陳天鵬，陳琪，豐杰，黃海指導(dǎo)：史曉林

1. 南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330006

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

3. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310005

筆者跟隨史曉林教授學(xué)習(xí)運(yùn)用中醫(yī)藥診治骨質(zhì)疏松癥，受益匪淺，現(xiàn)將其治療脆性骨折的臨證經(jīng)驗(yàn)整理介紹如下。

隨著進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松癥已成為重要的公共健康問(wèn)題，骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率隨之逐年增高，目前主要的防治方法以西藥為主，如鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽等，但費(fèi)用高昂，副作用明顯，依從性不高。中醫(yī)藥防治脆性骨折具有不良反應(yīng)小，且價(jià)格低廉的特點(diǎn)。

1 三因一變理論

脆性骨折是指無(wú)明顯外力或輕微外力所造成的骨折，常常發(fā)生在老年及絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松人群中[1]。另外，在一些患有成骨不全的青少年以及因?yàn)槟承├^發(fā)性因素，如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或者是甲狀腺功能減退的患者也時(shí)有發(fā)生[2]。“三因一變”理論是史曉林教授提出的一種針對(duì)脆性骨折的病因病機(jī)理論。三因指“虛瘀毒”三種致病因素，其中，虛包括腎虛、脾虛、肝虛；瘀有血瘀、氣瘀、痰瘀之分；毒有內(nèi)毒外毒之分，可因虛生毒，因瘀致毒。一變指在虛瘀毒三種因素下?lián)p傷骨質(zhì)，最終量變產(chǎn)生質(zhì)變而骨折。

1.1 從虛認(rèn)識(shí)脆性骨折史曉林教授認(rèn)為，脆性骨折以虛為本，其中，虛又以腎虛為多，或兼脾虛、或兼肝虛、或三者有之?！端貑?wèn)·宣明五氣》曰“腎主骨生髓”；唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》對(duì)其進(jìn)行了擴(kuò)展解釋，認(rèn)為“腎藏精，精生髓，髓生骨……髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)”[3]。因此，脆性骨折的本源責(zé)之于腎，腎虛則精不足，精不足則髓減，髓減則骨枯，骨枯則易折。史曉林教授據(jù)此明確指出了脆性骨折“腎虛-精少-髓減-骨枯-骨折”這一發(fā)病軸。腎為先天，脾為后天，脾主運(yùn)化，合肌肉，脾氣虛則運(yùn)化不能，無(wú)法營(yíng)養(yǎng)四肢百骸，筋脈皮骨，發(fā)為骨痿，甚則骨折。成無(wú)己《注解傷寒論》述：“脾合榮氣，榮養(yǎng)骨髓，實(shí)肌肉，濡筋絡(luò)?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“骨肉不相親，則肉軟卻，……骨先死?！笔窌粤纸淌趽?jù)此指出另一發(fā)病軸，即“脾-肉-骨”。沈正寅也認(rèn)為，骨痿之病，病位雖在骨，但與肉密切相關(guān)。“骨肉不相親”則發(fā)為骨痿，甚則骨折[4]。肝與脆性骨折的關(guān)系不像脾腎與脆性骨折的關(guān)系直接。肝往往是通過(guò)影響筋來(lái)作用于骨[5]?！吨形麽t(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》述：“筋為骨之使也，凡骨節(jié)之病，皆責(zé)之于筋?！备卧隗w合筋，“肝-筋-骨”是脆性骨折的第3 條發(fā)病軸。

1.2 從瘀認(rèn)識(shí)脆性骨折老年人體質(zhì)為多虛多瘀?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀?！别鲆话銇?lái)說(shuō)是導(dǎo)致脆性骨折的第二階段，瘀有血瘀、痰瘀、氣瘀之分；可因虛而來(lái)，也可因病久生瘀[6]?！额愖C治裁·痰飲》曰：“痰則隨氣升降，遍身皆到……在四肢則痹。”“久而不痊，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！眲⒌掠窠淌谡J(rèn)為，骨痹之病，多腎肝脾虛，兼夾血瘀[7]。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》載：“陽(yáng)虛血必凝，非此無(wú)以撥其機(jī)；陰虛血必滯，非此無(wú)以通其道也?！绷碚?，脆性骨折表現(xiàn)為急證，但實(shí)質(zhì)往往是合并或因慢性疾病導(dǎo)致，為緩病急發(fā)，病程一般較長(zhǎng)，病久則生瘀。

1.3 從毒認(rèn)識(shí)脆性骨折史曉林教授認(rèn)為，所致脆性骨折之毒有兩種來(lái)源，一者，因虛致毒；二者，因瘀致毒[8]。虛瘀日久，釀而生毒，毒損骨絡(luò)，最終導(dǎo)致脆性骨折[9]。正如《慎齋遺書》所言：“凡毒，皆血?dú)獠蛔愣桑粴庋郎?，毒之所由發(fā)也?！薄督饏T要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。”毒，可因虛、瘀而致，亦有源于體外的外毒和源于體內(nèi)的內(nèi)毒之分。體內(nèi)之毒多數(shù)如上述所論述，而體外之毒，往往來(lái)源于藥物或者食物。其中，糖皮質(zhì)激素是導(dǎo)致脆性骨折最常見的藥毒[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體內(nèi)生理性糖皮質(zhì)激素為少火，對(duì)人體有益；而藥物糖皮質(zhì)激素為壯火，火盛則為火毒。壯火食氣蝕骨，導(dǎo)致脆性骨折[11]。《素問(wèn)·痿論》有云：“骨痿者，生于大熱也。”在食毒方面，過(guò)咸是導(dǎo)致骨痿，甚至骨折的重要方面[12]?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“味過(guò)于咸，大骨氣勞?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》指出：“咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯?！?/p>

2 三因一變理論的意義

2.1 三因一變理論指導(dǎo)臨床辨證三因一變理論既是病因理論，指出了脆性骨折以虛為本，以瘀為標(biāo)，因毒而變。又是病機(jī)理論，三因不是相互獨(dú)立，而是互相影響，互為因果，共同作用導(dǎo)致脆性骨折。因虛致瘀，因瘀致毒，又可因瘀及毒加重其虛，惡性循環(huán)。另外，三因一變理論又一定揭示了脆性骨折發(fā)病過(guò)程，其往往是從“虛-瘀-毒-骨折”的這一基本病理過(guò)程，但在臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，每一病理過(guò)程因素又不是虛瘀毒中單一因素，而是相互夾雜，各有側(cè)重。

血瘀在脆性骨折的發(fā)生發(fā)展中起著重大作用。虛為內(nèi)質(zhì)，瘀為外象，在脆性骨折發(fā)生早期，患者往往表現(xiàn)為急性疼痛，給人以一種純實(shí)證的假象，從而只顧活血化瘀而遺忘其本質(zhì)補(bǔ)其虛，導(dǎo)致治療效果不好，甚至骨折復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。三因一變理論指出了其因虛致瘀，因瘀致毒，虛瘀毒相互促進(jìn)，致脆性骨折。虛、瘀、毒三因緩至則致痿，急發(fā)則致折，量變產(chǎn)生質(zhì)變[13]。

2.2 三因一變理論指導(dǎo)臨床用藥目前，臨床治療脆性骨折雖然積累了許多經(jīng)驗(yàn)，但仍存在許多不足?；蛑匾暺涮摚鲆暺漯?，重于補(bǔ)虛而輕其活血使其虛不受其補(bǔ)而益虛；或只見其瘀之表象，而忽視其虛之本質(zhì)，只攻不補(bǔ)，最后往往導(dǎo)致治療效果不佳或骨折復(fù)發(fā)，甚至是病情加重[14]。姚新苗教授認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，在遣方用藥時(shí)主張補(bǔ)虛瀉實(shí)、攻補(bǔ)兼施，在補(bǔ)益的同時(shí)，佐以活血化瘀之藥[15]。史曉林教授總結(jié)認(rèn)為，老年人因自身臟器功能減退，產(chǎn)生病理產(chǎn)物導(dǎo)致脆性骨折，在治療中應(yīng)抓住其本“虛”，和標(biāo)“實(shí)”。在初期時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)其不足，補(bǔ)則無(wú)以有虛邪；中期在補(bǔ)益的基礎(chǔ)上更要與治標(biāo)例如活血化瘀、行氣化痰等治法并用，病理產(chǎn)物得去，則補(bǔ)藥更能發(fā)揮補(bǔ)益作用；期則二法并用，補(bǔ)益與驅(qū)邪并用，達(dá)到理想的治療效果。陳天鵬等[16]通過(guò)對(duì)此類疾病中藥復(fù)方分析其規(guī)律得出：針對(duì)虛證用藥，補(bǔ)腎選擇山茱萸、菟絲子、淫羊藿、熟地黃等；健脾可選山藥、茯苓、白術(shù)等。血瘀實(shí)證者，宜選用桃仁、丹參、當(dāng)歸等藥物；痰濕實(shí)證者，應(yīng)選用茯苓、白術(shù)、澤瀉。另外，史曉林教授認(rèn)為，脆性骨折以肝腎陰虛為本，因虛致瘀，因瘀致毒，當(dāng)益氣溫經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，活血強(qiáng)骨。在重視補(bǔ)虛活血的同時(shí)，適當(dāng)加入解毒之藥[13]。在臨床中，史曉林教授治療骨質(zhì)疏松性骨折常用經(jīng)驗(yàn)方強(qiáng)骨飲。處方：生黃芪30 g，雞血藤25 g，鹿角霜、杜仲、秦艽、生防風(fēng)、生川芎各10 g，骨碎補(bǔ)9 g，肉桂5 g，炒露蜂房5 g。方中骨碎補(bǔ)、杜仲、鹿角霜補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；黃芪、雞血藤、川芎、肉桂益氣溫經(jīng)活血；炒露蜂房、秦艽、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)濕，止痹痛。諸藥合用，共奏益氣溫經(jīng)、補(bǔ)益肝腎、活血強(qiáng)骨之效。若脾虛濕盛，則加用茯苓、山藥、白術(shù)、陽(yáng)春砂仁等健脾化濕藥；若血瘀重，則加用三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥；若肝腎虧虛重，則加用熟地黃、桑寄生等藥。

3 病案舉例

例1：陳某，女，50 歲，2020年4月5日初診。主訴：腰背疼痛3年，加重1 個(gè)月。患者3年前因走路時(shí)不慎摔倒，致腰背疼痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腰椎MRI 示：腰3 椎體壓縮性骨折。遂住院行椎體成形術(shù)治療。出院后腰背仍疼痛，以彎腰和下蹲時(shí)加劇，近1 個(gè)月腰背疼痛加重，胃納素差，偶有潮熱盜汗。既往4年前因子宮腫瘤行子宮加雙附件切除術(shù)，術(shù)前月經(jīng)無(wú)異常，3年前因摔跤致外踝骨折，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史。查體：身高162 cm（術(shù)前164 cm），體質(zhì)量54 kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，自主體位，查體合作。脊椎無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)（-）?，F(xiàn)癥見：腰部疼痛，潮熱盜汗，舌暗紅、苔滑，脈濡數(shù)。輔助檢查：血鈣、血磷無(wú)異常。雙光能X 線骨密度檢查（DXA）：T-3.0。西醫(yī)診斷：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，脆性骨折術(shù)后。中醫(yī)診斷：骨痿，辨證屬腎陰陽(yáng)兩虛，兼血瘀、脾虛痰濕。治法：補(bǔ)虛健脾，活血化瘀。處方：川續(xù)斷、黃芪、當(dāng)歸、丹參各30 g，忍冬藤、雞血藤各25 g，鹿角霜、露蜂房、骨碎補(bǔ)、川芎各20 g，杜仲、防風(fēng)、陽(yáng)春砂仁各15 g，茯苓10 g。共14 劑，每天1 劑，早、晚2 次溫服。囑患者加強(qiáng)鍛煉，增加日照時(shí)間。飲食指導(dǎo)：增加鈣劑攝入，如可食用牛奶、豆制品、蝦皮等。預(yù)防跌倒，避免骨折的發(fā)生。

2020年4月19日二診：腰部疼痛稍有緩解，但胃納仍欠佳，苔滑。守初診方加用白術(shù)、車前子各15 g。續(xù)服14 劑。

2020年5月3日三診：腰部疼痛明顯緩解，胃納好轉(zhuǎn)，潮熱癥狀未發(fā)。囑患者繼續(xù)按原計(jì)劃治療，守二診方繼服14 劑。

3 個(gè)月后隨訪，腰背疼痛完全緩解，活動(dòng)自如。

按：史曉林教授認(rèn)為，該患者本體質(zhì)虛弱，遂致走路不穩(wěn)而跌倒，正常骨質(zhì)受此輕微外力不至于骨折，患者4年前接受子宮附件切除術(shù)后，因女子胞與天癸，尤其是腎臟關(guān)系密切，術(shù)后傷及腎氣，且患者素有胃納差，后天之本難以養(yǎng)先天，故患者病機(jī)為脾腎雙虧，髓骨失充，加之此病非一日之積，因虛化瘀，因瘀致毒，“虛瘀毒”三因合而為病，而成骨變?；颊呶讣{較差，偶有潮熱盜汗，舌暗紅苔滑，脈濡數(shù)。辨證腎虛血瘀，兼有脾虛痰濕。病性為本虛標(biāo)實(shí)，以腎脾虛為本，以血瘀痰濕為標(biāo)。強(qiáng)骨飲中的鹿角霜、骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷等可以補(bǔ)腎壯骨、益精填髓，川芎、雞血藤等可以補(bǔ)血行血、溫經(jīng)通絡(luò)，諸藥合用具有補(bǔ)腎溫經(jīng)、活血通絡(luò)的功效，忍冬藤通絡(luò)而解毒，因患者兼脾虛痰濕，加陽(yáng)春砂仁、茯苓健脾祛濕。二診腎已得補(bǔ)，因痰仍存，故胃納仍欠佳，補(bǔ)益效果不理想，腰痛稍有減輕，故予白術(shù)健脾益氣祛痰，車前子滲濕，加強(qiáng)去除濕痰之邪之功，重于治標(biāo)。三診胃納好轉(zhuǎn)，故后天之脾胃可充養(yǎng)先天之腎，腰痛明顯緩解，胃納好轉(zhuǎn)，標(biāo)本兼治。諸藥同用，共奏補(bǔ)虛壯骨、除痰化瘀解毒之功。

例2：趙某，女，79 歲，2021年5月7日初診。主訴：腰背部疼痛4 天?；颊? 天前咳嗽致腰背部疼痛，疼痛性質(zhì)呈持續(xù)性刺痛，不能站立，平躺后可緩解，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒發(fā)熱等不適，未予重視，后疼痛逐漸加重，遂來(lái)我院就診，查體：外觀患者四肢無(wú)畸形，胸椎后突畸形，局部皮膚無(wú)破損，腰背部叩擊痛（+）、壓痛（+），腰部活動(dòng)受限，雙側(cè)直腿抬高實(shí)驗(yàn)（-），四肢肌力正常，遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、血循正常。病理反射未引出。2日前于我院行腰椎骨折球囊擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)后患者自述腰背部疼痛明顯減輕，但有腰膝酸軟，下地行走少受限，平日四肢不溫，夜間怕冷等癥狀。現(xiàn)癥見：乏力，行走不便，平時(shí)怕冷，四肢不溫，胃納一般，二便無(wú)殊，舌質(zhì)淡、舌下脈絡(luò)瘀阻、苔白，脈沉細(xì)弱。腰椎X 線攝片示：胸12 椎體骨折術(shù)后，腰椎退行性病變。腰椎MRI 示：腰2 椎體新鮮壓縮性骨折；胸12 椎體骨折術(shù)后，部分骨髓水腫，腰椎退行性病變。雙能X 線示：BMD-3.35。西醫(yī)診斷：骨質(zhì)疏松伴病理性骨折。中醫(yī)診斷：骨痿骨折，辨證屬脾腎陽(yáng)虛。治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣生血。處方：炒山楂12 g，炒麥芽、焦神曲、雞血藤、鹿角霜、生川續(xù)斷各15 g，生防風(fēng)、秦艽、生杜仲、生川芎、炒川楝子各10 g，忍冬藤25 g，露蜂房、肉桂各5 g，生黃芪30 g，骨碎補(bǔ)9 g。共7 劑，每天1 劑，水煎，每天2 次，飯后服用。

2021年5月14日二診：腰背部疼痛略有緩解，全身疼痛癥狀仍然存在，可輕度活動(dòng)，下肢無(wú)力，四肢不溫，難以入睡，舌質(zhì)淡有齒痕、舌下脈絡(luò)瘀阻、苔白，脈沉弱。查體：外觀患者胸椎后突畸形，腰背部叩擊痛（-）、壓痛（+），腰部活動(dòng)受限，雙側(cè)直腿抬高實(shí)驗(yàn)（-），四肢肌力正常，遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、血循正常。病理反射未引出。守一診方，加茯苓、夜交藤各15 g，以養(yǎng)心安神。共14 劑，煎服方法同前。

2021年5月28日三診：腰背部疼痛較前有所緩解，但活動(dòng)后仍有脹痛感。患者面色及口唇色澤較前好轉(zhuǎn)，四肢不溫癥狀明顯緩解，偶有腹脹，舌紅、苔白膩，脈沉滑。守二診方，鹿角霜減量至10 g，以防助陽(yáng)過(guò)度，方中川楝子加量，以增強(qiáng)行氣止痛作用，另加入厚樸10 g，砂仁6 g，以行氣寬中；加入焦三仙（焦神曲、炒麥芽、炒山楂）各6 g，以助患者消食，增強(qiáng)患者脾胃運(yùn)化作用。共14 劑，服用方法同前。

2021年6月11日四診：腰背部無(wú)明顯疼痛，腹脹略減，舌淡紅、苔白，脈細(xì)?；颊甙Y狀明顯緩解，囑續(xù)服上方。

2021年7月27日五診：患者1月余后復(fù)診，訴腰背部偶有酸痛，其余無(wú)明顯不適感，舌淡紅、苔薄白，脈緩。囑患者平時(shí)堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、鈣劑及維生素D，注意康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。其后隨診，患者無(wú)明顯腰背痛，肌肉漸充，活動(dòng)自如。

按：《靈樞·經(jīng)脈》云，“骨肉不相親，則肉軟卻；肉軟卻，故齒長(zhǎng)而垢，發(fā)無(wú)澤；發(fā)無(wú)澤者，骨先死。”可知脾腎之間，內(nèi)則脾腎之功互補(bǔ)，外則肌骨之能互利。三因中虛有腎虛、脾虛之分，其不同案例側(cè)重不同，應(yīng)審證治之?；颊叱踉\診斷為骨質(zhì)疏松伴病理性骨折，經(jīng)手術(shù)治療后，患者仍有腰背部疼痛，遂予中藥治療，半個(gè)月后患者復(fù)診訴腰背部疼痛緩解，但仍有四肢不溫，觀其舌脈，舌淡有齒痕、苔白，可以辨證為脾腎陽(yáng)虛型骨痿。方中黃芪與鹿角霜共為君藥，益氣補(bǔ)腎，增髓生骨；杜仲，骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，川芎、雞血藤、川續(xù)斷、秦艽、忍冬藤、露蜂房、肉桂粉溫經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)血行血，共為臣藥；佐以防風(fēng)通達(dá)內(nèi)外，使全方補(bǔ)益而不滯，溫通而不而不過(guò)，另在方中添加焦三仙可助消化，食道通達(dá)則脾胃之氣可行，脾陽(yáng)可生。諸藥合用，益脾腎之陽(yáng)氣，補(bǔ)肝腎之不足，且強(qiáng)筋骨溫經(jīng)絡(luò)，益氣溫經(jīng)，主治脾腎陽(yáng)虛型骨痿。

深入了解三因一變理論的內(nèi)容及內(nèi)涵，虛瘀毒并重，補(bǔ)虛活血化毒同用，可使實(shí)其虛，使骨生有其根；通其血，骨長(zhǎng)有其源；化其毒，使死骨去新骨生。