劉昱彤 綜述 曹 劍 審校

據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)統(tǒng)計(jì),2050年≥60歲的老年人將占世界人口的20%[1]。我國(guó)老年人殘疾、失能及護(hù)理依賴將在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)成為我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)面臨的棘手問題。健康老齡化是基于生命全程以功能維持角度提出了功能能力的概念,即為個(gè)體能夠按照個(gè)人意愿行動(dòng)去完成其想做的事的能力,是由個(gè)人內(nèi)在能力、環(huán)境因素以及二者之間的相互作用形成的復(fù)合體[2]。內(nèi)在能力最早在植物生理學(xué)中用于描述豆苗主軸具有不對(duì)稱增長(zhǎng)的能力。此后,該概念也逐漸用于分子細(xì)胞器官、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域。WHO將內(nèi)在能力定義為一個(gè)人在生命中的任何階段所能利用的身體和精神能力的總和[3],是決定功能能力的重要決定性因素。其涵蓋五個(gè)子領(lǐng)域:認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、心理、活力和感覺維度。各個(gè)領(lǐng)域動(dòng)態(tài)相互關(guān)聯(lián),相互影響,同時(shí)還受到環(huán)境因素的影響。研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)在能力會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而下降[4]。內(nèi)在和功能能力大致分為三個(gè)時(shí)期:功能和能力相對(duì)較高且穩(wěn)定期,能力下降期和以護(hù)理依賴為特征的能力顯著喪失期[5]。如果能準(zhǔn)確對(duì)內(nèi)在能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,在老年人功能衰退前查明危險(xiǎn)因素,可以延緩或終止這種下降趨勢(shì)。本文對(duì)內(nèi)在能力的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 內(nèi)在能力模型

內(nèi)在能力的關(guān)鍵組成部分包括認(rèn)知、心理、運(yùn)動(dòng)、活力和感覺(視覺和聽覺)5個(gè)維度?；诖丝蚣蹷eard等[6]通過對(duì)英國(guó)老齡化縱向研究數(shù)據(jù)中收集的可能與老年人各項(xiàng)內(nèi)在能力相關(guān)的要素(包括步行速度、平衡、認(rèn)知、握力、用力呼氣量、血液測(cè)定、精神狀態(tài)、感官、睡眠等)采用增量相關(guān)的結(jié)構(gòu)方程建模,并將社會(huì)人口學(xué)和醫(yī)學(xué)協(xié)變量數(shù)據(jù)(如教育程度、性別、經(jīng)濟(jì)水平、多病癥)及出現(xiàn)的護(hù)理依賴事件納入分析。探索性因子分析揭示了內(nèi)在能力概念的子因子(特征值大于1),進(jìn)一步根據(jù)擬合優(yōu)度指數(shù)確定了最佳擬合模型,即一個(gè)一般因子(內(nèi)在能力)和五個(gè)子因素——認(rèn)知、心理、運(yùn)動(dòng)、活力和感覺能力(視覺和聽覺)。后續(xù)采用驗(yàn)證性因子分析驗(yàn)證了內(nèi)在能力結(jié)構(gòu)的穩(wěn)健性。在控制個(gè)人特征后,多重中介因子模型分析結(jié)果顯示較低的基線能力水平與后續(xù)日常生活活動(dòng)(activity of daily living,ADL)和工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumental activity of daily living,IADL)評(píng)分下降之間存在關(guān)聯(lián),表明內(nèi)在能力模型可有效預(yù)測(cè)老年人失能。該五因子模型也在之后的多項(xiàng)研究中被證實(shí)了其結(jié)構(gòu)和預(yù)測(cè)的有效性[7]。

傳統(tǒng)的以疾病為中心的護(hù)理模式注重診斷和治療,不能降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果[8],具有局限性和敏感度低的特點(diǎn)。此外,疾病的診斷對(duì)醫(yī)院、診斷工具、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的依賴性強(qiáng),在醫(yī)療條件有限的地區(qū),患者獲得護(hù)理的機(jī)會(huì)有限。內(nèi)在能力模型的構(gòu)建是基于與個(gè)體衰老的連續(xù)過程相一致的縱向模式,強(qiáng)調(diào)個(gè)人的積極屬性,側(cè)重于在生命過程中保持其功能能力。與疾病診斷相比,根據(jù)個(gè)體測(cè)量?jī)?nèi)在能力并縱向觀察變化軌跡,當(dāng)實(shí)際測(cè)量與軌跡出現(xiàn)偏差時(shí)及時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估和詢問專家建議,可在疾病診斷之前及時(shí)采取補(bǔ)救性干預(yù)措施,預(yù)防潛在的不良事件和疾病的發(fā)生[9]。此外,在對(duì)個(gè)體進(jìn)行連續(xù)性評(píng)估的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的干預(yù)措施將更有針對(duì)性,符合個(gè)體化需求,也對(duì)醫(yī)療資源利用更加合理,有力地促進(jìn)了從被動(dòng)醫(yī)學(xué)模式向以人為中心的主動(dòng)預(yù)防模式的過渡。

2 內(nèi)在能力的評(píng)估

內(nèi)在能力涵蓋的五個(gè)維度在評(píng)估時(shí)均選擇常用且經(jīng)過充分驗(yàn)證的量表,其模型的量化,即內(nèi)在能力指數(shù),1 表示沒有下降,0 表示下降。內(nèi)在能力得分范圍為0～5,得分越高代表內(nèi)在能力越好。

2.1 認(rèn)知維度 良好的認(rèn)知功能是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重要一環(huán)。Han等[10]研究表明,認(rèn)知能力下降的人隨著年齡的增長(zhǎng),面臨的負(fù)面相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加,包括虛弱、跌倒、平衡障礙、殘疾等。同時(shí)有研究證明認(rèn)知障礙是中國(guó)老年人全因死亡和心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志[11]。2015-2018年橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)表明,中國(guó)存在約3877萬認(rèn)知障礙患者[12],這將會(huì)給照護(hù)者及醫(yī)保系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān),并將嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。WHO推薦使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(minimum mental state examination,MMSE)或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal cognitive assessment,MoCA)進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估。MMSE是臨床和研究中最常用的整體認(rèn)知功能測(cè)量方法,主要檢測(cè)時(shí)間定向、就地定向、記憶記錄、記憶回憶、注意力和計(jì)算以及語言六個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域。MoCA由Rashedi等[13]開發(fā)。Yang等[14]發(fā)現(xiàn)了可以將MoCA與MMSE的評(píng)分相互轉(zhuǎn)換的方法,有助于臨床工作者后期分析。

2.2 心理維度 心理維度是健康老齡化的主要相關(guān)因素,傳統(tǒng)意義上健康大多數(shù)被定義為沒有殘疾,而較少包含心理因素。然而心理維度也可通過調(diào)節(jié)人情緒并影響其社會(huì)參與度、自我認(rèn)可度等途徑與健康相關(guān),可作為老年人健康相關(guān)決定因素[15]。面對(duì)健康狀況下降或生活中的困難,積極的社會(huì)心理可有利于緩沖其帶來的負(fù)面影響。然而伴隨年齡增長(zhǎng),人類心理障礙發(fā)生率往往呈上升趨勢(shì)。焦慮、抑郁、雙相情感障礙等都是老年人普遍面對(duì)的心理問題。老年焦慮往往與各種疾病的發(fā)生和死亡率的增高有關(guān),特別是與心血管負(fù)擔(dān)的增加和認(rèn)知能力的下降有關(guān)[16]。抑郁癥則是老年人最常見的心理問題[17],也是導(dǎo)致殘疾和死亡的主要危險(xiǎn)因素;其他心理障礙如強(qiáng)迫癥、睡眠障礙、焦慮癥等都是抑郁癥發(fā)病的相關(guān)高危因素并通常伴隨抑郁癥的發(fā)生[18]。研究表明,抑郁癥與個(gè)體的功能能力密切相關(guān)[19]。重度抑郁癥患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大增加,也是自殺的危險(xiǎn)因素[20],可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素并與其他因素相互協(xié)同加速衰老過程[21],增加常見負(fù)面健康結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)。這些研究提示,心理評(píng)估早期識(shí)別有負(fù)面風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體有助于延緩或扭轉(zhuǎn)負(fù)面結(jié)局的發(fā)生。

心理領(lǐng)域通常使用老年抑郁癥量表(the geriatric depression scale,GDS-15)評(píng)估,得分為0～15,得分≥8被認(rèn)為存在心理障礙。其他常見評(píng)估方法包括患者健康問卷(patient health questionnaire-9,PHQ-9),涵蓋9個(gè)項(xiàng)目(0～3分),評(píng)分在5～9分之間提示輕度抑郁,評(píng)分在10分或以上需要進(jìn)一步診斷性評(píng)估。

2.3 運(yùn)動(dòng)維度 老年人軀體功能與健康狀態(tài)密切相關(guān), 肌肉衰減、靈活性下降和平衡障礙都會(huì)影響軀體功能,且與負(fù)面健康結(jié)果發(fā)生相關(guān)。每年超過30%的65歲以上老人和大約50%的85歲以上老人軀體能力會(huì)下降。WHO推薦使用簡(jiǎn)易機(jī)能狀況評(píng)估(short physical performance battery,SPPB)測(cè)試來評(píng)估行動(dòng)能力,包括4 m步行測(cè)試、椅子站立測(cè)試和站立平衡分層測(cè)試[22]。每個(gè)SPPB域從0～4進(jìn)行評(píng)分,相加得出總分。得分<10分表明行動(dòng)不便,需進(jìn)一步的診斷評(píng)估。一項(xiàng)為期14年針對(duì)英國(guó)老齡化縱向研究表明,SPPB評(píng)分較低與一系列健康不良結(jié)局有關(guān),包括跌倒、住院、長(zhǎng)期護(hù)理需求、虛弱和全因死亡率[23]。 Welch等[22]也發(fā)現(xiàn)了SPPB低分受試者在后一年跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是高分者三倍,證明了運(yùn)動(dòng)能力受損與行動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。運(yùn)動(dòng)維度測(cè)量如步速,與負(fù)面健康相關(guān)結(jié)果(住院、活動(dòng)受限等)的風(fēng)險(xiǎn)呈線性關(guān)系[24]。其中一項(xiàng)非靶向代謝組學(xué)研究顯示兩種代謝物與步速呈負(fù)相關(guān),分別為水楊酸(r=-0.19)和2-羥基戊二酸(r=-0.18);氨基酸代謝和降解產(chǎn)物(吲哚硫酸鹽、對(duì)稱二甲基精氨酸、N-氨基甲?；?丙氨酸等)及腎功能相關(guān)代謝物(肌酐、喹啉酸鹽、肌醇、次黃嘌呤等)更是與移動(dòng)障礙密切相關(guān),表明代謝譜可幫助識(shí)別早期功能下降個(gè)體[25]。此外,還可以通過Tinetti評(píng)分評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力,得分為≤18的受試者被認(rèn)為處于高風(fēng)險(xiǎn)[26]。

2.4 感覺功能維度 在正常的衰老過程中,感官健康通常會(huì)下降,感覺缺陷(主要是視力障礙和聽力損失)對(duì)個(gè)體的健康狀況和功能有重要影響。感覺障礙被確定為僅次于肌肉骨骼疾病的第二大需求領(lǐng)域[27]。 視力障礙在老年人中很常見,大多由特定的眼部疾病引起,如青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障或未矯正的屈光不正等,且患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增高。目前,全世界至少有2億人患有視力障礙,美國(guó)每11個(gè)65歲及以上的人中就有1人受到影響[28]。研究顯示晚年視力障礙與跌倒、日常生活活動(dòng)困難、殘疾、癡呆[28]和抑郁[29]的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

外周聽覺系統(tǒng)會(huì)發(fā)生多種與年齡相關(guān)的改變,可能導(dǎo)致感知缺陷。與視力問題相比,聽力障礙在老年人群中更為常見,且有視力障礙的老年人更容易出現(xiàn)聽力損失,二者互為預(yù)測(cè)分子[30]。多項(xiàng)研究表明,聽力障礙可能會(huì)通過影響人溝通導(dǎo)致社會(huì)孤立、焦慮、抑郁、認(rèn)知能力下降和身體功能喪失為特征的不良結(jié)局事件[31]。感覺缺陷通常不是獨(dú)立存在的,視力障礙和聽力障礙都與心理(抑郁,認(rèn)知障礙)、身體(跌倒,活動(dòng)依賴)和社會(huì)結(jié)果(孤立,孤獨(dú),溝通障礙)有關(guān)。一項(xiàng)基于人群的研究報(bào)告稱,20.5%的受試者存在雙重感覺障礙[32],只有聽力障礙的和只有視力障礙的老年人發(fā)生認(rèn)知障礙的概率分別是健康人的2、3倍,而對(duì)于有雙重感覺障礙的老年人,認(rèn)知障礙的概率則高達(dá)8倍[33]。這造成了老年人社會(huì)隔離和自主性喪失,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。

自我報(bào)告的感覺缺陷是用于評(píng)估視力或聽力的最常見方法。此外還可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)視聽能力測(cè)量。通過純音聽力測(cè)定法以dB為單位評(píng)估聽力,并總結(jié)為4個(gè)語音頻率(500、1000、2000和4000 kHz)的聽力最佳純音平均值(better hearing ear’s pure-tone average,BPTA),BPTA>25 dB HL表示聽力障礙。行為視力測(cè)量使用標(biāo)準(zhǔn)后照早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究圖表和針孔遮擋器,測(cè)量最佳矯正視力,視覺敏銳度對(duì)數(shù)MAR>0.2被認(rèn)為存在視力障礙。

2.5 活力維度 活力能力是老年人功能能力、獨(dú)立性和生活質(zhì)量的重要生理決定因素[34]?；盍δ芰Χx:由多個(gè)生理系統(tǒng)之間的相互作用產(chǎn)生的生理狀態(tài),反映在能量和代謝水平,神經(jīng)肌肉功能及身體免疫和應(yīng)激反應(yīng)功能,很大程度上代表著機(jī)體分解代謝和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)所需的能力。伴隨年齡的增長(zhǎng),由于靜息代謝率和活動(dòng)能量消耗的降低,能量消耗會(huì)下降,易導(dǎo)致人代謝飲食攝入量與消耗量的失衡,而一旦失衡則表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良[2]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)破壞,新陳代謝改變,并影響炎癥介質(zhì),增加患各種慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn),因此,保持足夠的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于降低慢性病的風(fēng)險(xiǎn)非常重要。由于年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的生理、心理、社會(huì)環(huán)境等變化,營(yíng)養(yǎng)狀況很容易出現(xiàn)下降趨勢(shì)。WHO推薦使用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[35]。量表包括人體測(cè)量評(píng)估(身高、體重和體重減輕)、活動(dòng)能力、膳食攝入量和健康狀況。評(píng)分范圍為0～14分, 8分以下提示機(jī)體存在營(yíng)養(yǎng)不良,需進(jìn)一步診斷評(píng)估。

活力不僅作為內(nèi)在能力的一個(gè)組成部分,其對(duì)其他4個(gè)維度的發(fā)展和維持也起著至關(guān)重要的作用[36]。如位置變化是運(yùn)動(dòng)能力的一部分,其實(shí)現(xiàn)需要足夠的肌肉力量支撐,并與神經(jīng)肌肉功能有關(guān),而這些恰恰是活力能力的一部分。良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以通過減少肌肉和骨質(zhì)流失來改善活動(dòng)能力;通過維持黃斑光學(xué)色素密度維持感覺功能;通過神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)降低認(rèn)知能力下降風(fēng)險(xiǎn)等。此外,一些研究將握力評(píng)估也納入活力維度的測(cè)定部分[37]。哥倫比亞開展的一項(xiàng)針對(duì)年齡≥60歲老年人的研究表明,握力大的參與者具有更好的內(nèi)在能力和更低的不良事件風(fēng)險(xiǎn),證明了通過握力評(píng)估肌肉力量對(duì)于預(yù)測(cè)老年人身體和精神能力下降的有效性[37]。

綜上,盡管內(nèi)在能力的定義已經(jīng)被明確,但不同研究采取的評(píng)價(jià)工具及內(nèi)容略有差別,綜合評(píng)分尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化量化模型。在未來的研究中需要進(jìn)一步深入了解內(nèi)在能力,制定標(biāo)準(zhǔn)量化程序,早期識(shí)別老年人內(nèi)在能力下降并實(shí)施個(gè)體化針對(duì)性干預(yù)方案,真正做到以人為本的綜合護(hù)理。