共15例(2.96%),其次為椎弓根入點(diǎn)骨折11例(2.17%),切口問(wèn)題10例(1.98%),硬脊膜破裂并腦脊液漏7例(1.38%),神經(jīng)根損傷5例(1.00%),融合器向后移位2例(0.40%)。分析原因主要有:(1)終板損傷主要發(fā)生于骨量減少或骨質(zhì)疏松病例使用使用香蕉型融合器病例。由于骨量減少或骨質(zhì)疏松,椎體骨質(zhì)脆性增大。香蕉型融合器較直型或子彈頭型融合器體積偏大,且形態(tài)長(zhǎng),為弧形外觀,如椎間隙狹窄未獲得有效松解、終板形態(tài)不規(guī)則、椎間隙清理不干凈、未使用試模預(yù)制作融合器植入軌跡等,融合器置入時(shí)易偏離椎間隙方向,容易導(dǎo)致終板損傷。(2)椎弓根入點(diǎn)骨折,由于經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)術(shù)式需要切除融合節(jié)段上椎體一側(cè)大部分椎板及上下椎體的部分關(guān)節(jié)突,特別是兩節(jié)段固定融合者,中間椎體的上下關(guān)節(jié)突及椎板基本被切除,椎弓根入點(diǎn)成為“孤島”,在椎弓根穿刺和螺釘置入過(guò)程,如操作不細(xì)致、不規(guī)范,易出現(xiàn)椎弓根入點(diǎn)骨折。(3)切口皮膚壞死或切口愈合不良在肌間隙入路通道應(yīng)用的早期較為常見(jiàn)[7-9,18]。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺失,同時(shí)過(guò)分追求小切口,切口皮膚長(zhǎng)時(shí)間在通道的牽張,術(shù)后易出現(xiàn)此類(lèi)問(wèn)題。切口感染為傳統(tǒng)正中切口腰椎固定融合術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥[19],但本研究中僅發(fā)生1 例,可能的原因有:本組病例較少合并糖尿病等基礎(chǔ)性疾病,而且術(shù)前控制較為理想;單節(jié)段手術(shù)為主;肌間隙入路通道下操作軟組織損傷范圍小、損害輕、出血少。(4)在后路椎弓根螺釘固定并椎間融合手術(shù)中,脊膜破裂、腦脊液漏和神經(jīng)損傷較為常見(jiàn)[20],特別是采用肌間隙入路通道下操作,通常由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、椎弓根螺釘位置不正確、椎管減壓或神經(jīng)根松解所致。(5)融合器移位是椎間融合不可避免的并發(fā)癥[21,22],骨量減少或骨質(zhì)疏松、終板損傷、融合器的形態(tài)、固定節(jié)段穩(wěn)定性不足,均可能導(dǎo)致融合器的移位。如果融合器出現(xiàn)持續(xù)性移位,如向前移位進(jìn)入腹腔,可導(dǎo)致臟器壓迫,向后移位進(jìn)入椎管,則可能頂壓馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根,均需要給予及時(shí)處理。并發(fā)癥的預(yù)防措施包括嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證、病情選擇上遵循從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的原則、術(shù)中的仔細(xì)和規(guī)范操作、終板和神經(jīng)的保護(hù)等。

圖1 不同類(lèi)型并發(fā)癥的影像學(xué)表現(xiàn)

本研究的不足是未對(duì)不同年齡段、不同疾病類(lèi)型進(jìn)行對(duì)比,未與傳統(tǒng)后路正中切口顯露下操作方式的并發(fā)癥進(jìn)行比較,也未對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。后方肌間隙入路通道下雙側(cè)椎弓根螺釘固定并椎間融合器植骨是一種有效的治療單節(jié)段和兩節(jié)段腰椎病變的術(shù)式,在開(kāi)展該術(shù)式早期,需要術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累,反復(fù)練習(xí),并做好針對(duì)性預(yù)防。