靳穎 霍琰

【摘要】目的：研究產(chǎn)褥感染的病因、臨床特點(diǎn)、診斷及治療方案。方法：報(bào)告我院收治的1例陰道分娩后產(chǎn)褥感染致盆腔膿腫的臨床資料。檢索國(guó)內(nèi)外產(chǎn)褥感染的相關(guān)文獻(xiàn)，分析產(chǎn)褥感染的臨床特點(diǎn)、病因及治療等。結(jié)果：病例資料：患者主因產(chǎn)后15d，發(fā)熱12d，腹痛1d入院。住院后更換抗生素，仍有高熱、不全腸梗阻、電解質(zhì)紊亂等癥狀。充分評(píng)估后行手術(shù)治療，術(shù)后痊愈出院。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)：檢索相關(guān)文獻(xiàn)，分析產(chǎn)褥感染的病因、臨床特點(diǎn)、診斷及治療方案。結(jié)論：產(chǎn)褥感染導(dǎo)致的女性盆腔膿腫在抗菌藥物治療效果不佳時(shí)，進(jìn)一步的手術(shù)治療十分必要和有效。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)褥感染；盆腔膿腫；手術(shù)

Surgical treatment of pelvic abscess caused by puerperal infection：a case report and literature review

JIN Ying， HUO Yan

Hebei General Hospital， Shijiazhuang， Hebei 050051， China

【Abstract】Objective：To study the etiology，clinical characteristics，diagnosis and treatment plan of puerperal infection.Methods：The clinical data of a case of pelvic abscess caused by puerperal infection after vaginal delivery in our hospital were reported.The related literatures of puerperal infection both domestically and internationally were searched，and the clinical characteristics，etiology and treatment of puerperal infection were analyzed.Results：Case data：The patient was admitted mainly due to postpartum 15 days，fever 12 days and abdominal pain 1 day.Antibiotics were replaced after hospitalization，but there were still high fever，incomplete intestinal obstruction，electrolyte disorder and other symptoms.After full evaluation，surgical treatment was performed，and the patient recovered and was discharged from the hospital.Literature review：Searching the relevant literature and analyzing the etiology，clinical characteristics，diagnosis and treatment plan of puerperal infection.Conclusion：Female pelvic abscess caused by puerperal infection，further surgical treatment is necessary and effective when antibiotics are not effective.

【Key Words】Puerperal infection； Pelvic abscess； Operation

正常女性陰道內(nèi)有需氧菌、厭氧菌等多種微生物，致病微生物和非致病微生物動(dòng)態(tài)平衡，形成一個(gè)小小的微生態(tài)環(huán)境。產(chǎn)褥感染（puerperal infection）發(fā)病率約6%，當(dāng)產(chǎn)婦身體虛弱、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、合并貧血、胎膜早破等時(shí)，生殖道容易受病原體侵襲，造成局部感染、盆腔膿腫，感染嚴(yán)重者可發(fā)展為全身感染，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、感染中毒性休克等，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。

1 病例資料

患者女，36歲，主因產(chǎn)后15d，發(fā)熱12d，腹痛1d，于2022年4月入院。孕足月胎膜早破2h于外院自然分娩，產(chǎn)后抗生素預(yù)防感染治療3d。產(chǎn)后4d出現(xiàn)發(fā)熱、心悸、出汗，左下腹隱痛，體溫最高達(dá)40℃，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物?？诜藷崴幒螅w溫可降至正常，但有反復(fù)。自行用阿莫西林、蒲地藍(lán)5d，環(huán)丙沙星3d，左氧氟沙星、頭孢曲松治療5d。產(chǎn)后14d加服中藥后出現(xiàn)腹痛加重至全腹痛，伴腹瀉黃色水樣便。產(chǎn)后15d體溫39℃，查白細(xì)胞：23.15×10^9/L，中性粒細(xì)胞：90.80%，C反應(yīng)蛋白：244.46 mg/L，遂入院。

月經(jīng)生育史：13歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，量中，無(wú)痛經(jīng)。G2P2。2016年孕足月剖宮產(chǎn)1次，本次為2022年3月孕足月順產(chǎn)，余無(wú)特殊。

查體：體溫：39.8℃，脈搏：130次/min，呼吸：24次/min，血壓：137/81mmHg，心肺檢查未見(jiàn)異常，雙乳不脹，全腹壓痛、反跳痛，下腹明顯加重，肌緊張不明顯，會(huì)陰傷口愈合好，陰道暢，少量漿液性惡露，有異味，雙下肢無(wú)腫脹。

輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；胸部CT：左肺下葉外基底段磨玻璃微小結(jié)節(jié)，雙肺多發(fā)條索，心包積液。腹部超聲：膽囊壁增厚，脾靜脈增寬，雙腎竇點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，肝臟胰腺未見(jiàn)明顯異常，闌尾可見(jiàn)，較寬處管徑寬約5.7mm。超聲：產(chǎn)后子宮，左附件區(qū)混合回聲（左卵巢旁可見(jiàn)大小約39mm×28mm×23mm的混合回聲，與左卵巢關(guān)系密切，混合回聲內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)）?；?yàn)：白細(xì)胞：23.15×10^9/L，中性粒細(xì)胞：90.80%，淋巴細(xì)胞：7.20%，血紅蛋白：78.00g/L，血小板：410.00×10^9/L；C反應(yīng)蛋白：244.46 mg/L，陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：陰道加德納菌++。

治療經(jīng)過(guò)：更換為高級(jí)別抗生素，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g q8h、奧硝唑0.5g q12h抗炎治療，同時(shí)給予補(bǔ)液、降溫等對(duì)癥治療。復(fù)查血液分析：白細(xì)胞：20.81×10^9/L；中性粒細(xì)胞：91.50%；血紅蛋白：69.00g/L；降鈣素原PCT：1.149ng/mL；C反應(yīng)蛋白：260.69mg/L。肝腎功能、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血功能未?jiàn)明顯異常。腹部CT：小腸多發(fā)擴(kuò)張積氣積液，部分伴氣液平面，不排除腸梗阻；腹腔少量積液；腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊，雙側(cè)腹膜增厚。患者體溫39.5℃，仍有腹痛、腹瀉?？紤]院外抗生素治療及院內(nèi)高級(jí)別抗生素使用近2周，患者仍體溫高、下腹痛，癥狀、體征無(wú)改善，炎癥指標(biāo)升高、血紅蛋白下降，出現(xiàn)腸梗阻及電解質(zhì)紊亂情況，考慮存在盆腔膿腫，保守治療效果不佳，現(xiàn)已有腹膜炎、腹腔感染征象，可能出現(xiàn)中毒性休克。為進(jìn)一步明確盆腹腔感染情況，清除感染灶需要借助引流或手術(shù)干預(yù)。經(jīng)與患者及家屬溝通，行盆腔粘連松解術(shù)與膿腫引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腔積膿，腸管表面可見(jiàn)大量片狀膿苔，部分腸間隙炎性粘連，包裹盆腔及左下腹，腸粘連松解，子宮表面布滿膿苔，右附件未見(jiàn)明顯異常，左側(cè)輸卵管迂曲增粗、水腫僵硬，左卵巢增大并與左側(cè)輸卵管及左側(cè)盆腔粘連，左側(cè)闊韌帶內(nèi)可探及5cm*5cm*5cm膿腫，開(kāi)放膿腔，清理積膿。術(shù)后給予美羅培南抗炎、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、加強(qiáng)護(hù)理等治療。術(shù)后15d切口愈合良好出院。

出院診斷：1.產(chǎn)褥感染；2.盆腔膿腫；3.盆腔粘連；4.不完全性腸梗阻；5.貧血；6.瘢痕子宮；7.低蛋白血癥；8.電解質(zhì)紊亂。

2 討論

以中文檢索詞“產(chǎn)褥感染”“盆腔膿腫”“產(chǎn)褥感染病原菌”“胎膜早破產(chǎn)褥感染”“細(xì)菌性陰道病產(chǎn)褥感染”“產(chǎn)褥感染治療”檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)，以英文檢索詞“Puerperal Infection”“Pelvic Infection”“Vaginosis，Bacter ial”“Fetal Membranes，Premature Rupture”檢索PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間范圍為1999年1月—2022年5月。經(jīng)閱讀病例及文獻(xiàn)，總結(jié)產(chǎn)褥感染15例，包括本例在內(nèi)的產(chǎn)褥感染致盆腔膿腫3例?？偨Y(jié)這些文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，分析如下。

病因：正常女性妊娠和分娩都不會(huì)發(fā)生生殖道感染。當(dāng)致病微生物占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，自凈作用不足時(shí)會(huì)產(chǎn)生感染。常見(jiàn)的產(chǎn)褥感染是細(xì)菌感染性疾病，細(xì)菌性陰道病（BV）是以加德納菌為主的致病菌感染，混合其他病原菌。孕婦若合并BV，無(wú)論陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩，產(chǎn)褥感染發(fā)生率均升高[1]。細(xì)菌感染容易造成胎膜早破，胎膜早破致細(xì)菌逆行進(jìn)入宮腔又增加產(chǎn)褥感染概率[2]。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥感染細(xì)菌學(xué)前三位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰道加德納菌；貧血、分娩方式、產(chǎn)程等因素與產(chǎn)褥感染有關(guān)[3-4]。

臨床特點(diǎn)：發(fā)熱、疼痛、異常惡露為產(chǎn)褥感染三大主要癥狀。感染部位和程度不同，臨床表現(xiàn)不同。急性子宮內(nèi)膜炎表現(xiàn)為惡露增多、有異味；急性輸卵管炎表現(xiàn)為下腹痛伴肛門(mén)墜脹，可伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等；形成膿腫后，常規(guī)治療不能退熱；形成腹膜炎時(shí)，全身中毒癥狀更加明顯，表現(xiàn)為高熱、腹痛、腹脹、惡心嘔吐，下腹壓痛、反跳痛明顯；進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致感染性休克或危及生命[5]。

診斷：臨床表現(xiàn)及病原學(xué)診斷，產(chǎn)后發(fā)熱，伴有腹痛、異常惡露，排除其他原因感染，可診斷。血清C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種急性時(shí)相反應(yīng)物，反映機(jī)體感染的一種比較敏感的指標(biāo)，是全身炎癥反應(yīng)的非特異性指標(biāo)，對(duì)生殖道感染的診斷具有一定的臨床意義[6]。降鈣素原（PCT）反映全身炎癥反應(yīng)的活躍度，穩(wěn)定性較好，嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒血癥時(shí)PCT會(huì)升高，病毒感染和免疫異常則不會(huì)明顯變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT可鑒別細(xì)菌和非細(xì)菌感染[7]。臨床上常常將白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞數(shù)量和CRP、PCT綜合考慮，判斷體內(nèi)感染情況及其程度，選擇有效的抗生素的治療[8]。

治療：一旦診斷產(chǎn)褥感染，原則上應(yīng)給予廣譜、足量、有效抗生素，并根據(jù)感染的病原體調(diào)整抗生素治療方案。血培養(yǎng)是診斷菌血癥、敗血癥的重要方法，陽(yáng)性結(jié)果通常作為金標(biāo)準(zhǔn)，但采血、保存、培養(yǎng)過(guò)程對(duì)標(biāo)本要求高，培養(yǎng)所需時(shí)間長(zhǎng)，很難及時(shí)根據(jù)病原結(jié)果對(duì)急性及重癥感染使用藥物[9]。但宮頸分泌物取材容易，培養(yǎng)耗時(shí)較短，病原結(jié)果接近血培養(yǎng)，可用于指導(dǎo)抗生素使用，再根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥方案[10]。

產(chǎn)褥感染形成盆腔膿腫后，治療不僅能使患者體征和癥狀得到緩解，還要阻斷炎癥擴(kuò)散途徑并防止異位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等并發(fā)癥的產(chǎn)生。僅僅采用抗菌藥物治療不能形成良好的治療效果時(shí)，進(jìn)一步手術(shù)治療是十分必要的。具體手術(shù)方式選擇依據(jù)膿腫形成的部位及對(duì)全身狀況的影響。若子宮嚴(yán)重感染，經(jīng)積極治療無(wú)效，為防止炎癥繼續(xù)擴(kuò)展，進(jìn)展為感染中毒性休克，應(yīng)果斷決定切除子宮。手術(shù)清除感染病灶后，規(guī)范使用抗生素，臨床效果較好。

綜上所述，產(chǎn)褥感染導(dǎo)致盆腔膿腫，在抗菌藥物治療效果不佳時(shí)，進(jìn)一步的手術(shù)治療十分必要和有效。

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