時吉慶,李 坤,陳一峰

膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是治療膽道疾病的重要術(shù)式。術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石較為常見,偶有結(jié)石移位進入橋袢空腸,大多隨便排出,罕見較大結(jié)石嵌頓于橋袢空腸。一旦結(jié)石嵌頓,引起橋袢空腸擴張積液,同時伴發(fā)膽道感染,嚴重情況下可導(dǎo)致橋袢空腸壞死穿孔?，F(xiàn)回顧我科收治的1例膽腸吻合術(shù)后橋袢空腸結(jié)石嵌頓救治情況。

1 病例報告

患者,男,78歲,因上腹部疼痛1 d入院。10年前因肝內(nèi)外膽管結(jié)石行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。入院查血常規(guī)白細胞計數(shù)19.2×109/L,中性粒細胞比例93.5%,谷丙轉(zhuǎn)氨酶457 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶289 U/L,堿性磷酸酶215 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶387 U/L,C反應(yīng)蛋白123 mg/L,總膽紅素185 μmol/L,直接膽紅素 99 μmol/L。增強CT提示,左肝內(nèi)膽管擴張伴結(jié)石,橋袢空腸擴張明顯,膽腸吻合口下端空腸內(nèi)結(jié)石(圖1 A、B)。入院后予以抗感染、保肝等治療:頭孢哌酮他唑巴坦2 g,間隔12 h;異甘草酸鎂200 mg,1次/d;門冬氨酸鳥氨酸10 g,1次/d,靜脈滴注。患者腹痛有所緩解。

連續(xù)2 d筆者左手緊托患者右腰背部,右手在患者右上腹順時針輕柔按壓10 min,患者癥狀明顯緩解。3 d后復(fù)查血指標均有好轉(zhuǎn)。1周后復(fù)查血常規(guī)白細胞計數(shù)7×109/L, 中性粒細胞比例78%,谷丙轉(zhuǎn)氨酶47 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶22 U/L,堿性磷酸酶261 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶537 U/L,C反應(yīng)蛋白37 mg/L, 總膽紅素59 μmol/L, 直接膽紅素35.7 μmol/L。復(fù)查增強CT示“左肝內(nèi)膽管擴張、積氣,未見明顯陽性結(jié)石,橋袢空腸未見結(jié)石”(圖1C)。鞏固治療2 d后出院。

圖1 膽腸吻合術(shù)后橋袢空腸結(jié)石嵌頓(男,78歲)術(shù)前術(shù)后的影像檢查

2 討 論

膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)用于膽總管囊狀擴張、oddi括約肌功能喪失、肝門部膽管狹窄、膽道腫瘤等膽道疾病。膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管狹窄、反流性膽管炎等均可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)結(jié)石加重吻合口狹窄、膽道感染頻發(fā),形成惡性循環(huán)[1]。一般結(jié)石位于膽腸吻合口上方,少數(shù)可移行到橋袢空腸內(nèi),較大結(jié)石還可能嵌頓于橋袢空腸,最常見嵌頓位置在橫結(jié)腸系膜孔處。

非手術(shù)治療包括抗感染、保肝、利膽治療。橋袢空腸內(nèi)結(jié)石一般為松軟的色素性結(jié)石,術(shù)中鉗夾取石極易松散破碎。筆者考慮嵌頓結(jié)石體表投影位置實施手法按壓可能促進結(jié)石碎裂排出,緩解腸梗阻。本例患者局部揉動按壓,嵌頓結(jié)石碎裂并排出,梗阻解除,左肝內(nèi)膽管結(jié)石也相繼排出,避免了再次手術(shù),為此類疾病治療提供新的思路。但非手術(shù)治療必須嚴格掌握指征,如果患者癥狀不緩解、體征加重則需要急診手術(shù)。技術(shù)條件具備的醫(yī)院可嘗試內(nèi)鏡下胰膽管逆行造影(endoscopin retrograde cholangiao-pancreatography, ERCP)技術(shù)套取和粉碎橋袢空腸結(jié)石解除梗阻。文獻[2,3]報道球囊輔助的小腸鏡適合上消化道重建術(shù)后患者的ERCP手術(shù)。Kawamura等[4]發(fā)現(xiàn),單氣囊小腸鏡行ERCP進入輸入袢的成功率為90%。內(nèi)鏡下液電、激光碎石配合取石網(wǎng)籃可解除結(jié)石梗阻[5];如控制感染后復(fù)查結(jié)石尚在,擇期手術(shù)更為安全徹底。目前腹腔鏡技術(shù)成熟,多數(shù)膽-腸吻合后橋袢空腸結(jié)石可以經(jīng)腹腔鏡手術(shù)完成。為防止膽-腸吻合術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā),尤其是術(shù)后谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶長期升高者,建議術(shù)后服用熊去氧膽酸3～6個月[6,7]。