陸敬雁

（蘭州市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，甘肅 蘭州，730000）

對于慢性腎衰竭患者來說，早期癥狀輕而隱匿，常忽略疾病治療，一般發(fā)現(xiàn)時已進展為晚期，引發(fā)尿毒癥，嚴重降低患者生活質(zhì)量[1]。尿毒癥不是一種獨立的疾病，而是慢性腎功能衰竭進入終末階段時出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)的綜合征[2]。心力衰竭是尿毒癥患者出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達30%，且患者病死率較高[3]。據(jù)統(tǒng)計，臨床上有50%以上腎功能衰竭末期的尿毒癥患者死于心血管疾病[4]。因此，尋找生物學指標對尿毒癥合并心力衰竭的早期判斷與預(yù)后預(yù)測具有重要價值。研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者存在明顯腎功能降低現(xiàn)象，且血清腎功能指標水平明顯升高[5]。胱抑素C（CysC）與心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展具有重要相關(guān)性[6]，然而臨床常見腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭是否相關(guān)尚無確切定論。因此，本研究旨在探討血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭的相關(guān)性及預(yù)后預(yù)測價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2023年1月蘭州市第一人民醫(yī)院收治的80例尿毒癥合并心力衰竭患者作為研究對象，將所有患者應(yīng)用Killip分級進行分組，其中Ⅱ級組22例、Ⅲ級組38例、Ⅳ級組20例，并選取同期蘭州市第一人民醫(yī)院治療的40例尿毒癥無并發(fā)癥患者作為對照組。Ⅱ級組患者男12例，女10例；年齡48～79歲，平均年齡（57.22±5.55）歲。Ⅲ級組患者男19例，女19例；年齡45～78歲，平均年齡（57.53±6.61）歲。Ⅳ級組患者男12例，女8例；年齡46～80歲，平均年齡（57.96±3.25）歲。對照組患者男23例，女17例；年齡43～75歲，平均年齡（58.62±5.37）歲。四組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所納入患者對本研究知情并簽署知情同意書。本研究經(jīng)蘭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合尿毒癥診斷標準[7]；②符合《美國心臟病學會和美國心臟病協(xié)會發(fā)布關(guān)于ST段抬高型急性心肌梗死治療指南(2004年修訂版)》[8]中關(guān)于心功能衰竭的診斷標準；③臨床資料完整；④年齡≥18歲。

排除標準：①合并肺源性心臟病、先天性心臟病等；②合并肺栓塞或急性心肌梗死者；③合并其他嚴重重要臟器功能障礙者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并嚴重心肌梗死需要搭橋的患者。

1.3 方法

Killip分級方法具體如下。Ⅰ級：無明顯心力衰竭表現(xiàn)，聽診無肺部啰音和第三心音；Ⅱ級：有左心衰竭表現(xiàn)，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級：有急性肺水腫表現(xiàn)，肺部啰音＞50%肺野；Ⅳ級：有心源性休克表現(xiàn)[9]。

血清腎功能指標檢測方法：所有受試者入院后第2天抽取清晨空腹靜脈血3 mL，靜置30 min后，以3 000 r/min的速度離心10 min后，取上層清液，保存在-20℃的冰箱內(nèi)待檢。應(yīng)用全自動分析儀檢測所有標本血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、CysC、尿酸（UA）表達水平。

1.4 觀察指標

收集所有患者一般臨床資料，其中包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并基礎(chǔ)疾病、心力衰竭誘因、左心室射血分數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計學分析

采取SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，進行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗；Spearman相關(guān)分析方法分析血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭的相關(guān)性；采用Logistic回歸分析分析血清腎功能指標與患者預(yù)后的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者血清腎功能指標水平對比

四組患者SCr、BUN、CysC、UA相關(guān)血清腎功能指標水平比較，Ⅳ級組患者明顯高于Ⅲ級組、Ⅱ級組和對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 四組患者血清腎功能指標水平比較 （）

表1 四組患者血清腎功能指標水平比較 （）

組別例數(shù)SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）CysC（mg/L）UA（μmmol/L ）Ⅱ級組22 923.28±114.4931.85±2.253.15±0.62458.37±61.73Ⅲ級組38 985.19±96.7834.24±4.344.57±0.42547.37±73.84Ⅳ級組201 212.63±224.7337.07±5.365.26±0.57583.74±45.37對照組40 814.06±141.0128.37±5.842.26±0.57432.63±56.73 F 168.529 48.470192.836 38.550 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：SCr、BUN、CysC、UA相關(guān)血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭的相關(guān)性

2.3 存活組與病死組一般臨床情況

存活組與病死組患者性別、年齡、BMI、合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、心功能衰竭誘因、BUN比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；存活組合并陳舊性心肌梗死占比及左心室射血分數(shù)、SCr、CysC、UA水平低于病死組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 存活組與病死組一般臨床情況比較 [n（%）/()]

表3 存活組與病死組一般臨床情況比較 [n（%）/()]

類別例數(shù)32（53.3）11（55.0） 0.001 0.972女28（46.7） 9（45.0）年齡（歲）57.29±3.4257.30±3.57 0.013 0.990 BMI（kg/m2）23.14±2.3423.19±2.29 0.095 0.925合并基礎(chǔ)疾病陳舊性心肌梗死 7（11.7） 9（45.0）10.420 0.001糖尿病32（53.3） 5（25.0） 2.020 0.155高血壓23（38.3） 7（35.0） 0.070 0.789高脂血癥16（26.7） 9（45.0） 2.350 0.126心功能衰竭誘因電解質(zhì)紊亂 4（6.7） 1（5.0）存活組死亡組χ2/tP 6020男貧血 6（10.0） 2（10.0）肺部感染 6（10.0） 4（20.0）高血壓21（35.0） 7（35.0）血容量過多23（38.3） 6（30.0）左心室射血分數(shù)（%） 60.26±7.84 65.63±6.73 2.742 0.008 SCr（μmol/L）876.39±215.281 325.31±230.34 7.937＜0.001 BUN（mmol/L） 34.47±8.58 35.98±9.75 0.659 0.512 CysC（mg/L） 2.67±0.84 6.02±1.79 8.078＜0.001 UA（μmmol/L） 425.30±87.09 665.52±128.7317.826＜0.001 1.550 0.817

2.4 血清腎功能指標對尿毒癥合并心力衰竭預(yù)后的預(yù)測價值

對上述單因素分析顯示差異有統(tǒng)計學意義的指標賦值，Logistic回歸分析結(jié)果表明：SCr （OR=2.546，95% CI：1.364～3.475）、CysC （OR=2.774，95% CI：1.876～4.010）、UA（OR=0.326，95% CI：0.251～0.765）為尿毒癥合并心力衰竭預(yù)后的獨立預(yù)測指標，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 血清腎功能指標對尿毒癥合并心力衰竭預(yù)后的預(yù)測價值

3 討論

3.1 尿毒癥合并心力衰竭患者血清腎功能指標表達情況

血清SCr、BUN、CysC、UA是臨床上常用于腎功能情況評價的相關(guān)指標。其中SCr的濃度變化主要由腎小球濾過率來決定，濾過能力下降，則肌酐濃度升高。SCr高出正常值，多數(shù)情況下提示腎臟功能受損[10]。BUN是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，尿素從腎小球濾過后在各段小管均可重吸收，但腎小管內(nèi)尿流速越快重吸收越少，也即達到了最大清除率。與SCr一樣，在腎功能損害早期，血BUN可在正常范圍。當腎小球濾過率下降到正常的50%以下時，血BUN的濃度才迅速升高[11]。CysC的含量較穩(wěn)定，不易受其他因素的影響，而且也不受大多數(shù)藥物以及炎癥反應(yīng)的影響。研究發(fā)現(xiàn)，CysC判斷腎功能水平的敏感度和準確性優(yōu)于SCr和BUN[12]。UA是體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，2/3～3/4 UA由腎臟排泄，因此腎排泄尿酸障礙（如腎功能不全）也可導(dǎo)致高尿酸血癥。本研究結(jié)果表明，四組患者SCr、BUN、CysC、UA 相關(guān)血清腎功能指標水平比較，Ⅳ級組患者明顯高于Ⅲ級組、Ⅱ級組和對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示尿毒癥合并心功能衰竭患者病情越重，SCr、BUN、CysC、UA水平越高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，有40%～50%過濾尿素由近端腎小管重吸收后彌散回血液中，這和水鈉重吸收具有一定關(guān)系，而遠端腎小管重新彌散與尿量息息相關(guān)，并受到抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用[13]。因此，尿毒癥患者發(fā)生心力衰竭后會出現(xiàn)腎功能血清指標水平升高現(xiàn)象。

3.2 血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭的相關(guān)性

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：血清SCr、BUN、CysC、UA等腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭呈正相關(guān)。林勝等[14]的研究顯示，CysC水平升高，患者心力衰竭發(fā)生率隨之增加，因此較高的CysC水平可以作為心力衰竭的獨立危險因素，與本研究結(jié)果相符。這主要是因為，炎癥反應(yīng)參與了心血管系統(tǒng)疾病的多項生理病理過程，血清CysC水平能夠反映炎癥活動程度，這可能也是CysC與心力衰竭相關(guān)的另一重要因素。此外，對于尿毒癥患者來說，血UA水平也是心血管事件發(fā)生的一項危險因素，這可能也與炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)代謝紊亂具有一定關(guān)系。

3.3 血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭患者病死相關(guān)性

本研究表明，存活組合并陳舊性心肌梗死占比及左心室射血分數(shù)、血SCr水平、血CysC水平、血UA水平低于病死組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。一項多中心研究表明，SCr、BUN水平與慢性心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展顯著相關(guān)[15]。這可能是因為，心輸出量減少之后會導(dǎo)致非滲透性抗利尿激素的釋放，增加尿素滲透性，導(dǎo)致彌散回血液中的BUN 增多，而肌酐幾乎不被吸收，其水平明顯升高[16]。血清SCr、CysC、UA作為評價腎功能的可靠指標，雖無法反映出心力衰竭過程潛在病理機制，但是SCr、CysC、UA水平升高會反映炎癥反應(yīng)、血流動力學、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常等變化，對于尿毒癥合并心力衰竭的惡化具有一定預(yù)測價值。

3.4 血清腎功能指標對尿毒癥合并心力衰竭的預(yù)后預(yù)測價值

Logistic回歸分析結(jié)果表明：血清SCr、CysC、UA為尿毒癥合并心力衰竭預(yù)后的獨立預(yù)測指標，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這提示血清SCr、CysC、UA升高可作為尿毒癥合并心力衰竭患者的獨立預(yù)測因素。因此，臨床上對于血清SCr、CysC、UA水平升高的尿毒癥患者需及時改良治療措施，預(yù)防患者不良預(yù)后的發(fā)生。但由于本研究數(shù)據(jù)樣本量過少，研究可能存在一定局限，所以還需在日后研究中增加樣本量，進行持續(xù)深入分析。

綜上所述，血清腎功能指標與尿毒癥合并心力衰竭的嚴重程度具有明顯相關(guān)性，且血清SCr、CysC、UA相關(guān)腎功能指標水平越高可能預(yù)示患者預(yù)后情況不良。