陳 艷 楊小娟 石 莉 崔騰斌

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第二師庫爾勒醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，新疆 巴音郭楞蒙古自治州，841000）

腦梗死作為臨床最常見腦血管疾病，其多因頸內(nèi)或顱內(nèi)動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦組織缺血性壞死引起，容易引發(fā)意識障礙、昏迷等癥狀，嚴重時會導(dǎo)致患者病死[1]。調(diào)查顯示，腦梗死約占全部急性腦血管病的70%，且近年來發(fā)病率逐年增長[2]。研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者發(fā)病初期，其下丘腦自主神經(jīng)功能異常，會引起蛋白質(zhì)、糖等物質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致機體營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良會影響機體功能、加重病情，且會引起多種并發(fā)癥出現(xiàn)，影響患者生存質(zhì)量，增加預(yù)后不良風(fēng)險[3]。營養(yǎng)支持作為臨床治療老年腦梗死患者主要方案之一，其結(jié)合患者實際病情予以相應(yīng)治療，利于改善患者營養(yǎng)狀況[4]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表（NRS-2002）作為臨床評定患者營養(yǎng)狀況常用工具，其通過評估年齡、疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況方面，利于明確營養(yǎng)不良風(fēng)險，從而進行針對性治療[5]。鑒于此，本研究旨在探討基于NRS-2002評估篩查下改良營養(yǎng)支持方案對老年腦梗死患者預(yù)后的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第二師庫爾勒醫(yī)院收治的86例老年腦梗死患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)表法分為常規(guī)治療組、營養(yǎng)支持治療組，各43例。常規(guī)治療組患者男24例，女19例；年齡65～82歲，平均年齡（72.15±1.64）歲；急性生理和慢性健康評估系統(tǒng)Ⅱ評分（APACHE Ⅱ）9～27分，平均APACHE Ⅱ評分（17.45±2.61）分。營養(yǎng)支持治療組患者男26例，女17例；年齡65～84歲，平均年齡（73.06±1.67）歲；APACHE Ⅱ評分8～28分，平均APACHE Ⅱ評分（16.97±2.58）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。本研究經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第二師庫爾勒醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者或家屬已簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合腦梗死相關(guān)診斷標準[6]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②年齡≥65歲；③發(fā)病至入院時間≤3 d，且在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第二師庫爾勒醫(yī)院住院；④格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS）＜12分。

排除標準：①合并嚴重內(nèi)分泌代謝性疾??；②合并腫瘤；③合并其他嚴重原發(fā)性軀體疾病；④合并其他腦血管疾??；⑤合并嚴重心血管疾??；⑥合并全身感染性疾??；⑦伴有營養(yǎng)支持治療禁忌。

1.3 方法

常規(guī)治療組根據(jù)患者疾病情況予以常規(guī)藥物治療，并觀察治療期間胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況，若有異常需及時進行對癥處理，并適時調(diào)整治療方案，同時結(jié)合患者機體情況予以相應(yīng)營養(yǎng)支持，如靜脈推注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（生產(chǎn)企業(yè)：華瑞制藥有限公司，國藥準字H20103135），后期根據(jù)患者康復(fù)情況給予混合奶、勻漿膳等食物。營養(yǎng)支持治療組基于常規(guī)治療，接受基于NRS-2002[7]評估篩查下改良營養(yǎng)支持方案治療，治療前采用NRS-2002評估營養(yǎng)風(fēng)險，量表包括年齡、疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀況3個方面，3個方面得分總和≥3分提示營養(yǎng)不良，應(yīng)實施營養(yǎng)支持治療；留置胃管，先以每日84～126 kJ/kg熱量供應(yīng)，前3天經(jīng)鼻飼管予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）[生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20010285]，起初500～100 mL/次，間隔2～3 h喂養(yǎng)1次，若患者無腹脹、反流等癥狀，增加至150～180 mL/次，第1天喂養(yǎng)劑量為500 mL，后續(xù)每次增加500 mL，直至可喂養(yǎng)全量。第4天，更換腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF） [生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20093283]，用量同SP，后續(xù)根據(jù)患者康復(fù)情況，轉(zhuǎn)為腸道營養(yǎng)干預(yù)。兩組患者均治療至出院。

1.4 觀察指標

（1）營養(yǎng)狀況指標：測量并記錄兩組患者治療前、出院當天身體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍、上臂皮褶厚度及NRS-2002評分。（2）軀體功能指標：在兩組患者治療前、出院當天，行洼田飲水試驗評定吞咽功能，指導(dǎo)患者端坐，予以30 mL溫開水飲用，觀察其吞咽、嗆咳情況，可順利1次全部咽下計1分；≥2次咽下，無嗆咳情況計2分；1次咽下，有嗆咳情況計3分；≥2次咽下，有嗆咳情況計4分；無法咽下，且嗆咳較頻繁計5分，得分越高提示吞咽功能越差。（3）生活質(zhì)量：在兩組患者治療前、出院當天，用日常生活能力評定量表（Barthel指數(shù)）[8]、健康指數(shù)量表（EQ-5D指數(shù)）[9]評估兩組患者生活質(zhì)量，Barthel指數(shù)有修飾、穿衣、行走等10個項目，分值范圍0～100分；EQ-5D指數(shù)有行動能力、日常活動能力、疼痛或不適等5個方面，分值范圍0～100分；兩個量表得分越高提示生活能力越好。（4）總住院時間：記錄兩組患者總住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)數(shù)據(jù)對比用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀況指標比較

全部患者均完成治療，無失訪情況。兩組患者出院當天身體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍及上臂皮褶厚度均較治療前高，NRS-2002評分較治療前低，且營養(yǎng)支持治療組各指標變化較常規(guī)治療組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)狀況指標比較（）

表1 兩組患者營養(yǎng)狀況指標比較（）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

時間組別例數(shù)身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）上臂圍（cm）上臂皮褶厚度（mm）NRS-2002評分（分）治療前營養(yǎng)支持治療組4317.42±1.0221.03±2.33 7.12±2.623.01±0.54常規(guī)治療組4317.44±0.9821.24±2.52 7.28±2.713.06±0.50 t 0.0930.4010.2780.446 P 0.9260.6890.7810.657營養(yǎng)支持治療組43 20.05±1.64* 26.35±3.85*12.54±3.62* 1.71±0.43*常規(guī)治療組43 18.62±1.24* 23.55±2.85*10.25±2.98* 2.13±0.47*t 4.5613.8333.203 4.323 P＜0.0010.0020.010＜0.001出院當天

2.2 兩組患者軀體功能比較

兩組患者出院當天吞咽功能評分均較治療前低，且營養(yǎng)支持治療組評分較常規(guī)治療組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者軀體功能比較 （，分）

表2 兩組患者軀體功能比較 （，分）

組別例數(shù)治療前出院當天tP營養(yǎng)支持治療組 433.02±0.521.46±0.4285.445＜0.001常規(guī)治療組433.11±0.611.95±0.3726.473＜0.001 t 0.736 5.741 P 0.464＜0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者出院當天Barthel指數(shù)、EQ-5D指數(shù)均較治療前高，且營養(yǎng)支持治療組評分較常規(guī)治療組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較 （）

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較 （）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

時間組別例數(shù)Barthel指數(shù)EQ-5D指數(shù)治療前營養(yǎng)支持治療組4351.24±4.5246.58±6.32常規(guī)治療組4351.33±4.5045.79±6.30 t 0.0930.581 P 0.9270.563營養(yǎng)支持治療組 68.52±5.66* 66.34±7.85*常規(guī)治療組43 65.32±5.71* 60.34±7.42*t 432.6103.642 P 0.0110.001出院當天

2.4 兩組患者總住院時間比較

營養(yǎng)支持治療組總住院時間為（20.14±4.62）d，常規(guī)治療組總住院時間為（24.77±4.85）d，營養(yǎng)支持治療組總住院時間短于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腦梗死作為臨床常見危急重癥，好發(fā)于老年群體，容易引起神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致吞咽異常，且會造成機體代謝異常，影響蛋白質(zhì)、脂肪等物質(zhì)吸收。同時，老年腦梗死患者由于自身臟器功能減退、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性降低，加之合并多種慢性疾病，從而可能會降低機體抵抗力，增加營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險。調(diào)查顯示，61.15%的老年腦梗死患者伴有營養(yǎng)風(fēng)險，而機體營養(yǎng)狀況不佳，不僅會增加感染風(fēng)險，還可能會導(dǎo)致梗死復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后[10]。因此，尋求老年腦梗死患者有效營養(yǎng)支持方案，對改善其機體營養(yǎng)狀況有積極意義。

營養(yǎng)支持作為臨床改善機體情況重要方案，其結(jié)合患者機體營養(yǎng)指標制訂針對性治療方案，利于改善患者營養(yǎng)狀況，提高臟器功能。但老年腦梗死患者常規(guī)治療重點在于控制病情，對營養(yǎng)狀況未予以高度重視，加之部分患者無特異性營養(yǎng)不良表現(xiàn)，因而可能會被忽視[11]。既往常規(guī)營養(yǎng)支持多采取腸外營養(yǎng)支持，雖可在一定程度上改善機體營養(yǎng)狀況，但腸道缺乏營養(yǎng)素可能會導(dǎo)致自身菌群失調(diào)，造成腸黏膜萎縮，從而可能會加重病情，不利于機體功能康復(fù)。NRS-2002根據(jù)患者個體化情況，可有效、動態(tài)評估營養(yǎng)風(fēng)險，指導(dǎo)臨床營養(yǎng)支持治療[12]。目前，已有研究將NRS-2002用于營養(yǎng)支持指導(dǎo)，結(jié)果顯示，基于NRS-2002的個體化營養(yǎng)支持利于改善營養(yǎng)狀況，且可減少不良預(yù)后的發(fā)生[13]。本研究將NRS-2002用于營養(yǎng)支持方案治療指導(dǎo)，結(jié)果顯示營養(yǎng)支持治療組患者出院當天身體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍及上臂皮褶厚度均較常規(guī)治療組高，NRS-2002評分較常規(guī)治療組低，說明老年腦梗死患者采用基于NRS-2002評估篩查下改良營養(yǎng)支持方案治療利于改善機體營養(yǎng)狀況，與上述研究結(jié)果相近。分析原因在于，利用NRS-2002評分識別患者營養(yǎng)不良風(fēng)險，并針對性實施營養(yǎng)支持，利于提高營養(yǎng)支持干預(yù)效果，且根據(jù)相關(guān)標準及患者實際病情計算每日能量需求，先予以短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，間隔一段時間后，序貫增加富含膳食纖維、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑治療，利于腸道吸收、消化功能恢復(fù)，且可保護腸黏膜，增強腸黏膜屏障功能，從而避免腸源性感染發(fā)生，從而更好地改善機體營養(yǎng)狀況[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)支持治療組患者出院當天吞咽功能評分較常規(guī)治療組低，Barthel指數(shù)、EQ-5D指數(shù)較常規(guī)治療組高，說明基于NRS-2002評估篩查下改良營養(yǎng)支持方案治療老年腦梗死患者可改善軀體功能、提高生活質(zhì)量。分析原因在于，基于NRS-2002評估篩查下實施針對性改良營養(yǎng)支持方案后，患者機體狀況得到改善，從而可緩慢自主進食，在一定程度上改善吞咽功能，且可滿足腦、全身組織代謝能量需求，增強機體抗損傷能力，從而利于促使受損神經(jīng)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。此外，本研究結(jié)果顯示營養(yǎng)支持治療組總住院時間較常規(guī)治療組短，說明基于NRS-2002評估篩查下改良營養(yǎng)支持方案對改善老年腦梗死患者預(yù)后有積極意義。分析原因在于，隨著患者機體營養(yǎng)狀況的改善，患者各臟器功能得到提高，利于病情控制，且患者腸黏膜屏障功能得到提高，機體免疫力得到改善，從而可增強病原菌抵抗能力，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，降低預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，老年腦梗死病患者采用基于NRS-2002評估篩查下改良營養(yǎng)支持方案治療具有較高臨床價值，利于改善患者營養(yǎng)狀況，提升生活質(zhì)量。