孟鎧瑞 劉一誠(chéng)

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都，611137；2.內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 內(nèi)江，641099）

肺痿病名由東漢時(shí)期張仲景提出，并在《金匾要略·肺疾肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》進(jìn)行專篇論述，對(duì)肺痿的定義、病因病機(jī)、證候以及治法方藥等方面詳細(xì)介紹，后世醫(yī)家對(duì)肺痿疾病也在不斷補(bǔ)充和深化。張洪春教授師承于晁恩祥教授，指出病機(jī)演變多從實(shí)到虛，虛實(shí)相兼，久之表現(xiàn)為肺腎氣虛、血瘀之象。治法上，補(bǔ)虛固本并補(bǔ)中寓調(diào)，兼活血化瘀通絡(luò)、宣肺、止咳化痰?，F(xiàn)代疾病肺間質(zhì)纖維化以進(jìn)行性呼吸困難為最突出癥狀，伴有干咳或咯痰，體力活動(dòng)后呼吸急促。張教授發(fā)現(xiàn)肺痿與其在癥狀學(xué)、病因及演變機(jī)制上都有相似之處，因此將肺間質(zhì)纖維化歸屬于“肺痿”范疇。本研究重點(diǎn)是從中西醫(yī)角度探討肺痿與“瘀血”的關(guān)系、肺痿瘀血與“喘證”的關(guān)系、肺痿與其西醫(yī)病理和呼吸困難的相似性探討以及“張教授治療肺痿瘀血經(jīng)驗(yàn)”。

1 肺痿與瘀血的關(guān)系

1.1 虛極頑疾致瘀

張教授認(rèn)為肺痿屬于慢性肺系疾病，強(qiáng)調(diào)該病多預(yù)后不佳。歷代醫(yī)家也認(rèn)為“肺痿無(wú)論寒熱，皆屬虛損之證”，柳寶治也指出“此屬肺痿沉疴”，《類證治裁》明確指出此屬于“難治之癥”。因此，肺痿疾病多是虛病且頑疾，張教授也認(rèn)為本病多預(yù)后不良，強(qiáng)調(diào)該病宜早預(yù)防早治療?！督鹭乙浴ぱ蕴搫诓　吩啤拔鍎谔摌O贏瘦……內(nèi)有干血”，普濟(jì)方說：“人之一身不離乎氣血，凡病經(jīng)多日治不愈，須為之調(diào)血”。以上古代醫(yī)家都在提醒后人久病可致瘀血生，治療時(shí)要活血化瘀。

1.2 虛寒和虛熱致瘀血

自張仲景對(duì)肺痿進(jìn)行專篇論述，闡述肺痿的病因是虛熱和虛寒，后世醫(yī)家也多遵從仲景之說，認(rèn)為肺痿的本質(zhì)為“肺熱葉焦”。黃時(shí)曾說:“痿者，萎也,肺津涸則虛熱生，肺葉如草木之萎而不榮，故名肺痿?！比粢蚝钩?、嘔吐、誤用下藥等各種原因，由此津亡，上焦虛熱，肺受熏蒸，久致肺葉枯萎。魏念庭曰：“肺痿為虛熱之證矣,然又有肺痿而屬之寒者，則不可不辨也……肺氣即虛，而無(wú)收攝之力，但趨脫泄之勢(shì)，膀胱之陽(yáng)氣下脫，而肺金益清冷干燥以成痿也?！惫嗜粢蜃陨黻?yáng)氣不足，或素肺氣虛寒，致陽(yáng)虛不能化氣，氣虛不行津，又不能下制攝精而致萎，即“上虛不能制下，此肺中虛冷”也。張教授肯定肺痿形成的原發(fā)病因病機(jī)為虛熱和虛寒，但其根本病因是津亡和氣虛，“氣為血之帥”“津血同源”，病久必致氣虛不帥血，津亡不化血，兩者皆可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生。

1.3 肺臟功能受損致瘀血

《素問·經(jīng)脈別論》云“百脈朝肺”，闡述了肺與人體的氣血津液及經(jīng)絡(luò)脈的密切關(guān)系。若因各種外邪內(nèi)傷致肺功能受損，肺朝百脈不利，對(duì)血、脈運(yùn)行的調(diào)節(jié)失司，血循不利致肺瘀生；肺主治節(jié)，治理調(diào)節(jié)血液運(yùn)行，若肺功能受損，則治節(jié)失司，調(diào)節(jié)血行失司，則致瘀血生；肺主一身之氣，宗氣由肺吸入的自然界清氣和脾胃運(yùn)化的水谷精氣結(jié)合而成，積于胸中，貫心脈以推動(dòng)血液循行?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有云：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”。若肺主氣功能失調(diào)，宗氣生成不足，則血循推動(dòng)無(wú)力而成瘀血。

臨床研究中顯示，肺痿中瘀血證型位于前三位，占49.93%，舌及舌下脈絡(luò)、指甲、口唇紫黯、黯紅、淡黯，這些癥狀多提示內(nèi)有瘀血。另在一項(xiàng)臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，有瘀象者約占75%[1]。SHAO[2]、王春娥等[3]的研究支持臨床有效的活血化瘀中藥在中醫(yī)理論指導(dǎo)下用于治療肺纖維化肺部疾病，并支持“化痰活瘀”的多組份方劑可更好地實(shí)現(xiàn)PHD患者的心肺協(xié)同保護(hù)。以上研究結(jié)果提示在臨床治療時(shí)要重視活血化瘀治療。

2 肺痿瘀血致喘

雖然古代醫(yī)家對(duì)“肺痿”的定義都以“咳吐濁唾涎沫”為主，并未提及喘證，但在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治第一》云“息張口短氣者，肺疾唾沫?！焙笫泪t(yī)家認(rèn)為肺系疾病最終都可能轉(zhuǎn)化為肺痿，咳唾涎沫是肺系疾病在慢性轉(zhuǎn)化中的一種臨床癥狀特征。肺痿是以氣短喘息為主要癥狀，但在并發(fā)感染加重或轉(zhuǎn)歸時(shí)會(huì)有咳吐濁唾涎沫癥狀[4]。有研究對(duì)肺痿的主要癥狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果示氣短、喘息占比高且位居第二位[5-6]。

晁老曾言肺葉萎縮變小與肺間質(zhì)纖維化肺容積縮小相似，且臨床上均以喘息氣短為主，伴或不伴咳嗽、干咳、咳痰，可有杵狀指、發(fā)紺、舌下靜脈迂曲等[4]。這些癥狀表示喘證與瘀血癥狀同時(shí)存在。從中醫(yī)角度分析，《靈樞·五味篇》云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦……其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。”宗氣聚于胸中，維持肺臟呼吸運(yùn)動(dòng)功能，若因肺氣虛致清氣不足，子病及母，脾虛致精氣不足，兩氣不足致宗氣虛，則不能循咽喉行呼吸，則氣喘短息；不能冠心脈行營(yíng)血，則瘀血生；明代李埏在其所著的《醫(yī)學(xué)入門》中所云：“……痰與瘀血礙氣，所以動(dòng)則喘急”。肺痿最原始病因是氣虛和津亡，久病必致血行不暢和津液運(yùn)化失常，終致痰濕和瘀血生，發(fā)為喘證。

因此，張教授認(rèn)為肺痿中的咳、喘、涎沫可三者并見，可或缺，強(qiáng)調(diào)對(duì)肺痿的認(rèn)識(shí)不要拘于“咳唾涎沫”癥狀之有無(wú)。對(duì)于肺痿瘀血與喘的關(guān)系，本研究從肺痿臨床常伴隨癥狀、宗氣不足以及病機(jī)痰瘀互結(jié)等角度分析，肺痿瘀血與喘證之間是存在因果關(guān)系的。

3 從肺痿瘀血和肺脾腎虧虛角度探討與西醫(yī)的病理和呼吸困難的相似性

3.1 肺痿瘀血與西醫(yī)病理的關(guān)系

慢性肺纖維化的病理表現(xiàn)為“肺體積縮小”。這與古代醫(yī)家所說肺痿特點(diǎn)“肺葉如草木之萎而不榮”的萎縮之意有相似之處。以張洪春教授為代表的多位醫(yī)家認(rèn)為西醫(yī)的肺纖維化與中醫(yī)“肺痿”有很多相似的癥狀和病理特點(diǎn)，并將肺間質(zhì)纖維化歸屬于中醫(yī)學(xué)的“肺痿”范疇?，F(xiàn)代病理學(xué)研究表明，肺間質(zhì)纖維化的病人會(huì)出現(xiàn)廣泛的肺纖維化，肺泡壁增厚，肺彈性減低，其主要發(fā)病的部位在肺間質(zhì)，而肺間質(zhì)主要是由支氣管動(dòng)脈、肺間質(zhì)及肺泡毛細(xì)血管、各級(jí)支氣管及淋巴管系統(tǒng)構(gòu)成，在肺間質(zhì)纖維化形成過程中，會(huì)破壞新增生的毛細(xì)血管，致數(shù)量減少，血管內(nèi)膜增生，管壁增厚[7-8]。肺血管病變與間質(zhì)性肺病的形成及進(jìn)展有相關(guān)性，CT上最小血管體積的相對(duì)縮小與間質(zhì)性肺病進(jìn)展密切相關(guān)[9-10]。一篇綜述報(bào)道肺中持續(xù)的滲透性和血管滲漏有可能建立和擴(kuò)大促纖維化環(huán)境[11]。還有研究表示，血液凝血機(jī)制異?？赡苁欠卫w維化發(fā)病的重要因素，因?yàn)榉卫w維化的形成過程中凝血酶活性增高，并發(fā)現(xiàn)在抗纖維化治療中可降低患者凝血因子FXII水平[12-13]。一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，肺纖維化組發(fā)生血栓形成前狀態(tài)的可能性是對(duì)照組的4倍多[14]。以上研究表示從病理學(xué)上，血管病變可能是肺間質(zhì)纖維化的初始觸發(fā)因素，凝血機(jī)制和纖溶系統(tǒng)異?？赡苁羌铀倩虼龠M(jìn)肺間質(zhì)纖維化擴(kuò)大的因素之一。從臨床結(jié)果上常表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，血栓前狀態(tài)。

從病理學(xué)角度分析，肺間質(zhì)纖維化會(huì)有血管病變及凝血機(jī)制和纖溶系統(tǒng)異常。從中醫(yī)角度分析，肺痿是一種虛損性疾病，“久必致瘀”，瘀便是肺痿的致病因素和病理產(chǎn)物。此方面兩者是相似的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱這種血液狀態(tài)為高凝狀態(tài)或者血栓前狀態(tài)，中醫(yī)上將其稱為瘀血。

3.2 肺痿肺脾腎三臟虛損與呼吸困難的關(guān)系

從仲景首提“肺痿”病名起，醫(yī)家至今仍沿用“痿”字命名該肺病?！梆簟蓖ā拔薄梆簟?，《說文解字》言“痿弱無(wú)力以運(yùn)動(dòng)”；《新編漢語(yǔ)詞典》為“干枯，衰落”。正如尤在涇言“痿者萎也，如草木之枯萎而不榮，為津灼而肺焦也”。故肺葉如草木，無(wú)津液滋養(yǎng)可致枯萎，致肺葉“痿廢不可用”，古代醫(yī)家形象地描述出肺痿肺葉干枯皺縮的病理狀態(tài)。

現(xiàn)代病理學(xué)認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化初期為間質(zhì)性肺泡炎，此階段間質(zhì)纖維化還未形成，第二階段成纖維細(xì)胞和膠原組織增生，肺泡間隔纖維增生[15]。肺間質(zhì)內(nèi)的毛細(xì)血管破壞，肺泡組織結(jié)構(gòu)不完整，肺活量和肺總量降低，最終致通氣功能和彌散功能障礙。西醫(yī)肺功能檢測(cè)中也提示，其肺總量、功能殘氣量、殘氣量均減少，肺活量的減少最明顯，F(xiàn)EV1/FVC比值增加。在ILD程度較輕時(shí)，肺的一氧化碳彌散量雖減少，但彌散系數(shù)可正常，隨著病情的進(jìn)展呈進(jìn)行性下降[16]。胸部CT早期表現(xiàn)為肺磨玻璃樣改變，隨著病情的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)胸膜下細(xì)線狀，細(xì)網(wǎng)狀密度增高影及與胸膜垂直的細(xì)線狀影，到末期可形成蜂窩肺。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，肺間質(zhì)纖維化因肺泡間隔纖維增生，肺活量和肺總量降低，通氣功能和彌散功能障礙。從中醫(yī)角度分析，古代醫(yī)家描述肺痿肺葉為干枯皺縮狀態(tài)，且肺病久必累及脾腎，致宗氣不生，腎不納氣，表現(xiàn)為呼吸無(wú)力，氣喘。

綜上所述，從病理學(xué)角度分析，肺痿瘀血和喘證，與肺間質(zhì)纖維化的血液高凝狀態(tài)及呼吸困難極為相似。

4 張洪春教授治療肺痿瘀血經(jīng)驗(yàn)

古人有言“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘”。脾土與肺金為母子關(guān)系，久病肺虛，子病及母，脾虛運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，又因多用寒涼滋陰清熱之品，多傷脾敗胃，故張教授臨床多用黃芪、白術(shù)、茯苓、陳皮等。黃芪脾肺氣雙補(bǔ)，白術(shù)和茯苓可益氣健脾化痰，陳皮可健脾燥濕，行氣化痰，四味藥同用，增強(qiáng)補(bǔ)益肺脾氣的功效，兼化痰。喻嘉言曾提出七大治療要點(diǎn)“緩而圖之，生胃津，潤(rùn)肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬?，補(bǔ)真氣，散火熱”，其中“補(bǔ)真氣”便道出補(bǔ)益肺腎的重要性。張教授臨床多用太子參-五味子-山茱萸角藥以補(bǔ)益肺腎。太子參補(bǔ)肺氣潤(rùn)肺燥，五味子和山茱萸兩味藥皆能下滋腎陰，三藥合用，大大地提高補(bǔ)益肺腎功效。

本研究重點(diǎn)介紹肺痿瘀血，臨床上張教授也強(qiáng)調(diào)補(bǔ)中寓調(diào)，調(diào)中寓補(bǔ)，除補(bǔ)益肺脾腎外，張教授治療該病喜用三七-丹參-地龍角藥活血化瘀。中醫(yī)上這三味中藥都入血分，均可活血化瘀或通絡(luò)功效。丹參在一項(xiàng)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中治療肺纖維化的137首方劑中192味中藥進(jìn)行“頻次分析”時(shí)得出，丹參的使用頻次位居第二位。丹參可活血祛瘀、養(yǎng)血安神、涼血消腫，三七散瘀又止血，使活血但不出血，地龍平喘同時(shí)又可化瘀通肺絡(luò)，三藥合用加強(qiáng)化瘀通絡(luò)功效。當(dāng)然張教授治療瘀血也不拘泥于化瘀藥物，若化瘀時(shí)機(jī)不成熟，可先行氣或者調(diào)暢氣機(jī)，比如郁金、木香、川芎、枳殼、枳實(shí)等。也可治療初期補(bǔ)益正氣以防氣虛不行血。臨床上需抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)，用藥需把握“度”。

對(duì)于肺纖維化形成的過程，實(shí)驗(yàn)研究證明，在肺纖維化過程中發(fā)揮致纖維化作用的關(guān)鍵性因子是促纖維化細(xì)胞因子TGF-β1，該細(xì)胞因子被公認(rèn)為纖維化形成和發(fā)展的啟動(dòng)樞紐[16]。目前，現(xiàn)代藥理也證明這三個(gè)藥物的有效成分可以發(fā)揮抗肺纖維化的維持作用，可能與該藥物有效成分作用于細(xì)胞因子TGF-β1有關(guān)系。丹參的有效成分有脂溶性成分和水溶性成分，脂溶性成分主要是丹參酮ⅡA，水溶性成分主要是丹酚酸A和丹酚酸B。魏曉群等[17]、李金蓮等[18]的體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)丹參酮ⅡA 可利用自身具有選擇性抑制TGF-β1自分泌的功能，抑制成纖維細(xì)胞的增殖和減少ECM的沉淀，延緩纖維化作用。三七的有效提取物是三七總苷，研究證實(shí)三七總苷可抑制或降低TGF-β1的表達(dá)，抑制小鼠肺組織膠原蛋白的產(chǎn)生和沉積，發(fā)揮抗纖維化維持作用[19-21]。地龍的有效提取物可以抑制或者調(diào)控α-SMA蛋白的表達(dá)來延緩肺纖維過程，該作用主要是通過地龍?zhí)崛∥锱c靶蛋白TGF-β1結(jié)合誘導(dǎo)的[22-23]。

除三味中藥對(duì)細(xì)胞因子TGF-β1作用外，也有研究發(fā)現(xiàn)其他機(jī)制對(duì)抗肺纖維化產(chǎn)生積極的作用。比如研究發(fā)現(xiàn)三七總苷可升高局部Bax的表達(dá)和下降Bcl-2的表達(dá)，或可上調(diào)CatK的表達(dá)，或可降低血漿中MIP-1α、MCP-1水平，或抑制nf-KB信號(hào)通路，從而減緩肺組織纖維化[24-27]。

本研究重點(diǎn)從肺痿瘀血的原始病因、肺痿的“沉疴”以及瘀血與肺功能的關(guān)系三個(gè)角度，闡述肺痿與瘀血關(guān)系。從伴隨癥狀、宗氣不足及痰瘀互結(jié)病機(jī)角度探討肺痿瘀血致喘證的關(guān)系。又從肺痿瘀血和肺脾腎虧虛角度探討其對(duì)西醫(yī)病理和呼吸困難的相似性。并對(duì)張教授常用的三味活血化瘀中藥的現(xiàn)代藥理作用進(jìn)行詳細(xì)討論。以期全面探討肺痿與瘀血之間聯(lián)系，使得醫(yī)者在臨床上治療肺痿更加重視瘀血。

5 臨床驗(yàn)案

患者女性，76歲，因“胸悶短氣1年余，加重半月”于2022年6月19日入院?；颊咦?021年4月中旬無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短、爬樓梯困難、吸氣困難，偶有胸痛，自訴易感冒，感冒后多有咳嗽、咳痰，痰量較多，無(wú)惡寒發(fā)熱，納差，夜寐欠佳，二便平，唇色發(fā)紺，舌紅紫暗，苔薄白，脈細(xì)弦。查體：神志清楚，體胖，口唇青紫，舌下絡(luò)脈迂曲，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及爆裂音。診斷：中醫(yī)：肺痿，癥型：痰濁阻肺證，氣虛血瘀。西醫(yī)：肺間質(zhì)纖維化。治則：補(bǔ)益肺腎、化痰活血通絡(luò)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：12×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)：80%。凝血纖溶六項(xiàng)：PT：11 s、APTT：23 s、TT：13 s、Fbg：6 g/L、D-二聚體：10.2 mg/L、纖維蛋白原降解產(chǎn)物:7 μg/mL。血?dú)夥治觯簆H：7.35，PaCO2：36.8 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），PaO2：60 mm Hg。于2023年1月19日胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)病變。潑尼松30～40 mg/d口服2個(gè)月，治療效果不佳。

選方：酒萸肉15 g，醋五味子15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，太子參30 g，黃芪30 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，丹參18 g，地龍15 g，全蝎8 g，蟬蛻8 g，紫菀15 g，款冬花15 g，黃芩15 g，浙貝母10 g，麻黃8 g，神曲15 g，甘草6 g。7劑，1劑/ d，加水500 mL，煎至200 mL，再加水500 mL，煎至200 mL，2次兌勻，分早晚服，服藥14劑后神疲乏力、氣喘氣短癥狀有所減輕，自訴近日不易感冒。繼續(xù)服藥21劑，爬樓略有氣喘。隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按：肺痿是一種慢性肺系疾病，本案病程長(zhǎng)，起病急，見胸悶氣短、喘息，并唇紺、舌紫黯、脈弦澀等瘀血明顯。本病多虛實(shí)夾雜，肺脾腎虧虛兼痰瘀互結(jié)，張教授臨床治療肺痿十分重視補(bǔ)中寓調(diào)，調(diào)中寓補(bǔ)。用藥多用酒萸肉和醋五味子滋補(bǔ)腎臟，太子參、黃芪和茯苓補(bǔ)益肺脾，并用丹參、當(dāng)歸、地龍活血化瘀，合全蝎活血通絡(luò)，加之麻黃、蟬蛻、黃芩、款冬花、浙貝母化痰止咳，宣暢氣機(jī)，臨床療效甚佳。