盛國法，張桂霞，任永朋指導(dǎo)：趙京偉

1. 鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南 鄭州 450016；2. 河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河南 鄭州 450003

趙京偉教授從事中醫(yī)腦病臨床、教學(xué)及科研工作三十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)整理趙京偉教授從脾胃論治血管性癡呆的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

血管性癡呆是一種神經(jīng)退行性疾病，其認(rèn)知功能障礙可歸因于血管危險(xiǎn)因素和腦血管疾病，是癡呆的第二大常見原因，僅次于阿爾茨海默病。病因病機(jī)尚未完全清晰，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無批準(zhǔn)的血管性癡呆治療標(biāo)準(zhǔn)方案。中醫(yī)的整體性、多臟腑辨證論治在血管性癡呆的防治中有明顯優(yōu)勢[1]。趙京偉教授圍繞脾胃理論闡釋血管性癡呆的病機(jī)，據(jù)證選方，療效良好。

1 病因病機(jī)

血管性癡呆屬神志性疾病，主要臨床表現(xiàn)包括認(rèn)知功能障礙及相關(guān)腦血管病的神經(jīng)功能障礙兩個(gè)方面，屬呆病、癡呆、善忘、多忘等范疇，本病發(fā)病雖與脾胃、心、肝、肺、腎等虛損均有關(guān)[2]，但細(xì)究其病因病機(jī)中焦脾胃是關(guān)鍵[3-5]，與人體氣機(jī)的升降異常息息相關(guān)?！鹅`樞·九針論》指出“脾藏意”，《類經(jīng)》云“脾藏意，神志未定，意能通之，故為諫議之官”，皆闡明脾臟對于神志思維的作用?！度驑O一病證方論》中進(jìn)一步對脾與神志思維認(rèn)知的關(guān)系進(jìn)行解釋，指出脾主意與思，“意”即為記所往事，“思”則兼心的相關(guān)生理功能，又提出如果脾胃生病，則會(huì)出現(xiàn)“意念不清，心神不寧”的健忘和思維認(rèn)知障礙等臨床表現(xiàn)，可見脾胃在神志思維和認(rèn)知功能中具有不可忽視的作用。

趙京偉教授在治療血管性癡呆的過程中，十分重視脾胃在其中的作用，認(rèn)為脾胃虛損則運(yùn)化不足、脾胃樞機(jī)不利則五臟受損，脾胃不足則痰瘀內(nèi)生蒙蔽清竅而致癡呆。臨床上可分為脾胃虛衰證、心脾兩虛證、脾腎虧虛證、痰蒙清竅證、痰瘀互阻證5 個(gè)證型。

2 辨證論治

2.1 脾胃虛衰證脾胃為后天之本，化生水谷精微物質(zhì)，并通過氣機(jī)運(yùn)行升清降濁，上通腦竅下養(yǎng)五臟，是產(chǎn)生神志思維和認(rèn)知記憶活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是人體信息溝通傳遞的樞紐?！鹅`樞·平人絕谷》云：“故神者，水谷之精氣也?！敝该髌⑽高\(yùn)化的水谷精微是神產(chǎn)生的基礎(chǔ)。《靈樞·動(dòng)輸》云：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦……”可見脾胃之氣與腦竅之間密切相關(guān)。《醫(yī)林改錯(cuò)》又提出“靈機(jī)記性在腦者”，卻由飲食化生而為髓，是智力和記憶產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。若脾胃虛衰，水谷精微運(yùn)化無力，清氣不升則氣血乏源，氣虛升舉推動(dòng)血行無力，腦髓失養(yǎng)，則引發(fā)血管性癡呆病，臨床上多表現(xiàn)為健忘、反應(yīng)遲鈍、精神錯(cuò)亂、視物昏花、四肢無力、困倦少食等，治療當(dāng)健脾和胃，補(bǔ)中益氣。趙京偉教授臨床常用香砂六君子、四物湯、補(bǔ)中益氣湯等合方加減治療。以香砂六君子健脾益氣，調(diào)中和胃；配以四物湯滋陰養(yǎng)血，助精益髓；升麻、柴胡協(xié)同人參、黃芪補(bǔ)益中氣，升舉清陽；加石菖蒲、遠(yuǎn)志等醒腦益智。若納差者，可加白蔻仁、神曲以化濕醒脾、理氣和胃；大便秘結(jié)者，可加瓜蔞以化痰通腑。

2.2 心脾兩虛證脾胃氣機(jī)樞機(jī)不利，可累及其余四臟生理功能下降，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)生成與運(yùn)行障礙，易致癡呆?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》云：“脾氣不足，則五臟之氣，皆不和矣?！薄镀⑽刚摗费裕骸熬鸥[者，五臟主之，五臟皆得胃氣乃能通利?！北砻髁似⑽冈谖迮K之中的重要地位?！妒?jì)總錄》曰：“健忘之病，本于心虛，若血?dú)馑ド?，精神昏憒，故志動(dòng)亂而多忘也?！敝赋鲂臍獠蛔恪⒀}充養(yǎng)不足則會(huì)引發(fā)神志混亂和健忘等呆病的表現(xiàn)。除了心之氣血的濡養(yǎng)異常的病機(jī)，脾胃樞機(jī)不利，氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致心氣推動(dòng)作用減弱，心主血脈受阻，容易導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，也是導(dǎo)致呆病的常見病因病機(jī)?，F(xiàn)代臨床研究也發(fā)現(xiàn)，心脾同病成為臨床血管性癡呆的常見病理機(jī)制之一[6-7]。心主神明或主神志，主宰人體生命活動(dòng)，又主導(dǎo)精神意識(shí)思維情志等活動(dòng)。若脾氣不足，清陽之氣不升，導(dǎo)致心臟氣血無以補(bǔ)給，心失濡養(yǎng)，而出現(xiàn)神志不清、恍惚、健忘之癥。若思慮過度，日久傷心脾，心血耗散，亦則會(huì)導(dǎo)致神不守舍、健忘等病癥，治療當(dāng)補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血。趙京偉教授臨床常用歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯等，皆重視中焦脾胃，益氣養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)心脾，并結(jié)合病人實(shí)際病情加減變化。臨床應(yīng)用歸脾湯益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心，加以石菖蒲、枸杞子、何首烏、熟地黃等滋補(bǔ)肝腎，以助填補(bǔ)腦髓、醒神益智，用于治療記憶力減退、認(rèn)知能力差、語言能力障礙、語言重復(fù)、表情淡漠、易激暴怒、面色 白、氣短懶言等。人參養(yǎng)榮湯方中人參、黃芪、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、肉桂、甘草等具有健脾益氣養(yǎng)血之效，佐以遠(yuǎn)志之苦，入心以安神定志，又加以五味子之酸，助以收斂神明，用于治療驚悸健忘、語言障礙、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍等血管性癡呆癥狀。

2.3 脾腎虧虛證腎為先天之本，需要后天脾胃運(yùn)化的水谷之精充養(yǎng)。腎主骨生髓，腎虛則腦髓不足，故腎虛與呆病發(fā)病關(guān)系密切。《醫(yī)方集解》認(rèn)為人的精與志，皆下藏于腎中，若腎精不足，則“志氣衰”，不能充養(yǎng)心神和腦髓，故表現(xiàn)為“迷惑善忘”。《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說》云：“年高無記性者，腦髓漸空?！蹦旮吣I虛，髓?？仗摚l(fā)為呆病。指明了腎虛與神志記憶等的關(guān)系。腎精是腦髓充盈的必要條件，也是腦神正常活動(dòng)的基礎(chǔ)[8]，若脾胃虛弱不能以水谷之精充養(yǎng)腎精，則會(huì)導(dǎo)致髓海不足，加劇腦部血管的老化或腦萎縮，引發(fā)癡呆[9]。脾胃所化陰氣由右下降則為腎，“脾為后天之本”“腎為先天之本”。若脾胃虧虛日久，腎水得不到補(bǔ)充，則腎精匱乏，腦髓空虛，臨床表現(xiàn)為健忘、腰膝酸軟、耳鳴、四肢不溫、氣短懶言、食少納呆、大便溏薄等，治療當(dāng)以健脾補(bǔ)腎、填精益髓。趙京偉教授常用還少丹加減，人參、茯苓、山藥、白術(shù)、甘草、雞血藤等健脾補(bǔ)中，以增強(qiáng)運(yùn)化和補(bǔ)血生髓；熟地黃、山茱萸、枸杞子、黃精、鹿角膠、益智仁、制首烏、遠(yuǎn)志等補(bǔ)腎填精益髓，增強(qiáng)記憶力；桂枝、肉蓯蓉、巴戟天溫補(bǔ)腎氣，陰中求陽，助陽氣上升補(bǔ)充腦髓，用于改善記憶力減退、認(rèn)知障礙、反應(yīng)遲鈍、腰膝酸軟、耳鳴等血管性癡呆癥狀。

2.4 痰蒙清竅證“陽氣全升，則魂變而為神”“陰氣全降，則魄變而為精”強(qiáng)調(diào)了神和精皆與氣機(jī)的升降相關(guān)。脾胃虛損樞機(jī)不利，則肝血肺氣的化生不足，肝氣升發(fā)不暢，肺氣肅降不行，導(dǎo)致清陽不升濁陰不降，陰不降不能養(yǎng)精血，清陽不能正常輸布于腦，腦失濡養(yǎng)則神機(jī)不用；同時(shí)濁陰阻塞絡(luò)脈，腑氣不通，濁毒內(nèi)生上干腦竅而神明不清，亦可引發(fā)呆證，正如《景岳全書》所言“蓋氣有不調(diào)之處，即病本所在之處”。肝陰血生化不足，也會(huì)導(dǎo)致肝陽上亢，出現(xiàn)氣血逆亂，上擾腦竅，出現(xiàn)眩暈、健忘、暴躁易怒等，甚至引發(fā)中風(fēng)導(dǎo)致癡呆?！秱孀C錄·呆病門》認(rèn)為呆病的病機(jī)為“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，《石室秘錄》指出“痰勢最盛，呆氣最深”，均表明了痰濁是導(dǎo)致呆病的主要病機(jī)之一。脾為生痰之源，脾主升清，胃主降濁，若脾胃不足，中州失于斡旋，清濁不分；或肝失升發(fā)，肺失肅降，清陽痰濁升降不得，濁痰不降反隨周身氣機(jī)流竄，上行至腦可蒙蔽腦竅致神明失清[10]，臨床表現(xiàn)為頭目眩暈、神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、納差、舌淡苔白膩或滑膩等，治療當(dāng)以健脾化痰、降濁開竅。趙京偉教授臨床多用滌痰湯、指迷湯等加減治療。以人參、茯苓、白術(shù)、甘草補(bǔ)脾益氣，配以陳皮、制南星、半夏、神曲、肉豆蔻醒脾袪痰，枳實(shí)、竹茹行氣開郁，加少量附子、肉桂引火歸元，發(fā)揮助陽化痰之效。若情緒易激動(dòng)，脾氣暴躁者，可加柴胡、白芍、當(dāng)歸、木香、郁金等養(yǎng)血疏肝解郁；煩躁失眠者，可加浮小麥、茯神、酸棗仁、合歡皮除煩安神。

2.5 痰瘀互阻證人體氣機(jī)的升降出入是生命活動(dòng)的基本形式，脾胃升降功能帶動(dòng)人體氣機(jī)的升降出入，氣能行津，氣又能行血。脾胃氣機(jī)升降不及，氣郁則津凝，聚濕生痰，痰濕阻滯竅道則腦竅不通。中氣升降不足則血滯，血滯則瘀，瘀血作崇閉阻清竅腦髓失養(yǎng)[11]?！堆C論》記載“血在上，則濁蔽而不明矣”，王清任也認(rèn)為“瘀血也令人善忘”，指出瘀血是導(dǎo)致神志不清、善忘的原因。因此，趙京偉教授認(rèn)為瘀血、痰濁蒙蔽于腦竅，擾亂神志，亦是血管性癡呆的重要機(jī)制[12]。瘀血和痰濁是導(dǎo)致血管性癡呆的主要病理因素。脾氣旺則血行，脾胃樞轉(zhuǎn)正常，氣機(jī)升降運(yùn)行，推動(dòng)全身血脈的正常運(yùn)行，不致于發(fā)生瘀血。若脾胃虛弱，脾氣虛不能統(tǒng)血，氣機(jī)阻滯血行不暢，血滯則血瘀，瘀血作祟，疾病叢生。脾虛不能化濕，氣機(jī)升降不暢，則聚濕成痰；同時(shí)脾不能為胃行其津液，胃氣不降，腑氣不通，濁邪逆行，上蒙于腦，則表現(xiàn)為昏不識(shí)人、健忘、大便秘結(jié)或便溏等癡呆癥狀，治宜健脾調(diào)中、活血降濁。趙京偉教授臨床常選用開心散、指迷湯、顛倒木金散、四物湯等合方加減，以茯苓、人參、黃芪、白術(shù)、神曲、半夏、肉豆蔻等健脾祛濕化濁，以川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花、刺五加、雞血藤、制首烏等行氣活血，配以木香、郁金、陳皮調(diào)暢氣機(jī)升降，配以菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神、益智仁等醒神開竅益智。

3 病案舉例

趙某，男，72 歲，2022年3月10日初診。家屬代訴：進(jìn)行性記憶力下降伴反應(yīng)遲鈍1年，加重2 個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者1年前因頭暈、雙下肢肢體無力等不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為腦梗死，經(jīng)治療之后癥狀緩解出院。之后逐漸出現(xiàn)記憶力下降，健忘，行動(dòng)遲緩，反應(yīng)遲鈍，進(jìn)行加重，近2 個(gè)月上述癥狀加重，且表情呆滯，口吐痰涎，健忘，丟東忘西，常常忘記自己剛說過的話。現(xiàn)癥見：患者意識(shí)清，神情呆滯，面容憔悴，行走緩慢，沉默寡言，記憶力減退，計(jì)算力、定向力、理解力下降，四肢無力，口吐痰涎，倦怠嗜睡，食少納呆，二便尚可，舌質(zhì)暗淡、苔白，脈象沉細(xì)無力。既往有高血壓、冠心病病史16年，腦梗死病史1年，常規(guī)口服藥物治療。輔助檢查：外院頭顱CT 提示：腦室擴(kuò)大、廣泛腦白質(zhì)脫髓鞘病變、腦萎縮。頭顱MRI 提示：多發(fā)缺血梗死灶，雙側(cè)額頂葉、雙側(cè)側(cè)腦室旁、雙側(cè)半卵圓中心腦白質(zhì)脫髓鞘改變，雙側(cè)海馬胼胝體萎縮，老年性腦萎縮。簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）18 分。西醫(yī)診斷：血管性癡呆。中醫(yī)診斷：癡呆。辨證：心脾兩虛，血瘀痰阻。治法：補(bǔ)脾益心，化瘀祛痰，醒腦益智。處方：黃芪30 g，益智仁、石菖蒲、木香、郁金各20 g，茯苓、炒白術(shù)、肉豆蔻、遠(yuǎn)志、制首烏、黃精各15 g，黨參、當(dāng)歸、雞血藤、陳皮各10 g，法半夏9 g。7 劑，水煎，每天1 劑，早、晚溫服。

2022年3月17日二診：患者對話交流反應(yīng)較之前好轉(zhuǎn)，納食增加，四肢無力減輕，晚上睡眠稍改善，白天仍嗜睡。MMSE 20 分。處方：加巴戟天、升麻、水蛭各10 g。14 劑，每天1 劑，用法同前。

2022年3月31日三診：患者精神狀態(tài)和面色明顯好轉(zhuǎn)。家屬代述記憶力有所改善，嗜睡好轉(zhuǎn)，說話比之前較多。MMSE 23 分。效不更方，原方繼用14 劑，每天1 劑，用法同前。同時(shí)囑其家屬加強(qiáng)日常陪伴及照護(hù)，積極配合進(jìn)行相關(guān)家庭康復(fù)訓(xùn)練。后隨訪患者家屬，家屬述患者恢復(fù)較好，無特殊不適，遂未再來就診。

按：患者曾有心腦基礎(chǔ)疾病及腦萎縮病史，又有進(jìn)行性記憶力下降伴反應(yīng)遲鈍，因此診斷為血管性癡呆。老年人脾胃功能下降，易導(dǎo)致氣血生化乏源，導(dǎo)致心腦失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)除主訴之外，見神情呆滯、面容憔悴、沉默寡言、行走緩慢、四肢無力等癥狀；中氣衰則升降窒，氣阻血滯，則食少納呆、舌質(zhì)暗；清陽不升，濁陰不降，則聚濕成痰，上蒙清竅，而致口吐痰涎、倦怠嗜睡、脈沉細(xì)等。病機(jī)屬于虛實(shí)夾雜，因此趙京偉教授注重在培補(bǔ)中焦、益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)上，配以活血降濁，又以顛倒木金散推動(dòng)氣機(jī)升降，益脾則土足以治其本，氣行則痰瘀無能滯留以治其標(biāo)，達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)、醒腦益智目的。后用巴戟天補(bǔ)脾益陽，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其能“安五臟，補(bǔ)中，增志”；升麻與黃芪、人參等同用補(bǔ)中益氣，升舉陽氣；水蛭破血祛瘀，通經(jīng)利竅，共同起到助醒腦開竅的功效。