李 菁,吳正偉,梁才涌,譚 芳,王紹川
下腰痛是一種常見的腰部疾病,大約70%的人在一生中的某個時候會經(jīng)歷腰痛[1],導致生活質(zhì)量下降,給全社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[2-4]。腰椎間盤突出是下腰痛的重要原因,5%~15%的腰痛患者患有腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)。突出椎間盤壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生神經(jīng)根疼痛、感覺異常和一個或多個腰骶神經(jīng)根分布無力[5]。LDH在非手術(shù)治療后癥狀仍然沒有緩解的情況下,需要進行手術(shù)治療[6]。近年來,脊柱外科手術(shù)普遍趨向于微創(chuàng)化、簡單化[7]。經(jīng)皮椎間盤入路的微創(chuàng)椎間盤內(nèi)技術(shù)具有住院時間短、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)點,如果失敗,還可以進行二次手術(shù)[8]。經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術(shù)是一種重要的LDH微創(chuàng)治療方式,初步研究表明,該技術(shù)相對安全,預后良好[9]。本研究旨在探索經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術(shù)用于治療特殊職業(yè)群體(軍人)LDH的療效。
1.1 對象 選擇2019-01至2022-04武警某部官兵于我院疼痛科行射頻熱凝靶點術(shù)治療的LDH的患者84例。納入標準:(1)年齡20~40歲;(2)根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學特點診斷為包容性腰椎間盤突出癥[10,11];(3)經(jīng)非手術(shù)治療2個月后無效;(4)同意射頻熱凝靶點臭氧消融術(shù)治療。排除標準:(1)多節(jié)段的LDH;(2)伴有腰椎管狹窄癥;(3)伴有精神、認知障礙?;颊呔橥狻?/p>
1.2 手術(shù)方式 在C形臂X線機透視下定位病變椎間盤,標記穿刺點,消毒鋪巾,0.5%的利多卡因逐層局部浸潤麻醉,使用20 gauge射頻穿刺針從上關(guān)節(jié)突前緣的Kambin三角穿刺至椎間盤,使用C形臂正側(cè)位透視穿刺針位置(圖1),調(diào)整穿刺針至病變靶點,打開射頻儀,拔出穿刺針芯,置入射頻電極,觀察阻抗值在150~250 Ω,梯度調(diào)整電壓測試患者肢體感覺和運動,測試無明顯異常后進行射頻熱凝治療,依次從60 ℃起逐漸升溫(以10 ℃進階),測試患者是否能夠耐受,選擇患者最高耐受溫度(通常為90 ℃)進行4個周期射頻,其中前兩個周期為1 min,后兩個周期為2 min。治療結(jié)束,拔出射頻電極,沿原有穿刺路徑將穿刺針進針1.5 cm直至中央髓核,使用10 ml注射器抽取濃度為40 μg/ml的醫(yī)用臭氧注入髓核,退出穿刺針約2 cm,在病變神經(jīng)根部位注入濃度為40 μg/ml的臭氧5 ml,拔除穿刺針,壓迫止血5 min,貼無菌貼。術(shù)后臥床休息24 h,支具保護下下地活動2周。
圖1 術(shù)中C形臂X線機透視定位正(A)側(cè)(B)位圖像
1.3 觀察指標 在術(shù)前,術(shù)后3 d、2周、6個月、1年觀察以下指標:(1)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS),分值0~10分,評分越低疼痛越輕微。(2)腰椎功能評分 (Japanese Orthopaedic Association, JOA),評分越高,患者功能越接近于正常。(3)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI),除性生活外,總共9項滿分45分,功能障礙指數(shù)=總分/45×100%。分值越高說明功能越差[12,13]。(4)患者滿意度,滿意度=(非常滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)×100%。
2.1 一般情況 84例中,2例失訪,3例在術(shù)后因為嚴重的疼痛和功能障礙在一年時間內(nèi)行其他手術(shù)治療。其余79例均為青年男性,年齡21~34歲,平均(26.59±3.23)歲;漢族75例,少數(shù)民族4例;吸煙35例(44.3%),飲酒5例(6.3%);病程8~<12個月16例(20.3%),12~<24個月20例(25.3%),≥24個月43例(54.4%);突出椎間盤位置 L3-L42例(2.5%), L4-L536例(45.6%),L5-S141例(51.9%)。
2.2 手術(shù)后患者癥狀及功能改善情況 患者在術(shù)后3 d、2周、6個月、1年疼痛評分明顯下降,和術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但術(shù)后1年相比6個月,疼痛有所加重,回到大致術(shù)后2周水平。患者JOA評分在術(shù)后各個時間點相比術(shù)前顯著增高(P<0.05),術(shù)后3 d和術(shù)后1年無統(tǒng)計學差異,術(shù)后1年相比6個月,評分有所下降?;颊咴谛g(shù)后各個時間點的功能障礙指數(shù)相比術(shù)前明顯下降,術(shù)后2周和6個月無統(tǒng)計學差異,術(shù)后1年相比6個月有所上升(表1)。在術(shù)后2周時,大約有87%的患者對手術(shù)效果滿意,并且在最后一次隨訪中,滿意度仍然在80%左右(表2)。
表1 經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后相關(guān)指標變化
表1 經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者手術(shù)前后相關(guān)指標變化
指標疼痛評分JOA評分ODI/%術(shù)前7.5±0.913.8±1.968.2±9.2術(shù)后 3 d4.0±0.9①23.3±1.6①31.8±5.7① 2周2.5±0.7①②24.9±1.4①18.1±5.3①② 6個月1.8±0.7①②25.4±1.8①17.1±3.8① 1年2.5±0.8①③23.3±2.0①③27.5±5.8①③
注:疼痛評分采用視覺模擬評分法;JOA評分.日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù);ODI. Oswestry功能障礙指數(shù);與術(shù)前比較,①P<0.05;與術(shù)后3 d比較,②P<0.05;與術(shù)后6個月比較,③P<0.05。
表2 經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥79例術(shù)后滿意度調(diào)查 (n;%)
2.3 典型病例 患者,男,22歲,軍人,入伍3年,服役于海南某部?;颊咧饕颉把窗榛顒邮芟蕖比朐骸;颊哂谌朐呵?個月就診于外院,外院診斷為“腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病”,予以口服非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛、膏藥、絕對臥床休息等非手術(shù)治療,治療2個月后患者自覺癥狀緩解但仍影響日常工作和生活,遂就診于我院門診。入院查體:VAS評分7分,雙腰部平L5-S1間觸壓疼痛,腰椎活動前屈受限,約70°,右小腿后外側(cè)皮膚淺表感覺減退,右下肢股四頭肌肌力4級,右側(cè)跟腱反射減弱,雙下肢直腿抬高試驗陽性(50°),加強試驗陽性,JOA評分9分,ODI 73%。入院后對其行腰椎MRI檢查(圖2 A)。治療:絕對臥床、腰部支具保護支撐、紅光、中頻及針刺運動療法治療1個月,癥狀未見明顯緩解,行經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術(shù)微創(chuàng)治療。隨訪:術(shù)后3 d,患者腰痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),VAS評分4分,無明顯感覺障礙,直腿抬高約60°,在病房基本能正常進行日常活動未受影響,JOA評分23分,ODI 27%?;颊咝g(shù)后1周出院。術(shù)后2周,復查MRI(圖2B),VAS評分3分,無明顯感覺障礙,直腿抬高約70°,JOA評分24分,ODI 9%,患者能夠參加單位的日?;顒雍秃唵斡柧?但是在嘗試高強度訓練的過程中仍然會再次出現(xiàn)腰部疼痛加重的情況。術(shù)后半年,患者能夠參加日常工作,但未參與高強度的體能訓練,腰痛癥狀持續(xù)減輕,VAS評分1分,JOA評分26分,ODI 20%。術(shù)后1年,患者由于參與高強度訓練,疼痛有所加重,日常生活受到影響,VAS評分3分,JOA評分22分,ODI 33%。
圖2 經(jīng)皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術(shù)患者(男,22歲)術(shù)前(A)、術(shù)后2周(B)L5/S1平面椎間盤MRI
箭頭:術(shù)前可見椎間盤突出導致椎管狹窄壓迫神經(jīng)根,術(shù)后可見解除對神經(jīng)根的壓迫,椎管狹窄緩解。
LDH是一種常見的導致坐骨神經(jīng)痛和腰痛的病因。腰椎間盤主要由髓核和纖維環(huán)構(gòu)成,髓核和纖維環(huán)分別占椎間盤重量的20%和80%,主要對抗脊柱的軸向壓縮力[14]。在纖維環(huán)破壞和外力的因素作用下,髓核以及纖維突出椎體邊緣從而壓迫神經(jīng)造成相應的神經(jīng)根癥狀以及腰痛[15]。而椎間盤的移位必須要有強大的外力作用以及髓核保持足夠的“水分”,因此年輕人相比于椎間盤處于脫水狀態(tài)的老年人更容易發(fā)生LDH[16]。對于長期處于訓練狀態(tài)特殊職業(yè)的軍人,由于訓練造成肌肉的疲勞,從而使得作用于椎間盤的脊柱壓力增大,使得LDH發(fā)生率高于一般人群,并且呈現(xiàn)低齡化特點。
射頻靶點熱凝臭氧消融術(shù)具有手術(shù)時間短、恢復快、效果確切等特點,已經(jīng)被廣泛應用于椎間盤突出癥患者的治療。在一項研究報道中指出:在實驗室條件下,在300 s的射頻過程中大約1.35 g的髓核被清除,在體內(nèi)低于正常髓核的一半以下至0.5 cm3,與開放式手術(shù)去除的髓核相當[17,18]。
在本研究中,由于職業(yè)的特殊性,需要在極小的創(chuàng)傷下盡量緩解患者的癥狀,因此我們采用射頻靶點熱凝臭氧消融術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn),患者在術(shù)后3 d,神經(jīng)根疼痛癥狀顯著緩解,VAS評分由7.5±0.9降低至4.0±0.9,并且在術(shù)后6個月降至最低。JOA評分、ODI呈現(xiàn)出同樣的趨勢,表明患者在術(shù)后癥狀體征顯著緩解,并且隨著患者半年內(nèi)工作和訓練的開展,癥狀有進一步緩解的趨勢。
射頻熱凝靶點技術(shù)能夠通過交流電作用于病變的椎間盤組織,其形成的熱凝效應能夠固縮髓核解除機械壓迫,同時也能破壞纖維環(huán)內(nèi)層的神經(jīng)末梢,鎮(zhèn)痛效果顯著。其次,臭氧能夠中和受壓神經(jīng)根周圍的炎性物質(zhì)從而減少神經(jīng)根的炎癥反應和水腫狀態(tài),從而進一步緩解疼痛[19]。但并不是患者的疼痛和功能都能在術(shù)后完全恢復,這可能和硬膜外纖維化相關(guān)[20]。疼痛評分在術(shù)后3 d仍然較高,其原因可能為穿刺針對脊旁軟組織穿刺的損傷以及炎癥狀態(tài)還尚未完全消退[21]。疼痛評分、JOA評分在術(shù)后1年與術(shù)后2周無明顯差異,ODI有所升高,這可能與患者在半年后由于訓練和工作導致LDH有復發(fā)的趨勢相關(guān),由于患者纖維環(huán)纖維紊亂、受損的狀態(tài)未得到糾正,在長時間負荷和脊柱疲勞狀態(tài)下,椎間盤壓力增加,脊柱負荷分布的繼發(fā)性不穩(wěn)定和脊柱的生物力學狀態(tài)改變促成椎間盤的病變[22,23]。對于其預防的辦法,可以采取術(shù)后正確的康復治療[22]。
患者在術(shù)后2周、6個月的手術(shù)滿意度顯著提升。和我們研究類似的微創(chuàng)手術(shù)研究同樣獲得了較好的手術(shù)效果。在一項關(guān)于青年官兵LDH使用微創(chuàng)手術(shù)治療的研究中發(fā)現(xiàn),在癥狀緩解和功能改善方面,患者獲得較高滿意度[24]。在1年后,患者滿意度有所下降,其可能的原因是患者LDH復發(fā),而患者將其疼痛歸結(jié)于手術(shù)方式以及遠期后遺癥。
本研究的局限性:(1)沒有完成超過1年的隨訪,無法對手術(shù)的遠期效果進行評估。(2)有3例患者因為癥狀持續(xù)加重(患者出院回到單位以后繼續(xù)進行高強度體能訓練)未見緩解而采取了手術(shù)治療,其余兩例行手術(shù)治療,無隨訪數(shù)據(jù)。(3)沒有與其他手術(shù)方式對比,結(jié)論的可靠性受影響。
總之,對于軍人而言,由于職業(yè)的特殊性,要求治療手段最好能夠迅速緩解癥狀和改善功能,從而不影響正常的工作和訓練。本研究結(jié)果顯示,射頻靶點熱凝臭氧消融術(shù)治療青年官兵的LDH具有良好療效。