祁紅燕 王 宇 高敬書 張 蓓 吳效科*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱，150040；2.徐州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 徐州，221009）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，是育齡期無排卵性不孕的主要病因，臨床表現(xiàn)為稀發(fā)排卵或無排卵、雄激素過高、卵巢多囊樣變化，常伴有肥胖、胰島素抵抗、高雄激素血癥、糖脂紊亂等代謝異常[1]。研究表明高雄激素血癥、胰島素抵抗、肥胖、糖代謝異常等對血脂譜具有獨(dú)立且相互關(guān)聯(lián)的影響[2]。PCOS血脂異常不僅受到多種因素的影響，而且遠(yuǎn)期還會(huì)引起高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、代謝綜合征等疾病。目前西醫(yī)對PCOS血脂異常的治療主要是生活方式干預(yù)、調(diào)脂藥物（他汀類、貝特類、膽固醇吸收抑制劑、煙酸類等）、胰島素增敏劑(二甲雙胍、羅格列酮和吡格列酮等)以及降雄藥物（避孕藥、螺內(nèi)酯、氟他胺等），但其不良反應(yīng)一直困擾臨床。近年來，中醫(yī)藥治療PCOS血脂異常的研究日益增多，其不僅療效好、安全性高、不良反應(yīng)少，而且充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的獨(dú)特優(yōu)勢?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療PCOS血脂異常的進(jìn)展述評(píng)如下。

1 中醫(yī)對PCOS血脂異常的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)典籍中未見PCOS這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“不孕”等；對血脂異常也缺乏相關(guān)論述，對于“脂”“膏”的論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血脂異常相似，“血濁”“脂濁”“膏濁”等論述被廣大中醫(yī)學(xué)家所接受。對于PCOS血脂異?，F(xiàn)代中醫(yī)有多方面的認(rèn)識(shí)，主要集中在以下幾個(gè)方面。①痰濕阻滯：脾為生痰之源，脾失健運(yùn)，水液輸布障礙，痰濕內(nèi)停；腎虛氣化不利，腎陽失于溫煦，隨之脾陽不振運(yùn)化失職，痰飲、水濕、膏脂隨之生于體內(nèi)，阻滯胞脈而出現(xiàn)月經(jīng)病及不孕癥，滯留于肌膚臟腑則發(fā)為肥胖。②痰瘀互結(jié)：痰濕內(nèi)停、氣機(jī)阻滯、血行不暢則成瘀血，痰濕、瘀血阻滯胞宮，血海不能按時(shí)滿溢，則發(fā)生月經(jīng)后期、閉經(jīng)；痰瘀阻滯胞宮，不能攝精成孕，則發(fā)生孕齡期婦女不孕。③腎虛肝郁：腎主生殖，女子以肝為先天，腎虛肝郁則沖任二脈失調(diào)，痰濕、瘀血內(nèi)生，進(jìn)而腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)，最終引起月經(jīng)失調(diào)及糖脂代謝紊亂。綜上，PCOS血脂異常的發(fā)生多與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)，痰濕、瘀血、氣滯等搏結(jié)日久沉積于脈則出現(xiàn)血脂異常。

2 中醫(yī)藥治療PCOS血脂異常

2.1 辨證分型治療

辨證論治是中醫(yī)藥治療的理論核心，現(xiàn)代中醫(yī)對于PCOS血脂代謝異常的診治主要集中在痰瘀互結(jié)證、痰濕阻滯證及其相關(guān)的兼證，并且取得了一定的療效。侯麗輝教授提出PCOS“痰瘀胞宮”理論，認(rèn)為痰瘀壅塞肌膚可見肥胖、多毛、黑棘皮等，痰瘀日久化火，蒸騰而上則可發(fā)為痤瘡[3]。華彩紅等[4]將92名PCOS患者隨機(jī)分為對照組和治療組，分別給予炔雌醇環(huán)丙孕酮及炔雌醇環(huán)丙孕酮加祛瘀化痰湯治療，3個(gè)月后兩組患者血脂均有改善，且治療組總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、瘦素（LEP）、內(nèi)脂素（VF）水平較對照組明顯下降，脂聯(lián)素（APN）含量較對照組明顯上升（P＜0.05）。提示祛瘀化痰湯加炔雌醇環(huán)丙孕酮對血脂代謝、脂肪因子、瘦素及脂聯(lián)素等具有積極的正向調(diào)節(jié)作用，且改善血脂療效優(yōu)于單一使用炔雌醇環(huán)丙孕酮。叢培瑋等[5]在對痰濕型PCOS大鼠采用二陳湯灌胃時(shí)發(fā)現(xiàn)，二陳湯能明顯改善PCOS大鼠的內(nèi)分泌和糖脂代謝，其作用機(jī)制可能是二陳湯通過激活PTEN/IGF1/IGFBP1代謝過程而達(dá)到“化痰”的目的。通過二陳湯加味，治療PCOS脾虛痰濕證（二陳湯基礎(chǔ)上加白術(shù)、蒼術(shù)）患者或腎虛痰濕證患者（二陳湯基礎(chǔ)上加淫羊藿、膽南星、川貝母、澤瀉、大黃、枳實(shí)）發(fā)現(xiàn)，二陳湯加味后不僅可以調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞因子而改善糖脂代謝、胰島素抵抗和超重的情況，還能夠改善內(nèi)分泌激素水平、臨床癥狀及卵巢的結(jié)構(gòu)，為受孕創(chuàng)造有利條件[6-7]。姜曉琳等[8]將69只PCOS大鼠隨機(jī)分為兩組，分別給予二甲雙胍（270 mg/kg）及二甲雙胍加膈下逐瘀湯灌胃（34.5 mg/kg），連續(xù)治療28 d后發(fā)現(xiàn)， 兩組PCOS小鼠外周血清炎癥因子、血糖及激素水平均有所下降（P＜0.05），從而達(dá)到調(diào)節(jié)血脂代謝的作用，但二甲雙胍聯(lián)合膈下逐瘀湯療效更顯著。

2.2 經(jīng)方驗(yàn)方治療

現(xiàn)代醫(yī)家將經(jīng)典方劑創(chuàng)新性發(fā)展或結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)形成經(jīng)驗(yàn)方治療PCOS均取得較好療效。萬靜[9]以蒼附導(dǎo)痰湯為基礎(chǔ)方，對40例肥胖型PCOS患者進(jìn)行為期3個(gè)月的治療，根據(jù)患者臨床癥狀的不同采取辨證加減，結(jié)果顯示，TG、TC及LDL-C均明顯低于對照組（P＜0.05，對照組為枸櫞酸氯米芬膠囊治療的40例患者），表明蒼附導(dǎo)痰湯可以提高患者的血脂代謝而發(fā)揮其“燥濕行氣，健脾化痰”的本質(zhì)。五積散用于痰濕型PCOS的臨床研究表明，五積散不僅可通過改善子宮內(nèi)膜容受性來降低流產(chǎn)率、提高排卵率和妊娠率；而且還可通過調(diào)控炎癥因子、減少LH及T的生成、降低血糖血脂來對生殖激素及糖脂激素發(fā)揮積極的調(diào)節(jié)作用[10-11]。方瑞華等[12]運(yùn)用臨床多年治療PCOS的經(jīng)驗(yàn)方溫腎調(diào)經(jīng)湯（紫石英、仙靈脾、川斷、菟絲子、白芍、何首烏、香附、當(dāng)歸、川牛膝、川椒）治療PCOS患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，該方調(diào)經(jīng)助卵、補(bǔ)腎壯陽，通過調(diào)節(jié)機(jī)體的脂質(zhì)代謝及內(nèi)分泌水平，達(dá)到機(jī)體陰陽氣血平衡、臟腑功能協(xié)調(diào)的目的。此外，該方還可明顯改善患者中醫(yī)證候及臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，值得應(yīng)用。

2.3 中藥周期療法

中藥周期療法是根據(jù)月經(jīng)周期中氣血陰陽消長的特點(diǎn)，結(jié)合肝、脾、腎及沖任、氣血在周期中的作用，采用辨證或辨證與辨病相結(jié)合而治療疾病的方法。徐碧紅等[13]以右歸丸為基礎(chǔ)方，月經(jīng)后期加何首烏、白芍、續(xù)斷以養(yǎng)精血滋腎陰，排卵前期加丹參、澤蘭、香附、益母草、牛膝以補(bǔ)腎活血，排卵后期加續(xù)斷、巴戟天、杜仲以溫補(bǔ)腎陽，月經(jīng)前期加牛膝、赤芍、香附以補(bǔ)腎活血化瘀。以此加達(dá)因-35治療PCOS患者37例，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，與單純使用達(dá)因-35相比，中藥周期療法聯(lián)合達(dá)因-35能夠明顯改善患者的癥狀以及性激素、糖脂代謝紊亂的狀態(tài)，且不良反應(yīng)少停藥后也不易復(fù)發(fā)。王淼等[14]運(yùn)用滋腎化痰調(diào)周法聯(lián)合西藥治療PCOS-IR患者40例，結(jié)果表明調(diào)周法聯(lián)合西藥治療顯著改善臨床癥狀，且有效調(diào)節(jié)性激素和糖脂代謝水平。萬朝霞等[15]采用化痰祛瘀、補(bǔ)腎調(diào)周法聯(lián)合環(huán)丙孕酮治療痰濕瘀滯PCOS患者，結(jié)果顯示中藥組、中西結(jié)合組在治療后其血脂水平都較治療前降低且低于單純使用西藥組。提示祛痰祛瘀、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)法對PCOS的脂質(zhì)代謝障礙具有較好的療效，并認(rèn)為中醫(yī)對PCOS痰濕瘀阻的作用機(jī)理是通過有效地調(diào)節(jié)糖脂代謝來達(dá)到改善PCOS痰濕瘀阻的目的。許華云等[16-17]采用蔡氏調(diào)周法對肥胖型PCOS患者進(jìn)行治療，不僅降低了TC、LDL、WHR、BMI（P＜0.05），而且還使LEP降低ADP升高（P＜0.05，LEP、ADP是特殊的脂肪因子與糖脂代謝有關(guān)），提示蔡氏調(diào)周法對脂質(zhì)代謝具有良好的調(diào)節(jié)作用。

2.4 中藥單體治療

小檗堿又名黃連素，是從黃連、黃柏中提取出的生物堿，研究證實(shí)，小檗堿可以降低體質(zhì)量正常的PCOS患者的性激素結(jié)合球蛋白、胰島素抵抗、總膽固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白膽固醇[18]。其可能的機(jī)制是：①上調(diào)早期EGR1（EGR1：稱為早期生長因子，是脂肪細(xì)胞能量儲(chǔ)存的重要調(diào)節(jié)因子）的表達(dá)，進(jìn)而激活miRNA-373，降低其靶基因AKT/PKB1 mRNA水平，從而抑制AKT-mTOR-S6K信號(hào)通路，該通路是肝細(xì)胞脂肪變性中重要的通路[19]。②通過上調(diào)PPAR（過氧化物酶體增殖物激活受體）、LXRs（肝X受體）及下調(diào)SREBPs（固醇調(diào)節(jié)原件結(jié)合蛋白）的表達(dá)而參與脂代謝的過程[20]。黃芩素是黃芩中含量最高的黃酮類化合物之一，研究證實(shí)黃芩素一方面可以激活PPARγ/LXRα信號(hào)通路，促進(jìn)膽固醇外流，抑制巨噬細(xì)胞脂質(zhì)積累[21]；另一方面黃芩素通過控制3T3-L1細(xì)胞中的細(xì)胞周期和m-TOR信號(hào)傳導(dǎo)來抑制脂質(zhì)積累[22]。亦有研究表明澤瀉不僅可逆轉(zhuǎn)高脂血癥ALB、TNF、IL1B、MMP9、PPARA以及PPAGR等6個(gè)關(guān)鍵靶標(biāo)的mRNA表達(dá)，還對高脂血癥小鼠具有降低血脂的作用，結(jié)合相關(guān)分析認(rèn)為PPAR信號(hào)通路是澤瀉對抗高脂血癥的關(guān)鍵信號(hào)通路[23]。

除此之外，還有一部分中藥可以通過不同的途徑達(dá)到降血脂的目的[24]：①大黃、何首烏、荷葉等對脂類的吸收具有抑制作用；②桂枝、木瓜、牡丹皮、夏枯草、虎杖、砂仁等能抑制脂肪酸合成酶40%的活性；③決明子和枸杞在阻斷肝腸循環(huán)的同時(shí)，減少膽汁酸重吸收并促進(jìn)其排泄，反饋性增強(qiáng)膽汁酸合成限速酶，從而促進(jìn)膽固醇的轉(zhuǎn)化以達(dá)到降低膽固醇的目的；④山楂、黃芩、銀杏葉等能消除體內(nèi)過多的自由基、抗過氧化以及減少脂質(zhì)化來降血脂；⑤澤瀉、姜黃、山楂也可以通過提高HDL-C含量來調(diào)控脂蛋白。

2.5 針灸治療

2.5.1 針刺治療

一項(xiàng)基于10項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析以評(píng)價(jià)針灸相比于標(biāo)準(zhǔn)治療（生活方式管理和胰島素增敏劑）對血糖代謝以及血脂譜的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，針灸可顯著改善PCOS患者的TG水平，而TC、LDL-C、HDL-C的差異并不顯著，證實(shí)針灸可以改善PCOS患者的脂代謝紊亂且安全[25]。亦有研究表明，電針不僅可通過調(diào)整固醇調(diào)控原結(jié)合蛋白-2（AREBP-2）來調(diào)控肝內(nèi)膽固醇的合成，還可改善多囊伴胰島素抵抗患者的脂質(zhì)譜，效果優(yōu)于/類似于二甲雙胍[26-27]。賴毛華等[28]采取腹針療法（針刺中脘、下脘、關(guān)元、氣海以及雙側(cè)的梁門、天樞、水道，得氣后留針30 min）治療肥胖型PCOS患者43例，結(jié)果表明腹針療法可以改善患者卵巢及糖脂代謝功能，使下丘腦-垂體-卵巢軸恢復(fù)正常而恢復(fù)月經(jīng)、排卵等功能。在對高脂血癥大鼠的豐隆穴進(jìn)行電針時(shí)發(fā)現(xiàn)，電針可以下調(diào)大鼠的TC、LDL-C，上調(diào)ATP結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白A1（ABCA1）以及過氧化物酶體增殖激活物受體a（PPARalpha）從而促進(jìn)膽固醇的反轉(zhuǎn)運(yùn)達(dá)到降血脂的目的[29]。在對小鼠進(jìn)行針刺并連接低頻電針治療儀治療5周后發(fā)現(xiàn)，小鼠的卵巢多囊樣改變、卵巢局部的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLUT1、GLUT4m RNA）的表達(dá)及含量、血脂紊亂水平均得到改善，由此可見電針刺激可以調(diào)節(jié)糖脂代謝[30]?？仔蒣31]對55例PCOS糖脂代謝異?；颊哌M(jìn)行針刺治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，針刺治療組PCOS患者的BMI、WC、WHR、FINS、HOMA-IR、TG、TC均有效降低（P＜0.05），而HDL水平無顯著變化，可能與樣本量較小有關(guān)。表明針刺聯(lián)合電針不僅能改善PCOS患者的糖脂代謝紊亂和胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，而且對糖尿病、心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥同樣具有預(yù)防作用。

2.5.2 針?biāo)幗Y(jié)合

針刺穴位可有效改善血流動(dòng)力學(xué)，糾正糖脂代謝紊亂及改善激素水平，使雌/孕激素水平保持平衡從而保護(hù)子宮。李東海等[32]對50例肥胖型PCOS患者采取針刺加補(bǔ)腎化痰的方法，結(jié)果表明針刺配合治腎化痰中藥可促進(jìn)腸蠕動(dòng)、減少膽固醇和脂肪在腸道的吸收、促進(jìn)排出而降低血脂。除此之外，針刺聯(lián)合桂枝茯苓丸也可以改善糖脂代謝及激素水平的紊亂[33]。針刺聯(lián)合定坤丹治療肝郁型多囊時(shí)發(fā)現(xiàn)，其不僅可改善卵巢體積和卵泡數(shù)量，而且可改善患者的中醫(yī)癥狀及內(nèi)分泌糖脂代謝功能，從而提高患者的療效[34]。在蒼附導(dǎo)痰丸加減聯(lián)合針刺或皮內(nèi)針治療肥胖型PCOS患者時(shí)同樣發(fā)現(xiàn)，糖脂代謝水平得到很好的改善[35-36]。究其緣由：①皮部絡(luò)脈直達(dá)病灶部位及臟腑經(jīng)絡(luò)且皮內(nèi)針具有疼痛感小、操作方便、可以產(chǎn)生持久的刺激等優(yōu)勢；②肥胖患者多屬于痰濕型體質(zhì)，蒼附導(dǎo)痰丸加減健脾和胃、補(bǔ)腎活血從而改善糖脂代謝情況。將蒼附導(dǎo)痰丸與針刺或者皮內(nèi)針合用，可以提高療效達(dá)到改善脂質(zhì)代謝紊亂的功能。

2.5.3 穴位埋線和穴位注射

穴位埋線是在腧穴內(nèi)埋入可吸收的膠原蛋白線，在膠原蛋白線在人體吸收的過程中產(chǎn)生持續(xù)性的類似針刺的效應(yīng)，其效果較針灸一次的作用時(shí)間久且避免較長時(shí)間及頻繁針刺造成的不便與痛苦。該種治療方法是通過調(diào)整患者的自主神經(jīng)功能、減少熱量攝入、提高身體對葡萄糖的吸收及減少體內(nèi)脂肪積累，從而改善脂質(zhì)代謝紊亂[37]。研究表明，穴位埋線配合二甲雙胍可有效改善肥胖型PCOS的血脂譜，且療效優(yōu)于單一使用二甲雙胍[37-38]。葉利群等[39]通過研究提出，健脾化痰類的中藥配合穴位注射對肥胖型PCOS具有一定的協(xié)同效應(yīng)，兩者結(jié)合可降低患者的BMI、降低患者體內(nèi)膽固醇合成及腸道對脂質(zhì)的吸收，療效顯著。還有研究指出，穴位埋線聯(lián)合補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯治療PCOS患者，TC、TG、LDL-C等均下降而HDL-C上升，表明穴位埋線聯(lián)合補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯可以很好地改善PCOS患者的脂質(zhì)代謝紊亂情況[40]。

3 小結(jié)

綜上所述，PCOS患者血脂異常的病因病機(jī)較復(fù)雜且受多種因素影響，所導(dǎo)致的高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療本病有其獨(dú)特優(yōu)勢，不僅可改善PCOS患者的血脂譜,而且在改善高雄、胰島素抵抗、性激素水平、卵巢功能等方面均取得了可觀進(jìn)展且遠(yuǎn)期療效確切，值得臨床應(yīng)用。但中醫(yī)藥在治療本病時(shí)發(fā)揮療效的比重不能完全闡明且相關(guān)的研究較少，需要多中心、大樣本的研究來進(jìn)行闡述并驗(yàn)證。此外，有必要對PCOS患者進(jìn)行血脂參數(shù)評(píng)估，建議每2～3年評(píng)估一次糖耐量和血脂狀態(tài)[2]，并根據(jù)不同情況采用個(gè)體化治療方案以降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)病率。